Bevezetés az EKG analízisbe IV. Myocardiális ischemia, sérülés és nekrózis

Átírás

1 Bevezetés az EKG analízisbe IV. Myocardiális ischemia, sérülés és nekrózis Jobb kamra Prof. Szabó Gyula SZTE ÁOK Kórélettani Intézet Jobb pitvar Bal kamra Középső Aorta Apikális Bazális 2 Bazális Középső Inferobazális Bal koronária Apikális Anterior Apex Jobb koronária 3 4 Inferior Diagonális Domináns jobb koronária 85% Anatómiai variabilitás Bal marginális 8% 7% Domináns Postero-laterális Postero-bazális 5 LCX Co-domináns 6 LAD ellátja a Bal kamra elülső falát (1,7,13) LAD diagonális ágain keresztül Kamrai szeptum elülső 2/3 részét (2,8,14) LAD szeptális ága (+ jobb Tawara szár) Apexet (17) és bal kamra inferior (15) részét, ha a LAD elég hosszú (80%) LCX ellátja a Bal kamra laterális falának anterior bazális (6), középső és apikális (12, 16) részét, utóbbi kettőt a LAD-al közösen teljes alsó részét (5,11), ha a RCA nem nagyon domináns Domináns LCX a teljes alsó falat (4,10,15) és az apexet (17) is ellátja RCA ellátja a SA és AV csomót Jobb kamrát Szeptum alsó részét (3,9) Az alsó falat (4,10,15) Domináns RCA (85%) ellátja A 5,11,16 részt és ha a LAD rövid az apexet (17) is 7 8

2 Myocardiális ischemia Subendocardium Subepicardium EKG Normális szövet Ischémiás szövet Sérült szövet Elhalt szövet Nekrotikus szövet Subepicardiális ischemia (klinikailag transzmurális) az EKG-n negatív (nyílhegyszerű) T hullám és általában izoelektromos ST szakasz formájában jelentkezik. Az akut koronária szindróma és a myocardiális infarktus késői jele lehet. Subendocardiális ischemia pozitív T hullámként jelenik meg, de mivel a változás sokszor csak átmeneti nehezebb észlelni az EKG-n. Előfordul: az akut koronária szindróma hyperakut fázisában és Prinzmetal anginában. Ajánlott az ismételt EKG Subepicardiális ischaemia Subepicardiális sérülés 9 10 Subepicardiális ischemia Subepicardiális ischemia Ischémiás terület Negatív T hullám Anteroszeptális zóna V 1 -V 2 -től V 4 -V 5 -ig Jobb oldali prekordiális elvezetésekben is LAD proximális elzáródás Inferior II, III, avf V 6, I, avl Instabil angina pectoris Nyílhegyszerű negatív T hullámok Inferobazális (4) Pozitív T hullám V 1-3 V 1 <V Crescendo angina 15 perc 20 perc 1 perc 30 perc Subendocardiális ischemia Prinzmetal angina Subendocardiális ischemia Akut koronária szindróma 4 perc Nem ischemiás eredetű T hullám eltérések Negatív vagy lapos T hullám A normálisnál pozitívabb T hullám Normál variáns Negatív vagy lapos T hullám Normál variáns: gyermekek, nők, feketék, hyperventilláció, Alkoholizmus Hypokalemia Myxodema Normál variáns: sportoló, idős kor Alkoholizmus Hyperkalemia Enyhe bal kamrai hypertrófia Normál variáns Stroke A normálisnál pozitívabb T hullám Bal kamrai hypertrófia Hyperkalemia 15 16

