Stroke betegek (interdisciplinaris) gondozása. Dr. Horváth Sándor Pest megyei Flór Ferenc Kórház november 25.

Átírás

1 Stroke betegek (interdisciplinaris) gondozása Dr. Horváth Sándor Pest megyei Flór Ferenc Kórház november 25.

2 A stroke utáni állapot krónikus betegségként kezelendő, ami multifaktoriális és többszintű gondozást igényel. Brainin M et al, Poststroke chronic disease management: towards improved identification and interventions for poststroke spasticity-related complications. Int J Stroke Feb; 6:42-6.

3

4 A Framingham study-ban az ischaemiás stroke-ot túlélő 65 év feletti betegeknél, 6 hónappal a stroke-ot követően a következő maradványtüneteket lehetett megfigyelni: 50%-uknak valamilyen súlyosságú hemiparese volt 35%-uknak depressziós tünetei voltak 30%-uk járásához valamilyen segédeszközt vagy emberi segítséget igényelt 26%-uk napi aktivitásukhoz külső segítséget igényeltek 26%-uk ápolási otthonba került 19%-uk aphasiás volt Kelly-Hayes M, et al, The influence of gender and age on disability following ischemic stroke: the Framingham study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2003;12:

5

6

7 Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia Alkoholfogyasztás Korábbi stroke Diabetes mellitus Dohányzás Korábbi TIA Pitvarfibrilláció Szívizom infarctus 71 % 36 % 22 % 18 % 17 % 13 % 13 % 7 % Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S

8 Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia Alkoholfogyasztás Korábbi stroke Diabetes mellitus Dohányzás Korábbi TIA Pitvarfibrilláció Szívizom infarctus 71 % 36 % 22 % 18 % 17 % 13 % 13 % 7 % Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S

9 Mindenkinek vérnyomáscsökkentés javasolt stroke után. Célérték a társbetegségtől függ (pl. diabetes) Életmódváltás elengedhetetlen! ACE-I és vízhajtók preferálandók, de társbetegségek individuális beállítást igényelnek Gyakorlati tanácsok: individuális tenzió-beállítás (szubjektív tünetek: bizonytalanság-érzések, közérzet-romlás, stb.?) vérnyomás-napló napi vezettetése vizit előtti héten napi 5x vérnyomásmérés történjen, naplózva minden kontroll-vizitre hozza az összes gyógyszerét Furie et al, Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart : Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42:

10 Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia Alkoholfogyasztás Korábbi stroke Diabetes mellitus Dohányzás Korábbi TIA Pitvarfibrilláció Szívizom infarctus 71 % 36 % 22 % 18 % 17 % 13 % 13 % 7 % Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S

11 ALKOHOLFOGYASZTÁS 1. Stroke vagy TIA után az alkoholfogyasztás csökkentendő (Class I; Level of Evidence C). 2. Enyhe alkoholfogyasztás jó hatású (max 2 dl bor), de az alkoholt nem fogyasztókat ne biztassuk ivásra!! (Class IIb; Level of Evidence B).

12 Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia Alkoholfogyasztás Korábbi stroke Diabetes mellitus Dohányzás Korábbi TIA Pitvarfibrilláció Szívizom infarctus 71 % 36 % 22 % 18 % 17 % 13 % 13 % 7 % Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S

13 Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia Alkoholfogyasztás Korábbi stroke Diabetes mellitus Dohányzás Korábbi TIA Pitvarfibrilláció Szívizom infarctus 71 % 36 % 22 % 18 % 17 % 13 % 13 % 7 % Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S

14 DIABETES Nincs stroke-prevencióra kihegyezett diabetes-terápia; az általános guideline-ok szerint kezelendő. Terápia: diéta, testmozgás, fogyás, + oralis antidiabetikumok, inzulin Kontrollnál: Ha a HbA1c szint >= 7%, az nem megfelelő hyperglikémiás kontrollt jelent. Ellenőrízzük a korábbi értékeket! Diétás tanácsadás a legprimitívebb szinten is hasznos. Diabeteses neuropathia tünetei? Diabetológiai ellenőrzést tanácsoljunk!

15 Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia Alkoholfogyasztás Korábbi stroke Diabetes mellitus Dohányzás Korábbi TIA Pitvarfibrilláció Szívizom infarctus 71 % 36 % 22 % 18 % 17 % 13 % 13 % 7 % Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S

16 DOHÁNYZÁS az ischaemiás stroke ( 2x-es kockázat) és a SAV (3x-os kockázat) gyakoriságát emeli Aki dohányzik, azt folyamatosan és állandóan le kell beszélni róla! A passzív dohányzás is káros!!

