Mélyvénás trombózis és tüdőembólia. Kockázati tényezők, trombofíliák, trombózismegelőzés

Átírás

1 Mélyvénás trombózis és tüdőembólia. Kockázati tényezők, trombofíliák, trombózismegelőzés

2 Véralvadás 30 s 3-7 perc 5-10 perc óra Érszűkület Vérlemezkeaktiváció Véralvadék kialakulása Alvadékbontás Az erek épségének megóvása

3 Vérlemezke-aktiváció Trombin Adrenalin ADP Kollagén TX PAF Nyíróerő

4 TF/VIIa Véralvadási folyamat X Xa + Va II XI IXa + VIIIa IIa (trombin) Fibrin

5 Véralvadási háromszög véralvadási faktorok érfal hemodinamikai tényezők

6 Mélyvénás trombózis Klinikai tünetek: ödéma körfogat-növekedés fájdalom a végtag hőmérséklet nem mindig változik

7 Vénás tromboembólia VTE: mélyvénás trombózis (MVT) + tüdőembolia (PE) Éves előfordulási gyakorisága: 1/ év felett: 1/100 Férfi/nő arány: 1.2/1

8 Tromboembólia: kockázati tényezők kor testsúly oralis fogamzásgátlók (anamnesis, szűrés!) szív- és érrendszeri betegségek medencesebészet ortopéd sebészet (combnyak) műtét körüli mozgáshiány, mozgásszegény életmód (immobilitás) hosszú műtét terhesség öröklött és szerzett trombofíliák (fokozott alvadékonysággal járnak)

9 Thrombofíliák: fokozott alvadékonysággal járó állapotok Gyanú: tromboembolia<40 év kiváltó ok nélkül szokatlan helyen ismétlődő pozitív családi anamnesis Az ismeretlen eredetű mélyvénás trombózisok 50%-ában trombofília kimutatható

10 Thrombofíliák: fokozott alvadékonysággal járó állapotok Öröklött Antitrombin defektus protein-s defektus protein-c defektus aktivált protein-c rezisztencia (Leiden-m.) FII-G20210A mutáció hiperhomociszteinémia diszfibrinogenémia ragadós vérlemezke - szindróma Szerzett antifoszfolipid-szindróma daganatos betegségek nefrózis-szindróma gyógyszerek vérképzőszervi betegségek, PNH terhesség (10x) immobilizáció: mozgáshiány műtét elhízás súlyos szívelégtelenség

11 Az örökletes trombofíliák megelőzése és a relatív trombózisrizikó Típus Gyakoriság (%) Trombóziskockázat FV Leiden heterozigóta FV Leiden homozigóta 7 6x 0,1 80x FII-G20210A heterozigóta 2 3x FII-G20210A homozigóta 0,04 40x hiperhomociszteinémia 5 7x antitrombin defektus 0,02 20x protein-c defektus 0,2 7x protein-s defektus 0,02 11x magas FVIII-szint 11 3x

12 Artériás és vénás tromboembóliák Artériás tromboembólia (agyi trombózis, szívinfarktus, perifériás érbetegség, stb.) artériás trombózis embólia: pitvarfibrilláció, érelmeszesedéses plakk Pulmonális (tüdő-) embólia: forrás: többségében a nagyvérkör vénás rendszere

13 A tüdőembólia tünetei légszomj, szapora légvétel eszméletvesztés livid bőrelszíneződés szegező mellkasi fájdalom köhögés vérköpés szívdobogásérzés halálfélelem, nyugtalanság láz tágult nyaki vénák Szívzörej (pulmonális II. ékelt) hörgőszűkület Forrás: alsó végtag, kismedencei vénák, jobb pitvar, jobb kamra trombus

14 A trombózis gyakorisága (100 ezer lakosra, évente) (USA 1999) Mélyvénás thrombosis 159 tüdőembolia 139 Végzetes tüdőembolia 94 szívinfarktus 600 Végzetes szívinfarktus 300 Agyi trombózis 600 Végzetes agyi trombózis 396 Összes végzetes trombózis 790 Összes daganatos halálozás 222