3 Myocardiális sérülés A sérült területtel szembeni elvezetésekben ST szakasz eleváció mutatható ki subepicardiális (klinikailag transzmurális) sérülés, míg ST szakasz depresszió subendocardiális sérülés esetén Tükörkép jelenség (reciprok eltérés) megfigyehető Ha a subepicardiális sérülés a bal kamra inferobazális részén alakul ki, az ST szakasz eleváció a V 7-9 elvezetésekben mutatható ki, míg tükörkép jelenségként látható a V 1-3 elvezetésekben Subepicardiális sérülés Q hullám MI ST szakasz eleváció a V 7-9 elvezetésekben 1 óra 1 nap 2 nap 7 nap Subendocardiális sérülés Nem Q hullám MI % 50% 40% Panasz Gyanú Mellkasi fájdalom Akut koronária szindróma gyanú 30% 20% 10% 0% Akut koronária szindróma Új keletű ST eleváció Új keletű és/vagy negatív T hullám Normális EKG 21 EKG Labor Rizikó becslés Diagnózis Terápia Permanens ST eleváció STEMI Reperfúzió ST/T eltérések Troponin pozitív Magas rizikó NSTEMI Instabil angina Invazív ~ Normális EKG Troponin 2x negatív Alacsony rizikó Nem invazív 22 Akut koronária szindróma ST elevációval Új keletű és jelentős ( 2mm V 1-3 1mm egyéb összetartozó elvezetésekben) ST szakasz eleváció egyidejű klinikai tünetek fennállása esetén akut koronária ischemiára utal. Az ilyen akut koronária szindróma (ST elevációval járó MI STEMI) esetek általában Q hullámmal járó MI-hoz vezethetnek ST eleváció LAD elzáródásakor a (V 1-4 ) elvezetésekben; Az RCA és LCX elzáródásakor az alsó elvezetésekben (II, III, avf) A koronáriák proximális részének elzáródása rossz prognózisú A jobb koronária proximális részének elzáródáskor a V 3R és V 4R elvezetésekben is látható az ST eleváció jelezve a jobb kamra érintettségét. Az elváltozás specifikus a jobb kamrai infarktusra, de általában átmeneti és gyorsan eltűnik A bal koronária főtörzsének (proximális) elzáródáskor nincs ST eleváció (ld később) A tükörkép jelenség ismerete fontos segítség lehet a koronária elzáródás pontos lokalizációjában (pl. jobb koronária vs bal koronária ramus circumflexus) STEMI esetén

4 Akut koronária szindróma ST eleváció nélkül (NSTEMI) ST eleváció II III Instabil angina kiterjedt ST szakasz eltérésekkel 25 Nyolc vagy több elvezetésben megjelenő ST depresszió nagyon rossz prognózisú. Kialakulhat a bal koronária fő ágának sub-okklúziója vagy mindhárom koronária érintettsége esetén Az elzáródás miatt kialakuló körkörös subendocardiális sérülés vektora a subepicardiumtól a subendocardium felé irányul és az avr kivételével mindenhol negatív 26 Anteroszeptális zóna Inferolaterális zóna STEMI gyors lokalizációja ST eleváció alapján Mellkasi elvezetések (V 1-6 ) és I avl II III avf vagy (V 1-3 ) STEMI lokalizáció gyakorlati haszna Az elzáródás helyének felismerése A károsodás nagyságának megbecsülése Az elzárt ér reperfúziója Koronária dominancia felismerése ST avr, V 1-2 ST II, V 6 ST I, avl, avr, V 1-5 ST II, III, avf, V 6 (szárblokkok) Kiterjedt anteroszeptális ST V 2 -V 4-6 ST III+aVF > 2,5 mm Anteroszeptális v Kiterjedt anterior ST I, avl V 2 -V 5-6 ST II, III, avf Anterolaterális ST II, III, avf, V 2 -V 4-6 Nincs ST avr és V 1 Apikális Kiterjedt anteroszeptális STEMI ST I, avl, V 1-6 ST II, III, avf Kiterjedt anteroszeptális STEMI ST I, avl, V 1-5 ST II, III, avf ST III II, ha domináns V 5-6 ST avl I és V 1-3 Inferolaterális és JK Inferior és/vagy szeptum alsó része ST I, avl, II III ST (II,III, avf) > ST (V 1-3 ) ST V 1-3 és avl ha LCX domináns és inferior (inferobazális szegmens) Anterolaterális STEMI ST I, avl V 2--6 ST II, III, avf ST I, avl,v 5-6 (II, avf) Enyhe ST V ST I avl V 2 -V 3 ST II,III, avf Anterolaterális 32