17 Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia Alkoholfogyasztás Korábbi stroke Diabetes mellitus Dohányzás Korábbi TIA Pitvarfibrilláció Szívizom infarctus 71 % 36 % 22 % 18 % 17 % 13 % 13 % 7 % Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S

18 Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia Alkoholfogyasztás Korábbi stroke Diabetes mellitus Dohányzás Korábbi TIA Pitvarfibrilláció Szívizom infarctus 71 % 36 % 22 % 18 % 17 % 13 % 13 % 7 % Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S

19 Pitvarfibrilláló beteget kardiológusnak meg kell vizsgálnia - vagy akkor, amikor először észlelik, - vagy stroke kapcsán a pitvarfibrilláció kiváltó oka tisztázandó legalább annyira, hogy az valvularis, vagy nem-valvularis eredetű (NOAC)

20 PITVARFIBRILLÁCIÓ Stroke-on átesett pitvarfibrilláló beteg antikoagulálandó! K-vitamin antagonisták minden esetben adhatók. NOAC-ok (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) csak nem-valvuláris pitvarfibrillációban. Kizáró okok: műbillentyű haemodynamikai zavart okozó billentyű-betegség krónikus veseelégtelenség (GFR < 30) alvadási zavart okozó májbetegség

21 PITVARFIBRILLÁCIÓ (folytatás) Ha nem adható AC, aspirin javasolt. KVA helyett clopidogrel + aspirin nem adható. Ha az AC terápia átmenetileg felfüggesztendő, áthidaló (bridging) terápia javaslolt LMWH-val a nagy rizikójú ischaemiás stroke-betegeknek.

22 PITVARFIBRILLÁCIÓ (folytatás) Ha nem adható AC, aspirin javasolt. KVA helyett clopidogrel + aspirin nem adható. Ha az AC terápia átmenetileg felfüggesztendő, áthidaló (bridging) terápia javaslolt LMWH-val a nagy rizikójú ischaemiás stroke-betegeknek.

23 PITVARFIBRILLÁCIÓ JAVASOLT A GONDOZÁS SORÁN: 1) CHADS 2 score, HASBLED score 2) K-vitamin antagonisták: 1) INR ellenőrzés? az összes laboreredmény kell, hogy fel lehessen jegyezni látszik, hogy kb. mennyit van időablakon belül 2) diéta mi az, ami befolyásolja az INR-szintet? elkészített nyomtatvány 3) ellenőrízni kell a gyógyszereit (rutinból aspirin?) 3) NOAC: 1) vesefunkció ellenőrzés 6 havonta 2) májfunctio ellenőrzés 6 havonta 3) egyéb gyógyszerek? (gombaellenes szerek, verapamil, stb.)

24

25 Stroke-betegek esetében fogászati beavatkozás rutinszerűen folytatandó az aspirin, illetve a KVA kezelés (A-szintű evidencia) invazív szemészeti beavatkozás, katarakta-műtét, bőrgyógyászati műtét, ultrahang-vezérelt transrectalis prostatabiopsia, spinalis-epiduralis beavatkozás, karpalis alagút-műtét valószínűleg folytatható az aspirin-terápia (B-szintű evidencia) vitroretinealis sebészeti beavatkozás, EMG, transbronchialis tüdőbiopsia, colonoscopiás polypectomia, felső endoscopos biopsia / sphincterectomia, UH-vezérelt hasi biopsia valószínűleg folytatható az aspirin terápia (C-szintű evidencia) bőrgyógyászati beavatkozásnál valószínűleg folytatható a warfarin-kezelés (B-szintű evidencia) EMG, prostata-beavatkozás, inguinalis herniorrhaphia, v. saphena magna endothermalis ablatioja esetén valószínűleg folytatható a warfarin-kezelés (C-szintű evidencia) Szemműtéteknél a neurológusok azt az álláspontot képviseljék, hogy véleményük szerint a warfarin valószínűleg nem fogja fokozni a klinikailag lényeges vérzés-veszélyt (B-szintű evidencia), azonban ophthalmológiai vizsgálatok nem tudnak statisztikailag precíz javaslatot tenni (U-szintű evidencia) Colonoscopiás polypectomia során a neurológusok azt az álláspontot képviseljék, hogy szerintük a warfarin fokozza a vérzés veszélyét (C-szintű evidencia) Nem tudjuk, hogy műtéti beavatkozás idején, periproceduralisan a heparin-bridging csökkenti-e a thromboemboliás események számát krónikusan antikoagulált betegeknél (U-szintű evidencia) Neurológusok azt az álláspontot képviseljék, hogy a bridging terápia a warfarin elhagyásához képest valószínűleg fokozott vérzési kockázattal jár (B-szintű evidencia). Ugyanakkor a warfarin-kezelés folytatásához képest a kockázatkülönbség nem ismert (U-szintű evidencia) Neurology 2013;80:

26 az aspirin vagy a clopidogrel-kezelést az elektív műtét előtt 7-10 nappal kell elhagyni, a warfarin-kezelést az elektív műtét előtt 5 nappal kell abbahagyni DE: a vérzéses szövődmény maradványtünete / mortalitása általában alacsony, az ischaemiás következménye általában súlyos Douketis JD et al, The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines ( 8th ed). Chest 2008; 133: 299S 339S.

27 PITVARFIBRILLÁCIÓ JAVASOLT A GONDOZÁS SORÁN: 1) CHADS 2 score, HASBLED score 2) K-vitamin antagonisták: 1) INR ellenőrzés? az összes laboreredmény kell, hogy fel lehessen jegyezni látszik, hogy kb. mennyit van időablakon belül 2) diéta mi az, ami befolyásolja az INR-szintet? elkészített nyomtatvány 3) ellenőrízni kell a gyógyszereit (rutinból aspirin?) 3) NOAC: 1) vesefunkció ellenőrzés 6 havonta 2) májfunctio ellenőrzés 6 havonta 3) egyéb gyógyszerek? (gombaellenes szerek, verapamil, stb.)

28 Egyéb rizikófaktorok hyperlipidaemia alvási apnoe fizikai inaktivitás elhízás

29 LIPIDEK Statin ajánlott ischaemiás stroke után. LDL-C célérték: 1,8 mmol/l életmód- és étrend módosítás javasolt izomfájdalom? rutinszerűen ellenőrzendő az SGOT, SGPT, panasz esetén a CK

30 Egyéb rizikófaktorok hypercholesterinaemia, hypertriglyceridaemia alvási apnoe fizikai inaktivitás elhízás

31 ALVÁSI APNOE A stroke független kockázati tényezője, a stroke vagy halálozást kockázatát 2x-re emeli, súlyos alvási apnoe 3-4x-es stroke-kockázat növekedéssel jár. Stroke után az alvási apnoe gyakorisága és súlyossága nő; előfordulása 60% - 96% közé tehető! Akut CPAP-használat javítja az akut stroke kimenetelét is. CPAP használata stroke-betegeknél az ismétlődő vascularis esemény kockázatát 81,4%-kal csökkenti (NNT 3,4) Martinez-Garcia M et al, Continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea prevents new vascular events after ischemic stroke. Chest. 2005;128:

32 ALVÁSI APNOE GONDOZÁSNÁL: Horkolás, légzéskimaradás, nappali fáradtság, napközbeni elalvás van-e? JAVASLAT: Alváslaboratóriumi vizsgálat ADDIG: esti alkoholfogyasztás kerülése dohányzás kerülése nyugtatók, izomrelaxánsok kerülése fogyás a túlsúlyosaknál fizikai aktivitás napközben magasabb fejtámasz (legalább 30 foknyi felsőtest-emelés)

33 Egyéb rizikófaktorok hypercholesterinaemia, hypertriglyceridaemia alvási apnoe fizikai inaktivitás elhízás

34 FIZIKAI INAKTIVITÁS (1,6x) Fel kell hívni a figyelmet a mozgás fontosságára. Gyógytornász-segítség igénybevétele

35 Egyéb rizikófaktorok hypercholesterinaemia, hypertriglyceridaemia alvási apnoe fizikai inaktivitás elhízás

36 ELHÍZÁS Eddig nincs olyan vizsgálat, ami a súlycsökkentés és a stroke ismétlődése között direkt összefüggést kimutatta volna.