15 Tüdőembólia 100% Az első órát túléli 89% 1 órán belül meghal 11% Nincs diagnózis 63% PE diagnózisa és kezelése 26% Túlél Meghal Túlél Meghal 44% 19% 24% 2%

16 A vénás tromboembólia diagnózisa orvosi fizikális vizsgálat labor: D-dimer, LDH, GOT ultrahang (color-doppler) vérgázvizsgálat EKG szívultrahang mellkasröntgen spirál-ct MR-angiográfia tüdőszcintigráfia tüdőangiográfia Mélyvénás trombózis Tüdőembólia

17 Véralvadás 30 s 3-7 perc 5-10 perc óra Fibrinolitikumok Érszűkület Véralvadás Alvadékbontás Vérlemezkeaktiváció Vérlemezkegátlók Véralvadásgátlók Az erek épségének megóvása

18 Trombózisellenes szerek Vérlemezkegátlók Aspirin Tienopiridinek (ticlopidin, clopidogrel) GP IIb/IIIa receptor blokkolók Elsősorban az artériás oldalon hatásosak Antikoagulánsok Kumarin származékok (acenokumarol Syncumar (warfarin Marfarin) Heparin (UFH, LMWH) Hirudin Elsősorban a vénás oldalon hatásosak

19 A heparin és származékainak hatásmechanizmusa Antitrombin Anti-Xa APTI UFH LMWH - + -

20 A vénás tromboembólia kezelése a heveny szakban intézeti elhelyezést igényel immobilizálni kell a beteget (ágynyugalom) kompressziós harisnya, rugalmas pólya, a végtag felpolcolás súlyos esetekben, ellenjavallat hiányában trombolízis heparin: UFH vagy LMWH Clexane (enoxaparin), Fraxiparine (nadroparin), Fragmin (dalteparin) a kezelés folytatható kumarinnal az UFH rendszeres laboratóriumi monitorozást igényel, az LMWH-nál ez szükségtelen (rendszeres vérképellenőrzés viszont szükséges)

21 vénás tromboembólia véralvadásgátló kezelés trombolízis heparin (UFH, LMWH) nátriumheparin kalciumheparin tartós heparin (LMWH) heparin (UFH, LMWH) kumarin

22 1. nap heparin 5-7 nap 6. nap Véralvadásgátlás időtartama: Függ a thrombofília súlyosságától A korábbi trombósis helyétől PTS jelenlététől Trombofíliától Egyéb faktoroktól (a beteg együttműködő képessége, más alapbetegség, családi trombózis, anamnézis, kor, foglalkozás) Életen át: ATIII. deficiencia, ha homozigóta bármire ha heterozigóta >1 veleszületett thrombofíliára kumarin (Syncumar, Marfarin) INR: nap 6. nap 8.nap min. 3-6 hó

23 Oralis véralvadásgátlás ellenjavallt: együttműködés hiánya súlyos máj-, ill. veseelégtelenség terhesség 1. és 3. harmada aktív tápcsatornai vérzés beállítatlan magasvérnyomás örökletes vérzékenység

24 A heparinkezelés szempontjai Kiinduláskor vérkép, APTI, INR, vese-, és májfunkció ellenőrzése LMWH/UFH adás után röviddel warfarin/acenocoumarol vagy tartós LMWH Alacsonyabb warfarin/acenocoumarol kezdő dózis: >70 év, alkoholizmus, <50 kg, pangásos szívelégtelenség esetén LMWH/UFH legalább 5 napig és amíg az INR két egymást követő napon 2-3 között nincs Rendszeres laboratóriumi ellenőrzés naponta, majd beállítás után első hat hétben kéthetente, majd havonta