5 Akut inferolaterális és jobb kamrai STEMI ST V 4 R, III II, avf, V 5-6 ST avl I és V 1-3 Akut inferior & jobb kamrai STEMI ST V 3 R-V 6 R, III II, avf ST avl I Inferolaterális STEMI ST II III ST (II,III, avf) > ST (V 1-3 ) ST V1-3 és avl ha LCX domináns 35 Prinzmetal angina Aneurysma kialakulás MI után Normál variáns Akut pericarditis Hyperkalémia Hypothermia Bal oldali PTX Az ischémiás szívbetegség akut fázisán kívül ST eleváció Perzisztens ischemia krónikus koronária betegségben; Terheléses teszt fokozza az t Nem ischémiás szívbetegség talaján kialakuló ST eleváció Normál variáns Másodlagos: szárblokk, kamrai hypertrófia, kamrai extrasystole Hypokalémia 36 ST szakasz eleváció (Prinzmetal angina) Angina előtt Prinzmetal angina Angina alatt Bal kamrai aneurysma A krónikus koronária betegségben a myocardiális ischemia EKG elváltozásai nem specifikusak. A V 4-6 elvezetésekben megfigyelhelő horizontális depresszió ischemiára utal. Kiterjedt ischémiára utal, ha az ST szakasz depresszió: jelentős 2mm kiterjedt 2 összetartozó elvezetésben kimutatható A klinikai tüneteket mutató betegeknek 20%-ában azonban az EKG normális vagy közel normális A tüneteket és ST szakasz depressziót és/vagy negatív T hullámot mutatók 15-20%-ában egy éven belül akut koronária szindróma alakul ki (A normális EKG-val rendelkezőknél ez ~ 10%) 39 40

6 Digoxin hatás Akut pericarditis Nem anginás eredetű ST szakasz depresszió Hyperkalémia Bal kamrai hypertrophia Normál variáns: sportoló Myocardiális nekrózis Pathológiás Q hullám kialakulása Ischemia Ischémia ST szakasz depresszió, T hullám Sérülés inverzióval vagy anélkül Infarktus Sérülés 1. ST szakasz eleváció az infarktusos terület feletti elvezetésekben mutatható ki és együtt jár magas, majd negatív (gyógyulás esetén esetleg normálizálódó) T hullámmal 2. ST szakasz depresszió (reciprok vagy tükörkép jelenség) a MI-al szembeni területen mutatható ki és a T hullám az fentiekkel ellentétesen változik Az R hullám amplitudója általában csökken. Nekrózis Kóros Q hullám kialakulása / Pathológiás Q hullám és negatív T hullám jelzi a myocardiális nekrózis jelenlétét 43 Korábban a nem Q hullámmal járó (elektromosan néma) infarktust subendocardiálisnak gondolták, a Q hullámmal járót pedig transzmurálisnak Izolált subendocardiális infarktus nincs, a nagykiterjedésű subendocardiális infarktus pedig előfordulhat Q hullámmal vagy anélkül is A laterális fal posterior részén kialakuló infarktus bár transzmurális nem jár Q hullámmal (élettanilag is későn aktiválódik Q hullám esetén a kamrai aktiválódás első 40 mseca az infarktusos területtől távolodik) A transzmurális és subenedocardiális infarktus fenti megkülönböztetése nem indokolt 44 Pathológiás Q hullám: Ott jelenik meg, ahol korábban nem volt Q hullám (qrs V 1-2 ), vagy ott, ahol a q hullám normálisan is jelen van (I., avf, V 4-6 ), de a nagysága megnövekszik Pathológiás Q hullám ideje: 30 msec az I, II, III, avl, avf és V 3-6 elvezetésben A Q/R hullám arány > 25% (kivétel III, avl, avf) Cardiovaszkuláris mágneses rezonancia kép EKG kép MI A koronária elzáródás legvalószínűbb helye Anteroszeptális zóna Inferolaterális zóna Infarktus gyors lokalizációja Q hullám alapján Q hullám jelenléte V 1 -V 3 elvezetésben (idejétől és nagyságától függetlenül) Q hullám > 30 msec és 1 mm mély I, avl, V 4-6 Q hullám V 5 -V 6 és/vagy I, avl (II, III, avf falspozitív) Q hullám equvivalens: R hullám V 1-2 a laterális fal posterior része Apikális, anteroszeptális (Apikális anterior) Kiterjedt anterior 47 Limitált anterior (Midanterior) 48

