A STROKE BETEG AZ INTÉZETI KIBOCSÁTÁS UTÁN: A GONDOZÁS ÉS A MÁSODLAGOS PREVENCIÓ A CSALÁDORVOS SZEMPONTJÁBÓL

Átírás

1 A STROKE BETEG AZ INTÉZETI KIBOCSÁTÁS UTÁN: A GONDOZÁS ÉS A MÁSODLAGOS PREVENCIÓ A CSALÁDORVOS SZEMPONTJÁBÓL Dr. Horváth Sándor osztályvezetı fıorvos orvostudomány kandidátusa Magyar Stroke Társaság vezetıségi tagja Pest megyei Flór Ferenc Kórház, Neurológiai osztály március 13.

2 VÁZLAT epidemiológiai adatok ismétlıdı stroke gyakorisága életmód hypertonia TAG (ASA, Asasantin, clopidogrel) antilipémiás kezelés carotis szőkület pitvarfibrilláció, mőbillentyő antidepresszáns kezelés

3 1 Epidemiológiai adatok ismétlıdı stroke gyakorisága

4 Stroke incidencia Kórházi felvétel ~ stroke / év (Magyarország) (i: ~ 550 / lakos m: 185 / lakos) ( USA : i: ~ 220 / lakos m: 75 / lakos) USA, 2001 Heart and Stroke Statistical Update

5 Az ismétlıdı stroke néhány epidemiológiai adata Magyarországon az aktuálisan stroke miatt felvett betegek mintegy 25%-a ismétlıdı stroke (USA: 18%-a). Stroke után az újabb esemény valószínősége nagy: Az elsı 5 éven belül a betegek 25-40%-ánál ismétlıdik a stroke. TIA után az elsı napok veszélyesebbek, mint az elsı hetek, és ezek veszélyesebbek, mint az elsı hónapok (átvizsgálása: sürgısség!). Stroke-on átesett betegek ismétlıdı vascularis eseménye leggyakrabban stroke (de a halálozás gyakoribb oka cardiális).

6 A stroke a rokkantság vezetı oka A stroke-ot túlélık között: Hemiparetikus 48% Járásképtelen 22% Teljesen vagy részlegesen rokkant 24-53% Afáziás 12-18% Depressziós 32% Normális életvitel 10%

7 nem halálos koronária-események a betegek mintegy 70-80%-a képes korábbi tevékenységének folytatására Stroke-t túlélı betegeknek csak mintegy 10%-a válik tünetmentessé 32-42%-uk önálló életvitelében segítséget igényel

8 Mire hasonlít ez a helyzet?

9 Egy stroke-on átesett beteg állapotára veszély (rizikótényezı) stroke-on átesett beteg

10 % Vascularis rizikófaktorok halmozódása strokebetegek körében RIZIKÓFAKTOROK SZÁMA Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S

11 Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia Alkoholfogyasztás Korábbi stroke Diabetes mellitus Dohányzás Korábbi TIA Pitvarfibrilláció Szívizom infarctus 71 % 36 % 22 % 18 % 17 % 13 % 13 % 7 % Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S

12 Secundaer (stroke) prevenció célja: újabb stroke esemény megelızése újabb vascularis esemény megelızése vascularis halálozás megelızése a legjobb terápiával az újabb események mintegy %-a megelızhetı (Yusuf, 2002)

13 Secundaer prevenció Legfontosabb befolyásolható rizikó tényezık kezelése életmód + gyógyszeres hypertonia diabetes lipidek dohányzás gyógyszeres: thrombocyta aggregáció gátlás pitvarfibrilláció esetén tartós antikoagulálás carotis szőkület (70% felett mőtét v. stent)

14 2 Életmód

15

16 2/a Hypertonia a stroke legfontosabb rizikó faktora!

