Zima Endre #, Gál János*, Merkely Béla

Átírás

1 Mellkasi fájdalom sürgősségi differenciáldiagnosztikája és terápiája ACS, PE, tensios PTX, oesophagus ruptura Zima Endre #, Gál János*, Merkely Béla # *Semmelweis Egyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, #Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ Budapest,

2 XXI. század WHO Tüdő betegségek 6.3 Balesetek AIDS Daganat 12.6 Fertőző betegségek 19.3 Atherothrombosis* Halálok (%) *Atherothrombosis defined as ischemic heart disease and cerebrovascular disease. 1 The World Health Report Geneva: WHO; Reprod.with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at:

3 Mellkasi fájdalom

4 Teendők a sürgősségi osztályon Differenciál diagnózis : Életveszélyes kórképek Aorta disszekció Tüdőembólia Perforált fekély Feszülő légmell Boerhaave szindróma (nyelőcső ruptura mediasztinitisszel)

5 Teendők a sürgősségi osztályon Differenciál diagnózis: egyéb cardiovascularis és nem ischaemias kórképek és EKG-juk Pericarditis Atipusos angina Korai repolarizáció WPW syndroma BK hypertrophia strain jelekkel Myocarditis Hyperkalemia Komplett szárblokkok Vasospastikus angina

6 Teendők a sürgősségi osztályon Differenciál diagnózis: egyéb nem kardiális ok GERD Mellkasfali fájdalom Pleuritis Ulcus betegség Pánik roham Nyaki gerinc betegség Biliáris v. hasnyálmirigy betegség Szomatizáció vagy lelki eredetű ok

7 Differenciáldiagnózis életveszélyes mellkasi kórképek: tüdőembolia Acut coronaria syndroma aorta dissectio egyéb betegségek: Pleuritis/PTX gastro-oesophagealis betegségek myositis gyomor/nyombél fekély epekő/cholecystitis Váz-izom rendszer degeneratív betegségei

8 Mellkasi fájdalom (MF) -általános megfontolások- A tünetek szubjektív megítélése és a kimenetel között nincs közvetlen összefüggés, DE Jelenség Tünet Légzés Tudati állapot Keringés EKG Sat O 2 <90% Nagy kockázat sürgős beavatkozás Folyamatos, jelenleg is tartó MF Légszomj, verejtékezés Szorító, kisugárzó MF Visszatérő MF >24/perc, súlyos nehézlégzés, légzési segédizmok használata Csökkent szintű HR<40/min vagy >100/min SAP <100 Hgmm vagy >200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák STE, aritmia, VT, AV-blokk

9 Mellkasi fájdalommal járó kórkép ACS gyanúja? + _ Panaszok, tünetek, biomarker acut coronaria syndroma (ACS)? Echo, rtg, egyéb etiológia keresése PTX NSTE-ACS STEMI GERD Pericardits pleuritis Instabil angina NSTEMI PULM. EMBOLIA AORTA DISSECTIO

10 Pulmonális embólia

11 Pulmonális embólia Pathophysiologia Thrombosis pulmonalis arreriában >90% MVT-ból ered Thrombus MVT-ből pulmonalis vasculaturában elkadva ventilatio/perfusio mismatch-et eredményez scintigraphián Anamnézis Dyspnoe- leggyakoribb tünet, PE betegek 90%-ánál Éles pleurális mellkasi fájdalom, syncope, Rizikó: hosszú immobilzáció, neoplasma, ismert hypercoaguabilis állapot, családi anamnézis, halmozódás

12 Pulmonális embólia Diagnosticus vizsgálatok Tachycardia, tachypnoe, diaphoresis, hypotensio, hypoxia, hőemelkedés, anxietas, cardiovascularis collapsus, jobb kamrai terhelés Sinus tachycardia gyakran EKG-n Klasszikus S1,Q3,T3 max 20-30% D-Dimer alacsony kockázatú betegnél PE kizárásában megfelelő prediktív értékű

13 Pulmonális embólia Wells kriteriumok PE-ben MVT klinikai jelei és tünetei? Igen +3 PE az #1 diagnosis, vagy egyenlően valószínű? Igen +3 Szívfrekvencia > 100? Igen +1.5 Immobilizatio min. 3 napon át, vagy műtét az elmúlt 4 hétben? Igen +1.5 Korábbi, objectivizált PE vagy MVT diagnózis? Igen +1.5 Hemoptysis? Igen +1 Malignus betegség kezeléssel vagy -nélkül 6 hónapon belül? Igen +1 <2 = alacsony kockázat = közepes kockázat >6 = magas kockázat