37 Egyéb problémák, panaszok, melyek előfordulnak a gondozás során spasticitás (10%) fizioterápia, gyógytorna, izomrelaxáns. Egyéb (intrathecalis baclofen v. botox) nem terjedt el beszédzavar logopaediai kezelés depresszió, szorongás kezelni kell! (psychiater; SSRI, óvatos ataracticum) fájdalom (1-12%) Első vonalbeli szerek: amitriptyline (Teperin), lamotrigine (Lamictal) (OL) (class IIB) Második vonalbeli szerek: mexiletine (Ritalmex), fluvoxamine (Fevarin), gabapentin (Gordius) Farmakorezisztens betegeknél ismételt transcranialis mágneses stimuláció vagy DBS lehet hatásos. (Kumar B et al, Central poststroke pain: a review of pathophysiology and treatment. Anesth Analg May;108(5): ) demencia gingko biloba, piracetam, vinpocetin, játékok, stb. biztosan nem áll fenn Alzheimer betegség? acetylcholinesterase gátlók, stb.

38 PRAKTIKÁK, gyakorlati tanácsok hozza magával az összes gyógyszerét időnként nagy meglepetések vannak egyéb kórházi kezelés? vérnyomás-napló 1) bemondás nem ér semmit; 2) fokozza a compliance-et pulzus mindig ellenőrzendő ritmuszavar? ha PF-gyanú azonnal EKG! testsúly-változás? carotis szűkület 4-6 havonta / évente duplex UH kontroll, szűkülettől függően labor fél évente: vérkép (thrombocyta-szám? anaemia? minőségi vérkép?) vesefunctio (GFR) NOAC, ill. stroke-kockázat nagyobb folyadékfogyasztás! májfunctio alkohol? statin? NOAC? se-cholesterin, se-triglycerid, HDL-cholesterin LDL-cholesterint ki kell számolni! KORREKCIÓ! vérsejt-süllyedés (évekig ellenőrízzük a beteget bármilyen egyéb betegsége kialakulhat egyszer egy TSH-érték kell új panasz vagy tünet? széklet-habitus? fizikai aktivitás? séta?

39 Carotis szűkületek 1. 6 hónapon belüli TIA vagy ischaemiás stroke esetén tünetes, 70-99%-os carotis szűkület operálandó, ha a perioperatív morbiditás és mortalitás <6% (Class I; Level of Evidence A). 2. Tünetes enyhe (50% - 69%) carotis szűkület esetén CEA betegspecifikus faktoroktól (kor, nem, komorbiditás) függően javasolt, ha a perioperatív morbiditás és mortalitás <6% (Class I; Level of Evidence B). 3. Ha a szűkület < 50%, nem indokolt sem CEA, sem CAS (Class III; Level of Evidence A). 4. Akut stroke után, CEA-val operálandó szűkület esetén a beavatkozásnak 2 héten belül ésszerű megtörténnie, hacsak nincs ellenjavallata a korai revascularisationak (Class IIa; Level of Evidence B).

40 Carotis szűkületek (folytatás) 5. A CAS a CEA alternatívájaként jön szóba tünetes szűkületnél, ha noninvasiv vizsgálattal a szűkület > 70%, vagy katéteres angiográfiával > 50%, és ha a katéteres tágítás kockázata átlagos vagy alacsony (Class I; Level of Evidence B). 6. Tünetes, >70%-os szűkületnél, ahol a szűkületet műtéttel nehéz elérni, vagy a beteg állapota miatt a CEA kockázata fokozott, vagy egyéb specifikus körülmények állnak fenn (pl. besugárzás-indukálta szűkület, CEA utáni restenosis, a CAS elvégzése mérlehelhető (Class IIb; Level of Evidence B). 7. Ha CAS a fenti körülmények mellett végezhető, olyan operátor végezze, akinek a morbiditási-mortalitási mutatója nem nagyobb, mint 4-6% (Class IIa; Level of Evidence B). 8. Tünetes extracranialis carotis elzáródásnál az EC-IC bypass nem rutinszerűen ajánlott (Class III; Level of Evidence A). 9. Optimális gyógyszeres terápia (TAG, statin, kockázati tényezők módosítása) minden tünetes carotis szűkület esetén szükséges (Class I; Level of Evidence B).

41 Vertebralis szűkületek 1. Optimális gyógyszeres terápia (TAG, statin, kockázati tényezők módosítása) minden tünetes a. vertebralis szűkület esetén szükséges (Class I; Level of Evidence B). 2. Extracranialis a. vertebralis szűkület esetén endovascularis vagy sebészi beavatkozás akkor jön szóba, ha a betegnek az optimális gyógyszeres terápia mellett is tünetei vannak (Class IIb; Level of Evidence C).