17 Nagy kockázatú betegkategória, ahol a hypertonia döntı Tünetet okozó érbetegség cerebrovascularis betegség (stroke / TIA), vagy koszorúér-betegség (szívinfarktus, angina), vagy perifériás érbetegség

18 Milyen értékek elérése kívánatos? Vérnyomásértékek < 140/ 90 Hgmm diabetes mellitusban, metabolikus szindrómában: < 130 / 80 Hgmm) (carotis szőkület, occlusio?)

19 4x 2x 25/15 Hgmm 25/15 Hgmm Collins, MacMahon, Br Med Bull 1994, 50,

20 Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia Alkoholfogyasztás Korábbi stroke Diabetes mellitus Dohányzás Korábbi TIA Pitvarfibrilláció Szívizom infarctus 71 % 36 % 22 % 18 % 17 % 13 % 13 % 7 % Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S

21 SECUNDAER STROKE PREVENCIÓ

22 SECUNDAER STROKE PREVENCIÓ

23 Secundaer prevenció Hypertonia Javaslat 1. Stroke vagy TIA után a vérnyomás csökkentendı (de nem akutan!!), függetlenül a kiindulási értéktıl. Javasolt vízható és/vagy ACE inhibitor vagy ARB, függıen attól, hogyan tolerálja a vérnyomáscsökkentést a beteg. 2. Más típusú vérnyomáscsökkentık hatékonyságát RCT-k még nem igazolták. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management Update 2003, Cerebrovasc Dis 2003;16:

24 4 Thrombocyta aggregáció gátlók (acetilszalicílsav, Asasantin, Clopidogrel [Ticlid])

25 Acetilszalicílsav (ASA) Secunder prevenció 287 randomizált vizsgálat és , vascularis esemény szempontjából nagyrizikójú beteg adatai: súlyos kimenetelő vascularis események RR - 25% (stroke, MI, vascularis halálozás) nem halálos szívizom infarctusok RR - 33% nem halálos stroke RR - 25% vascularis eredető halálozás RR - 17%

26 Secunder prevenció CLOPIDOGREL, TICLOPIDIN ASA-hoz képest mintegy +10%-kal RR ~ 35% DIPIRIDAMOLE + ASPIRIN ESPS-2 vizsgálat: stroke- vagy TIA-betegek éves stroke-rizikócsökkenése ASA + dipyridamole együtt RR - 37%

27 MST Kezelési útmutató 2004

28 5 antilipémiás kezelés

29 Cardiovascularis események incidenciája se-cholesterin szint szerint 3, egészséges férfi 18,7 év 2,5 2 1,5 1 cardialis esemény CVD mortalitás stroke esemény ischaemiás stroke vérzéses stroke 0,5 0 < 4,5 4,5-5,49 5,5-6,49 > 6,5 ENGSTRÖM G et al, Circulation 2002; 105: mmol/l cholesterin

30 Lipidcsökkentı vizsgálatok primer prevenció (?) nagyrizikójú betegeken diéta (MRFIT, WHO Multifactor, Gothenberg) resin (LRC-CPPT) fibrát (VA Cooperativ, WHO Cooperative, DAIS) 0

31 Lipidcsökkentı vizsgálatok primer prevenció (?) nagyrizikójú betegeken statin metaanalízis: 25%-os stroke kockázatcsökkenés, függetlenül a se-cholesterinszinttıl vagy az LDL-C szinttıl

32 Statinok pleiotrop hatása Statinok csökkentik az ischaemiás stroke incidenciáját plakk-stabilizáló hatásúak (csökken a simaizomsejt proliferáció, a cytokin aktivitás, a metalloproteináz aktivitás, a makrofágok cholesterin felvétele, stb.) antithrombotikus hatásúak (thrombocyta stabilizálás, szöveti faktor termelıdése csökken) A statin-kezelés neuroprotektív megváltoztatja az endothel funkciót (enos aktivitás fokozása az agyi erekben) javítja a vérátáramlást az ischaemiás régióban (eno e-függı vasodilatatio) gyulladáscsökkentı hatású (plakkban a gyulladásos sejtek száma csökken, CRPcsökkentı, T-ly szabályozó, stb) antioxidáns hatású Vaughan CJ, CNS Drugs 2001;15(8):589-96

33 A statin kezelés nagyrizikójú betegeknél, alacsony (3,5-5,0 mmol/l) cholesterin szint mellett függetlenül a kiindulási se-cholesterinszinttıl vagy az LDL-C szinttıl is rizikócsökkentı. (A hatás rizikófüggı, nem cholesterinszint-függı.)