14 Mellkasi fájdalom, EKG eltérés és nem ACS - típusos PE EKG S I, Q-T III!!! Egyéb dg.: echo (emelkedett jobb szívfél nyomások, D-jel, jó EF, nincs falmozgás-zavar), mellkas CT

15 Aorta aneurysma

16 Aorta dissectio Diagnosis Aorta intima szakadás: dissectio az aorta falban, állumen-képződéssel Hasító-szakító mellkasi fájdalom, hátba sugárzik Rizikófaktor: hypertonia, kötőszöveti betegség Vizsgálat: hypertonia, FV-AV pulzus-tensio differencia, neurologiai deficit Radiologia: kiszélesedett mediastinum mellkas rtg-en CT angio echo

17 De Bakey klasszifikáció Aorta dissectio

18 Aorta dissectio dg&therapia Kulcs: tensio rendezés, időnyerés! Részletes anamnesis/fizikális vizsgálat (pulzusok, ao. zörej) Labor: necroemzimek, fvs, d-dimer EKG: ischaemia coronaria érintettség HR és BP monitorizálás Fájdalom csökkentés (MO) BP csökkentés béta-blokkolóval (COPD esetén CaCh blokkoló) ITO transzport Ideális SAP Hgmm (addicionálisan vasodilátorok használata) Mellkas rtg, TTE: AoD gyanú felvetődik Definitív képalkotó diagnosztika sürgősen (TEE, CT, MRI, angio, IVUS) Életveszélyes szöv: STEMI, aorta insuff., pericardialis tamponade Kezelés (I. és II. típus): sebész!

19 Új CT módszer az acut cardiologiában: To rule out the most dangerous conditions which can cause acute chest pain with a single CT scan: Myocardial infarction Aortic dissection Pulmonary embolism Triple rule out

20 Tensios pneumothorax (PTX) Diagnosis Pathophysiologia: Pleuralis űrben evegő accumuláció Ipsilateralis tüdő összeesése, ellenoldali középvonaláttolással Cardiovascularis összeomlás, ha az intrathoracalis nyomás nő Rizikófaktor: COPD; kötőszöveti betegség, trauma, mellkas-instrumentatio, pozitiv nyomású lélegeztetés Dg: azonos oldali légzési hang hiánya, dobos kopogtatás, hypotensio, tág nyaki vénák, trachea deviatio mrtg-n

21 Komplett bal oldali PTX PM után

22 Tensios pneumothorax - Therapia Tű decompressio Mellkas drainálás Vákuum, Buleau

23 Oesophagus ruptura - diagnosis Oesophagus-szakadás, gastrointestinalis bennék mediastinumba ürül Gyulladás, infectio, gyors állapotromlás, sepsis, majd exitus Ritka de gyakran halálos Rizikófaktorok: iatrogenia, erős csuklás, trauma, idegentest, toxicus anyag lenyelése Radiologia: mediastinalis levegő, nívó (mrtg, CT)

24 Oesophagus ruptura - diagnosis Antibioticum Supportiv ellátás Kis szakadás minimális extraesophagealis érintettséggel konzervatívan kezelhető Sebészeti konzultáció mindig szükséges, mérettől függetlenül

25 Ischaemiás szívbetegség klinikai formái tünetmentes (silent ischaemia!) congestiv functiozavar / szívelégtelenség stabil angina pectoris akut coronaria szindróma syndroma NSTE-ACS/ STEMI malignus ritmuszavar / hirtelen halál

26 Stabil effort angina pectoris coronarographia indikált (I): CCS 3: st. EAP, CCS4: IAP gyógyszer refrakter angina pectoris Újraélesztést követően megelőző revascularisatio után visszatérő angina (PCI, ACBG) malignus kamrai ritmuszavar nagy ischaemia provokálható csökkent bal kamra functio

27 ACS patogenezise Plakk fisszúra ruptura Trombocita adhézió Aktiváció Aggregáció Okklúzió

28 Vulnerábilis plakk Vékony, sérülékeny, fibrózus sapka Nagy lipid mag Reproduced with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:

29 Plakk ruptúra: akut coronaria szindróma Plakk Ruptúra Régi név Stabil Angina Instabil Angina Non Q-wave MI Q-wave MI Új név Stabil Angina Atherothrombosis Napok-hetek IAP/NSTEMI Percek-órák STEMI Antithrombotikus terápia Primer PCI Thrombolysis