42 Intracranialis artériák atheroscleroticus szűkülete 1. Ha a stroke vagy TIA nagy intracranialis artéria 50% - 99%-os szűkülete miatt alakul ki, az aspirin előnyben részesítendő a warfarinnal szemben, mg-os dózisban (Class I; Level of Evidence B). 2. Ha a stroke vagy TIA nagy intracranialis artéria 50% - 99%-os szűkülete miatt alakul ki, a vérnyomást hosszú távon 140/90 Hgmm alatt, az összcholesterin szintet 5,2 mmol/l alatt javasolt tartani (Class IIb; Level of Evidence B). 3. Ha a stroke vagy TIA nagy intracranialis artéria 50% - 99%-os szűkülete miatt alakul ki, az angioplastika vagy stentbehelyezés hasznossága nem ismert, a beavatkozás vizsgálati (investigational) beavatkozásnak tekintendő (Class IIb; Level of Evidence C). 4. Ha a stroke vagy TIA nagy intracranialis artéria 50% - 99%-os szűkülete miatt alakul ki, EC-IC bypass nem javasolt (Class III; Level of Evidence B).

43 Cardiomyopathia 1. Stroke-on vagy TIA-on átesett, sinus ritmusban lévő cardiomyopathiás beteg (LVEF < 35%) esetében nem igazolták a warfarin használatának előnyét. (Class IIb; Level of Evidence B). 2. Cardiomyopathiás, előzőleg stroke-on vagy TIA-on átesett betegnél a stroke-ismétlődés veszélyének csökkentésére alkalmazható a warfarin (INR 2.0 to 3.0), aspirin (81 mg daily), clopidogrel (75 mg daily), vagy az Asasantin (2x 25/200mg) (Class IIb; Level of Evidence B).

44 Billentyűbetegségek 1. Rheumás billentyűbetegségnél, akár van pitvarfibrilláció, akár nincs, stroke után KVA javasolt (INR 2,5 (2,0 3,0) (Class IIa; Level of Evidence C). 2. A vérzésveszély csökkentése érdekében aspirint nem célszerű a KVA mellé adni (Class III; Level of Evidence C). 3. Aortabillentyű- vagy non-valvularis mitralis billentyű-betegség esetén, stroke után, ha nincs PF, aspirin javasolt (Class IIb; Level of Evidence C). 4. Mitralis gyűrű meszesedésnél, stroke után, TAG megfontolható (Class IIb; Level of Evidence C). 5. Mitralis billentyű prolapsus esetén, stroke után, hosszútávú TAG kezelés megfontolandó (Class IIb; Level of Evidence C).

45 Extracranialis nagyér disszekció 1. Ischaemiás stroke-ot vagy TIA-ot okozó extracranialis carotis vagy vertebralis dissectio esetén 3-6 hónapon át antithrombotikus kezelés javasolt (Class IIa; Level of Evidence B). 2. Ischaemiás stroke-ot vagy TIA-ot okozó extracranialis carotis vagy vertebralis dissectio esetén a TAG kezelés anticoagulációhoz viszonyított hatékonysága nem ismert (Class IIb; Level of Evidence B). 3. Ischaemiás stroke-ot vagy TIA-ot okozó extracranialis carotis vagy vertebralis dissectio esetén, ha optimális gyógyszeres kezelés ellenére definitív, ismétlődő agyi ischaemiás eseményei folytatódnak, endovascularis terápia (stent) jön szóba (Class IIb; Level of Evidence C). 4. Ischaemiás stroke-ot vagy TIA-ot okozó extracranialis carotis vagy vertebralis dissectio esetén, ha endovascularis terápia nem jön szóba, sebészi kezelés mérlegelendő (Class IIb; Level of Evidence C).

46 Agyi vénás- és sinus thrombosis 1. Az anticoagulatio valószínűleg hatásos akut agyi vénás thrombosis esetén (Class IIa; Level of Evidence B). 2. Azt, hogy meddig antikoaguláljunk CVT után, klinikai vizsgálatok hiányában nem lehet pontosan megmondani. Ésszerű legalább 3 hónapon át antikoagulálni, amit TAG terápia kövessen (Class IIa; Level of Evidence C).