25 A vénás tromboembólia kezelése Speciális csoportok: terhesek daganatos alapbetegség fokozott vérzésveszély (pl. gyomor- és nyombélfekély) tartós LMWHkezelés ajánlott phlegmasia coerulea dolens hemodinamikai instabilitással járó PE trombolízis

26 A vénás tromboembólia kezelése Speciális csoportok: terhesek daganatos alapbetegség fokozott vérzésveszély (pl. gyomor- és nyombélfekély) phlegmasia coerulea dolens hemodinamikai instabilitással járó PE Másodlagos megelőzés: véralvadásgátló kezelés ha véralvadásgátló kezelés nem adható: vénafilter a vena cava inferiorba véna részleges lezárása tartós LMWHkezelés ajánlott trombolízis főág: helyi trombolízis katéterrel nagy ág: szisztémás trombolízis trombolízis után heparin és kumarinkezelés urokináz, sztreptokináz, altepláz

27 A vénás tromboembólia kezelési lehetőségei Gyógyszeres: Véralvadásgátló: 10 % teljes oldódás 50 % tünetszegény tüdőembólia % poszttrombotikus szindróma (PTS) 9,5 % súlyos PTS Szisztémás trombolízis: (magasra terjedő, gangrénával fenyegető esetekben) 50 % teljes oldódás 7 napon belül 5 % súlyos PTS Sebészi: Szelektív trombolízis Trombektómia V. cava filter: (véralvadásgátlás ellenjavallt vagy nem hatékony)

28 A véralvadásgátló kezelés HEPARIN vérzés ( protaminszulfát) szövődményei vérlemezkeszám-csökkenés (HIT-HITT: heparin indukálta thrombocitopénia ill. trombózis) csontritkulás májműködés-romlás (transzamináz-emelkedés) hajhullás káliumszint-emelkedés KUMARIN vérzés ( K-vitamin, FFP) kumarinnekrózis magzatkárosító hatás (embriopátia) Vérzés kockázati tényezői: INR > 5 korábbi vérzés (tápcsatornai) súlyos kísérő betegségek

29 A véralvadásgátló kezelés szövődményei KUMARIN Syncumar-potenciálás: antiaritmiás szerek, Aspirin, fájdalomcsillapítók, antibiotikumok, vízhajtók vérzés ( K-vitamin, FFP) kumarinnekrózis magzatkárosító hatás (embriopátia) Syncumar antagonisták: barbiturátok, altatók, nyugtatók, antiallergiás szerek, savcsökkentők, oralis fogamzásgátlók, multivitaminok, K-vitaminban gazdag élelmiszerek (spenót, karfiol, málna, brokkoli, paradicsom, savanyú káposzta)

30 Új anticoagulánsok Egy alvadási faktorral szemben hatnak Trombininhibitorok: i.v. alkalmazhatók lepirudin: felezési idő 1 óra, vesén kersztül választódik ki, apti:1,5-2,0 a cél, indikáció: HIT argatroban: felezési idő 45 perc, májon át választódik ki, apti:1,5-3,0 a cél Xa-inhibitor fondaparinox: jó eredmények ortopédiai műtétek, MVT, akut koronária szindróma kezelésében

31 Műtét utáni tromboembólia műtét után a betegek 40%-ában kimutatható (fibrinogén scan) a sebészi betegek 1%-a tüdőembóliában hal meg az esetek 50%-ában nem ad klinikai jelet (venográfiával igazolható) a tüdőembóliában meghaltak nagy része korábban nem mutatott klinikai tünetet

32 Ajánlott és forrásirodalom Belgyógyászat Tömör összefoglalás. Szerk.: ifj. dr. Petrányi Gyula. Medicina, A belgyógyászat alapjai. Szerk.: Tulassay Zsolt. Medicina, (Dr. Borbély Z.) (Dr. Oláh Zs.) (Dr. Katona É.) medicine2.aok.pte.hu (Dr. Pécsvárady Zs.)