30 Acut coronaria syndroma: anamnesis Jelen panaszok: fájdalom légszomj veritékezés szédülés halálfélelem

31 Acut coronaria syndroma: anamnesis családi anamnesis: közeli hozzátartozó infarctusa fiatal korban, vagy hirtelen halál rizikófaktorok: dohányzás hypertonia hyperlipidaemia diabetes mellitus

32 Diagnosis fizikális vizsgálat -keringési elégtelenség ill. mechanikus szövődmény jelei- sápadtság extracardialis ok - anemia? cyanosis légszomj, orthopnoe, periódikus légzés (Cheyne-Stokes) tág nyaki vénák hepatomegalia anasarca

33 Diagnosis fizikális vizsgálat -keringési elégtelenség ill. mechanikus szövődmény jelei- Pulmonalis pangás Vérnyomás - cardiogen shock? Zörej szövődmény? (VSD, MI)

34 Diagnosis EKG - STEMI Hyperacut extensiv anterior myocardialis infarctus

35 ST depressio

36 ST-elevációs AMI

37 Újkeletű BTSZB

38 Laboratoriumi vizsgálatok myocardium sérülés biomarkerek szabadulnak fel Troponin T,I,C kreatin kináz MB frakciója (CK-MB) Ha csak Troponin eleváció: mikroinfarctus

39 Troponin-T: 4h - (max.: 1-2 nap) - 14 nap CK-MB: 6h - (max.: 12-24h) - 3 nap LDH 1 : 12h (max.:4 nap) 10 nap SGOT: 12h (max.:2nap) 4 nap

40 Emelkedett troponin szint - akut miokardiális infarktus - akut v. krónikus szívelégtelenség - aorta disszekció - tüdő embólia - hypertrophiás cardiomyopathia - myocarditis - tachycardia - hypertenzív krízis - akut v. krónikus veseelégtelenség - hypothyreosis - myocardium kontúzió (trauma, kardioverzió) - akut cerebrovascularis kórképek (stroke, SAV) - sepsis - amyloidosis, hemochromatosis, sarcoidosis, scleroderma - gyógyszerek: adriamycin, 5-FU, herceptin - rhabdomyolysis

41 Akut miokardiális infarktus diagnózisa 1. Mellkasi fájdalom (típusos) >20 perc 2. EKG: ST-eleváció - 2 összetartozó elvezetésben - V 1 -V 3 2mm, többi elvezetés 1mm ST-depresszió ( 1mm) vagy T-hullám inverzió új BTSZB 3. Labor: specifikus biomarker/nekroenzim szint emelkedés troponin-t, troponin-i kreatin kináz (CK), szívizom specifikus kreatin kináz (CK-MB) A háromból kettő feltételnek teljesülnie kell!!!

42 Kórházi felvétel: NSTEMI - STEMI ACS 2.3 millió kórházi felvétel NSTEMI STEMI 1.43 milló felvétel/év National. Center for Health Statistics ,000 Felvétel/év

43 A BETEG STEMI EGYSZERŰ 50 éves egészséges férfi új angina 1 ér betegség NSTEMI HETEROGÉN, KOMPLEX 80 éves diabetes, veseelégtelenség perifériás verőérbetegség kardiogén sokk 3 ág betegség MORTALITÁS JOBB ROSSZABB RE-HOSPITALIZÁCIÓ KEVESEBB TÖBB SZÍVELÉGTELENSÉG KEVESEBB TÖBB TÁRSBETEGSÉGEK KEVESEBB TÖBB KOSZORÚÉR STÁTUSZ 1 ér betegség súlyosabb, 3 ág betegség REVASZKULARIZÁCIÓ PCI (direkt stent) Komplex PCI/ CABG

44 STEMI nagyon fontos a gyors diagnózis!!! IDŐ=MYOCARDIUM=ÉLET! Ha az időablak 12 h nyitott artéria elmélet= elzárt coronaria megnyitása MENTI A MYOCARDIUMOT! Tipusos mellkasi fájdalom és tipusos EKG (ST elevációval) elég a diagnózishoz!!!