34 Secundaer prevenció Hyperlipidaemia Javaslat 1. Ischaemiás stroke-on vagy TIA-on átesett betegek esetén a statin (simvastatin) terápia javasolt (I. szintő bizonyíték). European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management Update 2003, Cerebrovasc Dis 2003;16:

35 Milyen értékek elérése kívánatos? Lipidanyagcsere-értékek össz-koleszterin < 4,5 mmol/l LDL-koleszterin < 2,5 mmol/l triglicerid < 1,7 mmol/l HDL-koleszterin > 1,0 mmol/l (férfiak) > 1,2 mmol/l (nık)

36 6 carotis szőkület

37 CEA, CAS (randomizált, kontrollált vizsgálatok) tünetes carotis szőkület: 70% fölött beavatkozás indokolt tünetmentes carotis szőkület: 70% fölött beavatkozás megfontolandó Nyaki atherosclerosis esetén évente, szőkület esetén 4-6 havonta duplex-uh kontroll Zörej hallatszik-e a carotisok fölött? Zörej megjelenik UH Zörej eltőnik sürgıs UH

38 7 pitvarfibrilláció, mőbillentyő

39 Pitvarfibrilláció stroke során, korcsoportok szerint 0,0% 0,0% 7,5% 5,0% 14,2% 77,0%

40 Pitvarfibrilláció 5-8%-os éves stroke rizikó (= rizikófaktoroktól függıen 1-10%) paroxysmalis / krónikus pitvarfibrilláció - antithrombotikus terápia Anticoagulálás 68%-os éves stroke-rizikó csökkenés ASA 21%-os éves stroke rizikó csökkenés az INR célértéke: 2,5 (2,0-3,0 között) (elesések, epilepsiás roham, idıs kor, compliance-probléma, dementia) Mőbillentyő INR célérték 3,0 (2,5 3,5 között)

41 8 antidepresszáns kezelés

42 Poststroke depresszió Stroke után a betegek kb %- ában lép fel depresszió Súlyosabb stroke-állapot után a depresszió rizikója nagyobb

43 Poststroke depresszió: % Rehabilitálhatóság funkcionális állapot javulása életminıség ismétlıdı vascularis események száma SADHART: MI / IA + MDD. 370 beteg ½ éves követése; sertralin / placebo; súlyos cardiovascularis események incidenciája 14% / 22% Jorge et al, Am J Psychiatry 2003; 160:

44 ÖSSZEFOGLALÁS A stroke és a keringési betegségek (=kardiovascularis betegségek) epidemiológiája A stroke következményei Prevenció secundaer hypertonia és kezelése lipidek szerepe és kezelésük célértékek thrombocyta aggregáció gátlók (ASA, clopidogrel, ASA+dipyridamole) pitvarfibrilláció carotis szőkület Post-stroke depresszió - SSRI

45 Thrombocytaaggregáció gátló ACE gátló, ARB (hypertensio / normotensio) Statin Antikoagulálás (pitvarfibrilláció, mőbillentyő, stb.) CEA, CAS

46 Thrombocytaaggregáció gátló ACE gátló, ARB (hypertensio / normotensio) Statin Antikoagulálás (pitvarfibrilláció, mőbillentyő, stb.) CEA, CAS

47 Ha a beteg és az orvos mindent megtesz: az ismétlıdı stroke-ok 75-80%-a megelızhetı!! Yusuf S: Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet 2002, 360: 2-3