7 MI Q V 1 -V 2 -ben MI a szeptális és kis fokban a mellette levő anterior falat érinti (anteroszeptális) MI Q (QS) V 1 -V 3 -ben Apikális anteroszeptális MI Apikális anterior MI Q V 1 -V 2 -től V 4 -V 6 -ig, de nincs I és avl-ben A MI érinti az anterior, szeptális, de nem érinti laterális falat Apikális anteroszeptális MI Apikális anterior MI Q V 1 -V 4, de nincs I és avl-ben Kiterjedt anterior MI Q V 1 -V 2 től V 4 -V 6 -ig avl és néha I A MI érinti az anterior, szeptális és a középső laterális falat Kiterjedt anterior MI Q V 1 -V 6 (QS), I és avl (Qr) I II III avr avl avf V 1-2 V 3-4 V 5-6 Kiterjedt anterior MI Normális STEMI Q hullámmal járó MI

8 Limitált anterior (mid anterior) MI Q (qs vagy r) avl és néha I, V 2-3, de nincs Q hullám V 5-6 -ban Az elülső fal alsó és középső része Inferolaterális zóna MI Cardiovaszkuláris mágneses rezonancia kép EKG kép MI Inferior Inferolaterális A koronária elzáródás legvalószínűbb helye MI Q (qr vagy r) I, avl, V 5-6 és/ vagy RS V 1 MI a nem-domináns LCX vagy marginális ágainak elzáródása Inferior MI Q II, III, avf-ben, 90% Domináns jobb koronária Nem-domináns LCX Obtuse marginal 59 10% Domináns LCX 60 Domináns jobb koronária Inferolaterális MI Q II, III, avf-ben + Q I, avl, V 5-6 és / vagy RS V 1 Inferolaterális MI Q II, III, avf-ben + Q I, V 5-6, RS V 1 Domináns LCX Inferolaterális MI Q II, III, avf-ben Q RS V 1 Inferolaterális MI 63 64

9 Normális STEMI Q hullámmal járó MI Tempora mutantur, nos et mutamur in illis Ischemia Sérülés Nekrózis Myocardiális ischemia T hullám inverzióval és ST változással vagy nélküle Myocardiális sérülés ST szakasz elevációval és az R hullám csökkenésével vagy nélküle Myocardiális infarktus Pathológiás Q hullám kialakulása Jobb oldal Jobb kamra A I I A Bal oldal In vivo mágneses rezonancia vizsgálatok szerint a szív haránt (jobbról-balra, hátulról-előre) és nem posztero-anterior irányban helyezkedik el a mellkasban A bal kamrafalak nevezéktanának egységesítése kérdésessé teszi a poszterior fal létét, mert Az inferoposzterior rész leggyakrabban laposan helyezkedik el a rekeszizmon Normális EKG Anterior Inferior Inferobazális Az inferobazális (4) rész aktiválódása msec-ot késik élettanilag, ezért nekrózis esetén nem képezhet pathológiás Q hullámot vagy annak ekvivalensét Az inferobazális szegment (4) Amennyiben felfelé hajlik; a nekrózis vektor a V 1-3 elvezetésekkel szemben van és nem a V 1-2 -vel, amint azt a poszterior infarktusról tartották Amennyiben lapos (az egész alsó fal); a nekrózis vektor felfelé mutat és hozzájárul az alsó elvezetésekben a Q hullám kialakulásához 69 Inferobazális ischemia Inferobazális sérülés Inferobazális nekrózis Jobb oldal Pozitív T hullám V 1 < V 3 V 1 < V 3 V 1 RS Bal oldal ST eleváció, Q hullám 70 Jobb oldal Bal oldal A korábban poszterior infarktusnak tartott RS morfológia (V 1-2 -ben) izolált laterális infarktussal magyarázható ST eleváció, Q hullám Az avl-ben lévő Q hullám (ha a V 6 elvezetésben nincs Q hullám) nem laterális, hanem mid anterior infarktust jelent A mellkasi Q hullám önmagában rosszul differenciálja a szeptális, anterior és laterális infarktusokat 71