45 STEMI Kiforrott a kezelési stratégia Széleskörű a konszenzus, szervezett, szerveződőben az ellátás (családorvosok,omsz,területi kórházak,pci centrumok) A fő hangsúly egyre inkább az időablak csökkentésére és nem a terápiás stratégia mikéntjére helyeződik (páciens oktatás)

46 NSTE-ACS jelentősége: epidemiológia Bonyolult diagnózis Az EKG nem diagnosztikus 50 %-ban Prevalencia NSTEMI > STEMI Kórházi felvételre kerülő NSTEMI éves incidenciája: 3/1000 lakos Európában nyugat-keleti irányú grádiens : Közép- és Kelet Európában magasabb incidencia és halálozási arány

47 NSTE-ACS jelentősége: epidemiológia Mortalitási adatok: Kórházi halálozás 1-7% (STEMI 5-9%!) Hathavi mortalitás: NSTEMI=STEMI (12% vs. 13%) 4 éves halálozás: 2x magasabb, mint a STEMInél (!) NSTEMI beteg: Idősebb több társbetegséggel (főként diabetes mellitus, veseelégtelenség)

48 NSTE-ACS a helyszínen Nincs mindig gyógyszer (receptor blokkolók) Nincs mindig laborháttér (szívizomspecifikus markerek) Ellátásuk széleskörű belgyógyászati és kardiológiai ismeretet és árnyalt döntéseket igényel(ne) Az ACS betegek túlnyomó többsége ebben a bajban szenved

49 Diagnózis és rizikóstratifikáció Kórtörténet, tünetek, EKG, risc score, biomarkerek mint ACS általában TnI,T 60 percen belül eredmény, ismétlés 6-12 óra múlva ha (- )DE CK-MB nem Bármelyik risk score használható (TIMI, GRACE)

50 Rizikó stratifikáció célja Az ischaemias szempontból magaskockázatú betegek kiválogatása, ezen betegek agresszív kezelése A vérzéses szövődményekre való felkészülés és elhárításuk Az alacsony trombotikus kockázatú betegek túlkezelésének a kerülése

51 ACS (NSTE) rizikómeghatározás akut rizikó (=thrombotikus rizikó): ST depressio Dynamicus ST változás Emelkedett Troponin Hemodynamikai instabilitás Mal. ritmuszavar Hosszútávú rizikó (előrehaladott coronaria betegségre utal): életkor megelőző CABG/PCI Diabetes, szívelégtelenség veseműködés zavara Emelkedett CRP,IL-6 Csökkent EF

52 Kezelés alapja etiológiai terápia megelőzni az infarktust és a hirtelen halált szívvédelem

53 Anti ischaemias kezelés O2, iv., monitor Morphin Béta-Blokkolók NG tünetileg CCA: BB és NG hatástalanság, valamint BB intolerancia és vazospasztikus angina Nifedipin /Diltiazem (B-blokkolóval)

54 Trombocita gátlók COX 1 inhibitor ( ASA) ADP receptor blokkolók ( clopidogrel, ticlopidin) GPIIb/IIIa receptor blokkolók (tirofiban, integrilin,abciximab)

55 ASA: cox-1 enzim inhibitor Irrevezibilis gátlás a trombocitákban A vérzéses szövődmények fellépte dózisfüggő Prodrug (gi mucosa, máj, itt hasad le az acetyl csoport) Ürülés a vesén keresztül

56 ASA telítő dózis mg (ACC/AHA NSTE-ACS 2002) mg (ACC/AHA PCI 2005) 500 mg p.os, 300 mg iv. (ESC-PCI 2005) A RÁGÓTABLETTA PREFERÁLANDÓ AZ ENTEROSZOLVENS FORMÁVAL SZEMBEN.

57 Antitrombocyta ASA: töltés: mg fenntartó: mg Clopidogrel mindenkinek 300 mg töltés és 75 mg fenntartó Ha vérzés rizikó nincs 12 hónapig ASA mellé

58 Antitrombocyta ASA érzékenység esetén clopidogrel PCI esetén 600 mg clopidogrel CABG esetén 5 nap kihagyás ha klinikailag lehetséges???

59 GP IIb/IIIa receptor blokkolók Eptifibatid (integrilin) Tirofiban (aggrastat) Abciximab (reopro)

60 GP IIB/IIIA inhibitorok Az ischaemias-vérzéses kockázat felmérése alapján döntsünk A GP IIb/IIIA mindig antikoagulánssal együtt Tirofiban/eptifibatid PCI esetén folytatandó In lab kezelés esetén angio után abciximab

61 GPIIb/IIIa kontraindikációk Aktív vagy lezajlott nagy vérzés (4-6 héten belül) Súlyos hypertonia (SBP > mm Hg; DBP >110 mm Hg) Koponyán belüli vérzés bármikor (+/- intrakranial neoplazma, AVM, aneurizma) Stroke 30 napon belül Nagy műtét vagy trauma 4-6 héten belül Thrombocytopenia ( <100,000/mm 3 ) Vérzéses diathesis/warfarin, emelkedett INR

