Akut koronária szindróma. Dr.Becker Dávid Ph.D

Átírás

1 Akut koronária szindróma Dr.Becker Dávid Ph.D KARDIOLÓGIA NAPJA 2012

2 2 napja visszatérő mellkasi fájdalmak 2

3 Mi látható az EKG-n? 1. normál variáns 2. ST depressio avl, V ST eleváció III, avf 4. ST eleváció III, avf, ST depressio avl, V5-6 3

4 Eset 1 38 éves nőbeteg Mellkasi fájdalom 6 órája Nyomó? Szúró? Hőemelkedés Dohányzik, egyébként negatív anamnesis 4

5 Eset 1 38 éves nőbeteg Mellkasi fájdalom 6 órája Nyomó? Szúró? Hőemelkedés Dohányzik, egyébként negatív anamnesis Atípusos mellkasi panaszok, hőemelkedés Alacsony rizikójú beteg 5

6 Következő lépés? 1. Fizikális vizsgálat 2. Lázcsillapító / nem szteroid gyulladáscsökkentő adása, otthonába bocsájtás 3. Antibioticum adása (makrolid mert fiatal, atípusos kórokozó lehet, otthonába bocsájtás) 4. EKG készítése 5. Otthonába bocsájtás, másnapra visszahívom 6

7 Eset 2 26 éves élsportoló Negatív anamnézis 2 napja visszatérő mellkasi fájdalmak 1 napja magas láz (38,6 C) 7

8 Írja be a kérdés szövegét normál variáns 2. pericarditis 3. anterior myocardiális infarctus 4. hypertrophias cardiomyopathia 8

9 Eset 2 26 éves élsportoló Negatív anamnézis 2 napja visszatérő mellkasi fájdalmak 1 napja magas láz (38,6 C) 9

10 Az ischaemias szívbetegég klinikai formái atünetaticus (silent ischaemia!) szívelégtelenség stabil angina pectoris Nem-ST elevatiós ACS acut coronaria syndroma (ACS) ST elevációs myocardiális infarctus (STEMI) malignus ritmuszavar / hirtelen halál Instabil angina Nem-ST elevációs myocardiális infarctus (NSTEMI)

11 akut coronaria syndroma: diagnosis családi anamnesis: közeli hozzátartozó infarctusa fiatal korban, vagy hirtelen halál ISzB rizikófaktorok: dohányzás hypertonia hyperlipidaemia diabetes mellitus

12 akut coronaria syndroma: diagnosis Jelen panaszok: fájdalom légszomj veritékezés szédülés halálfélelem

13 acut coronaria syndroma: diagnosis jelen panasz: fájdalom fontos adatok: lokalizáció kisugárzás fájdalom kezdete tipusa (nyomó, éles, ) dinamikája (folyamatos, fokozódó, hullámzó) gyógyszeres kezelésre adott válasz

14 Diagnosis fizikális vizsgálat sápadtság extracardialis ok - anemia? cyanosis légszomj, orthopnoe (balszívfél elégtelenség) Sokk (RR, pulzus!!!)

15 Diagnosis EKG - STEMI Hyperacut extensiv anterior myocardialis infarctus

16 Diagnosis EKG - STEMI akut inferior myocardialis infarctus

17 Laboratoriumi vizsgálatok myocardium sérülés biomarkerek szabadulnak fel Troponin T,I,C kreatin kináz MB frakciója (CK-MB) Ha csak Troponin eleváció: mikroinfarctus

18 Differenciál diagnózis egyéb.életveszélyes mellkasi kórképektől: tüdőembólia aorta dissectio PTX egyéb betegségektől: pericarditis pleuritis gastro-oesophagealis betegségek myositis gyomor/nyombél fekély epekő/cholecystitis

19 STEMI 19

20 STEMI: teljes coronaria occlusio! nagyon fontos a gyors diagnózis!!! IDŐ=MYOCARDIUM=ÉLET! Ha az időablak 12 (24) h nyitott artéria elmélet= elzárt coronaria megnyitása MENTI A MYOCARDIUMOT! Tipusos mellkasi fájdalom és tipusos EKG (ST elevációval) elég a diagnózishoz!!! Gyógyszeres kezelés lsd. tankönyv!!!!!

