Stroke megel zése, kezelés

Átírás

1 Stroke megel zése, kezelés Csiba László Debrecen, Neurológiai Klinika 1

2

3 Az el adás vázlata Stroke fontossága Rizikóbecslés Els dleges vascularis megel zés Az akut stroke A másodlagos prevenció? A jöv perspektivái

4 Tények Hazánkban 2001-ben embert kezeltek kórházban stroke miatt 25%, minden negyedik 60 év alatti volt 8% ötven év alatti

5

6 Primér vasc. prev.! Rizikógazdag?! Speciális központ Klin. Másodl. megel z. esemény másodlagos MI prevenció kor elhizás életkor HT diabetes Lipid PF CEA másodlagos PAD másodlagos stroke

7 Az alábbi fizikai tevékenységek egyformán jótékony hatásúak perc autómosás, vaxolás perc padló és ablakmosás 30 perc alatt 2.5 km gyermekkocsi-tolás

8 60% DE!! beavatkozás kockázata multidiszc. rizikóbecslés

9 Ha a dohányzók fele abbahagyná!! el csökkenne a stroke gyakoriság Asplund 2004

10 Ha a lusták fele mozogna!! el csökkenne a stroke gyakoriság Asplund 2004

11 Ha a HT betegek fele megfelel kezelést kapna!! el csökkenne a stroke gyakoriság a korábbi r l Asplund 2004

12 Ha a PF betegek fele AC kezelést kapna!! el csökkenne a stroke gyakoriság a korábbi r l Asplund 2004

13 Primér vascularis prevenció:pf % 6-12% >12% S S S HT DM. No HT DM. 35 EUSI 2003 A/vagy semmi? <1%/years HT DM. 65 No HT DM. S/A? S 3-5% INR 2-3 HT DM. 75 No HT DM % INR 2-3 év életkor

14 Primér vasc. prev.! Rizikógazdag?! Speciális központ Klin. Másodl. megel z. esemény másodlagos MI prevenció kor elhizás életkor HT diabetes Lipid PF család másodlagos PAD másodlagos stroke

15 TIA Átmeneti tünetek általában percekig 24 órán belül megszünnek A TIA SÜRG SSÉG!!!

16 ischemia: A patomechanizmus valószín sithet rizikófaktorok, carotis zörej, reggel, tudatzavar ritka, RR mérs. légzés rendben vérzés HT el zmény napközben súlyos tünetek, plethorás Gyakran aluszékony tudatzavar embolia hirtelen féltekeváltó sziv

17 80% hemiparesis - fvt túlsúlyú? - avt. túlsúlyú? -Hemihypaesth -látótérzavar -jobbra/balra dev. nyelv -elsimult nasolabialis r. -kadaver állás -aphasia

18 20% - szédülés - járásbizonyt. - dysarthria - kett slátás - nyelészavar - paresis

19 Betegutak: az els észlel Stroke-ra utaló tünetek illetve figyelmeztet jelek észlelésekor a ment k haladéktalan értesítése. Az alapellátás bevonása az ellátásba felesleges Id veszteséggel jár!

20 Szállítás: értesítés! Alvadékoldó kezelés szükségessége: a legközelebbi, thrombolysisre felkészült osztályra szállítandó

21 Vényomásmérés/monitorozás El ször mindkét karon, a továbbiakban a magasabb érték oldalán

22 Szállítás alatt monitorozás Pulzoximéter EKG Vérnyomás 5-10 percenként Eszmélet/tudat folyamatosan

23 Vérnyomás? Stroke-ban ÁLTALÁBAN NEM csökkenteni!!!! Kivéve: 220 felett Szivelégtelenség, tüd ödéma stb Lizist tervezünk 185/110 alá - és/vagy -receptor-blokkolókkal (pl. urapidil, metoprolol), szoros monitorozás (1-2 percenkénti RR-mérés) mellett

24 Vércukorszint Meg kell mérni! Hipoglikémia (< 2,7 mmol/l) azonnal korrigálandó Máskülönben cukortartalmú oldat tilos! NE OKOZZUNK HIPERGLIKÉMIÁT

25 Alvadékoldó kezelés ellenjavallt: tudatzavar nagyon enyhe kép néhány héten belül m tét volt tumoros beteg A BÉNULÁS ID PONTJA BIZONYTALAN (a t-pa 3 órán belüli kezelésre van regisztrálva, de az új vizsgálatok már 4.5 órás id ablakot jeleznek) SYNCUMAR SZEDÉS ÖNMAGÁBAN NEM KIZÁRÓ!!! Csak ha INR >1.5

26 OPTIMÁLIS LYSIS JELÖLT Biztosan 3 órán belüli a stroke KÖZEPESEN SÚLYOS tünetek NINCS TUDATZAVARA!!!!!! Vigyázat! egyes betegeket 3-6 s t 12 órán belül is lizálunk, intraarterialisan!!!

27 A thrombolyis id függ 60 2!! Number needed to treat Siker valószin sége 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 (2 in 60 ) percek (Lancet 2004; 363: )

28

29 Másodlagos stroke preventio 1. Vérlemezkegátló kezelés asp+dipyridamol> Aspirin vagy clopidogrel is adható 2. HT ACE gátló+diureticum (pl.perindopril+indapamide) Anti- HTkezelés még a magas normálisnak is! 3. Post- stroke beteg kapjon statint Minél alacsonyabb LDL- Cannál kisebb stroke veszély 4. PF: antikoagulálni kell INR Carotis stenosis 70-99% TIA és minor stroke 2 héten belül

30 Másodlagos megel zés carotis endarterectomia enyhe tünetes betegekben, ha az azonos oldali carotis stenosis >70% 2 héten belül ha az operáció szöv dménye alacsony

31 Vérzés 1. Intenzív osztályos kezelés mert gyakran növekszik az ICP és a vérnyomás, intubáció és lélegeztetés (I, B) Ha a systolés vérnyomás 200 Hgmm- nél nagyobb, akkor iv. antihypertensiv terápia, a célérték: 160/90 Hgmm.

32 Vérzés 2. Az ICP növekedéskor emeljük meg a fejet, az ágyvéget, analgesia és sedatio. Kés bb manitol, hypertoniás nátrium- klorid, shunt, kamra drain, hyperventillatio, ICP monitorizálás, hogy a cerebrális perfúziós nyomás 70 Hgmm fölött legyen (IIa, B).

33 Vérzéses szöv dmény Protamine- szulfátot adjunk a heparin okozta ICH- (I, B). ban A warfarin okozta vérzésben iv. K vitamin és alvadási faktorok pótlása (I, B).

34 Sebészeti beavatkozás 2. Minimálisan inváziv vérrög eltávolítás (mechanikus eszközök és/vagy endoszkóp) további vizsgálatok szükségesek (IIb, B). Mérlegeljük a szupratentoriális ICH eltávolítását craniotomiával ha a lebenyvérzés 1 cm- rel a felszín alatti (IIb, B). A supratentorialis ICH rutinszer craniotomiás eltávolítása 4 napon belül nem ajánlott (III, A).

35 Egyéb kezelés Elasztikus zokni A hemiplegiás kapjon alacsony molekula súlyú heparint 3-4 nap múlva Akiben akut proximalis vénathrombosis mérlegeljük a véna cava filtert.

36 Egyszer eszközök, melyek az otthoni rehabilitációt, életet megkönnyítik