62 Revaszkularizáció Urgens invaziv: refrakter, rekurrens angina dinamikus ST-T hullám mozgással, szivelégtelenség, hemodinamikai instabilitás, életveszélyes arrhythmia Korai invazív startégia: 72 órán belüli revascularizációt jelentsen (CABG/PCI) a közepes, magas kockázatú betegnél Rutin invazivitás nem javasolt alacsony kockázat estén

63 ESC STEMI GUIDELINE / 7 high volume CENTRUM! időhatárok PCI centrum ambulancia Non-PCI centrum első orvosi találkozás 2 h. PRIMER PCI PCI <2 h* elérhető PCI <2 h* NEM érhető el pre-/ in-hosp. THROMBOLYSIS 12 h. RESCUE PCI sikertelen sikeres STEMI h között, ongoing ischaemia (klinikai/ekg jelek) 24 h. CORONAROGRAPHIA/R EVASCULARISATIO A thrombolysis kezdete után legkorábban 3 órával! * Nagy ischaemiás myocardium és alacsony a vérzési rizikó, akkor 90 perc

64 1: első kontaktus 2. : diagnózis / rizikó becslés Kezelési algoritmus NSTE-ACS esetén Kezdeti vizsgálatok: -Mellkasi fájdalom milyensége -Tünet-orientált fizikális vizsgálat -ISZB valószínűsége -EKG más NSTE-ACS STEMI Megerősítés: -Antianginás kezelés hatékonysága -Labor (főként Trop T), beérkezéskor órával utána -Folyamatos EKG -Risk stratifikáció -Vérzéses rizikó megállapítása -Diff. dg. (echo, CT, MR) 3:. invazív kezelés Sürgős: Terápia rezisztens angina Haemodynamikai instabilitás Életveszélyes ritmuszavar (VF/VT) Korai (<72 óra): Emelkedett Trop T Dinamikus ST-T eltérések Diabetes mellitus Csökkent vesefunkció EF<40% Korábbi MI, CABG vagy 6 hónapon belül PCI Közepes-magas GRACE risk Nem/elektív: Nincs visszatérő angina Nincs szívelégtelenség Nincs EKG eltérés Nem emelkedett Trop T (beérkezéskor és utána 6-12 órával)

65 ACS: gyógyszeres kezelés potenciális problémái Antithromboticus/anticoagulans kezelés Haematoma, lumenes vérzés Gastrointestinalis vérzés: gastritis, ulcus, polyposis, Chron, CU ICH Haematuria Egyéb szervek bevérzése HIT Toxicoderma nehéz ddg. kontraszt? új gyógyszerek? CIN - nephrotoxicus szerek+kontrasztanyag

66 Myocardialis infarctus szövődményei aritmia életveszélyes: kamra tachycardia / kamra fibrillació hirtelen halál (I. tünet?) II-III fokú AV block asystolia szívelégtelenség (szívizom vesztés >40%) tüdőoedema kardiogén shock jobb kamrai infarctus csökkent töltőnyomás (CAVE: NITRO!) mechanikus szövődmény mitralis papillaris izom ruptura acut mitralis insuffitientia kamrai septum ruptúra szabad kamrafal ruptura pericardialis tamponade

67 Pericardialis tamponade

68 ACS-ellátás: lehetséges szövődmények Intenzív osztályos ellátást igénylő alapbetegségekkel, monitorozással, therapiás lépésekkel összefüggő szövődmények PCI alatt ill. PCI-t követő ellátás kapcsán ACS-hez társuló Mechanikus szövődmények (ASD, VSD, mitralis ínhúrruptúra) Arrhythmiák AF, VT, VF, ASY, EMD Légzési elégtelenséghez társuló Gyógyszeres kezelés Allergiás reakció, anaphylaxia Local anesztetikum neurológiai mellékhatás Kontrasztanyag-indukálta nephropathia (CIN) Invazív beavatkozások: CVK Pulmonalis katéter behelyezés Arteria biztosítás IBP-hez Ideiglenes pacemaker

69 Akut mellkasi fájdalom (AMF) összefoglalás Akut mellkasi fájdalom: Potenciálisan életveszélyes kórképek tünete (IDŐ!!!) 1.AMF + ST elevatio STEMI PCI 2.AMF + coronaria ischaemia/necrosis jelei + PE, AoD kizárható NSTE-ACS rizikóbecslés! 3.AMF + képalkotókon prox. AoD sebész 4.AMF + labor-ekg-képalkotók PE-re utalnak anticoagulálás, thrombolysis Nem kardiológiai kórkép, de AMF és sürgős ellátást igényel: PTX, oesophagus ruptura