21 ACS STEMI NSTE-ACS STEMI 12 (24) h Thrombolysis Primer PCI ((CABG)) STEMI >12/24 h cardiogen shock emergentialis PCI rescue PCI RIZIKÓSTRATIFIKÁCIÓ Közepes / magas rizikó -AZONNALI -2h -SÜRGŐS 24 h - 72 ó belül - ELEKTÍV PCI ((CABG)) med. th. non-inv.im. (echo, stresstest etc. PCI /CABG

22 NSTE-ACS jellemzői Leggyakoribb ACS megjelenési forma STEMI-hez képest 1,5-2x Idősebb betegek több a társbetegség prognózis az első hónap után rosszabb mint a STEMI-é Heterogén betegcsoport

23 NSTE-ACS jellemzői Diagnózis komplex (anamnesis, klinikum, EKG, labor, echo) RIZIKÓMEGHATÁROZÁS (halálozás, infarctus) Döntés invazív kivizsgálás szükségességéről annak időzítéséről

24 RIZIKÓSTRATIFIKÁCIÓ Rizikó stratifikáció: GRACE rizikócsoport becslés Kórházi/6 hónapos várható halálozás alacsony közepes magas rizikócsoport GRACE pontszám

25

26 GRACE rizikócsoport becslés Rizikó csoport alacsony közepes magas Kórházi halálozás 6 hónapos halálozás <1% 1-3% >3% <3% 3-8% >8% NSTE-ACS GUIDELINE 2007 (14.jun.2007)

27 GRACE pontszám (0 258) Age (years) Systolic BP (mmhg) 40: Heart rate (bpm) Creatinine (mg/dl) Killip class Class I Class II 21 Cardiac arrest at admission 43 Class III 43 Elevated cardiac markers 15 Class IV 64 ST-segment deviation 30

28 GRACE pontszám (0 258) Age (years) 40: Heart rate (bpm) Killip class Class I 0 Class II 21 Class III 43 Class IV 64 Systolic BP (mmhg) Creatinine (mg/dl) Cardiac arrest at admission 43 Elevated cardiac markers 15 ST-segment deviation 30

29 NSTE-ACS invazív kivizsgálás időzítése a rizikóstratifikáció alapján Azonnali (2 órán belüli): Angina szívelégtelenséggel Arritmia Hemodynamikai instabilitás V 2-4-ig mély ST depressio Késői (72 órán belüli): GRACE pontszáma <140 magas rizikófaktorok hiánya de visszatérő tünetek, vagy terhelés hatására iszkémia Korai (24 órán belüli): GRACE pontszáma >140 magas rizikófaktorok magas rizikócsoport Elektív, kezdetben konzervatív: GRACE pontszáma <140 magas rizikófaktorok hiánya nincsenek visszatérő tünetek, terhelés hatására iszkémia nem váltható ki.

30 Magas rizikófaktor Troponin emelkedés dynamicus ST-T változás diabetes mellitus veseelégtelenség csökkent bal kamra functio (EF<40%) korai post-mi angina PCI 6 hónapon belül megelőző CABG közepes vagy magas rizikó a GRACE rizikó meghatározás alapján NSTE-ACS GUIDELINE 2007 (14.jun.2007)

31 STEMI: Akut coronaria syndroma összefoglalás Gyors diagnózis, időablak! (12/24 óra!) Típusos panasz + ST eleváció ELÉG a primer diagnózishoz küld PCI-re NSTE-ACS: Heterogén betegcsoport Diagnózis Rizikóstratifikáció 31