1. Az emésztôrendszerrôl általában

Átírás

1 1. Az emésztôrendszerrôl általában Az emésztôrendszer a szájüregtôl a végbélnyílásig tart. A nyelôcsövet a gyomor, azt pedig a vékonybél követi. A nyelôcsô tulajdonképpen a mellkasban helyezkedik el, a két tüdôfél között. A hasüregbe a rekeszizom nyílásán keresztül lép be. A rekeszizom egy olyan lemezszerû izom, mely nagyjából a szegycsont alsó végének magasságában választja el a mellkas és hasüreget. A nyelôcsô fô feladata a táplálék gyomorba juttatása. A gyomor már a hasüregben helyezkedik el. Egyik fô feladata a táplálék elôemésztése, melyben nagy szerepe van a gyomor által termelt savnak is. Másik fontos szerepe, hogy az egyszerre, nagy mennyiségben elfogyasztott táplálékot szabályozottan, kis adagokban továbbítsa a vékonybél felé. A gyomrot a vékonybél követi. A vékonybelek a hasüregben nagyjából középen helyezkednek el. Elsô szakasza a patkóbél (vagy nyombél), mely alakjáról kapta a nevét. Jelen ismertetô szempontjából legnevezetesebb szakasza a csípôbél, idegen szóval ileum. Magyar neve igen találó, hiszen nagyjából a jobb oldali csípôlapátunk alatt található. Igen fontos szakasza a bélnek, számos tápanyag felszívódása itt történik. Az ileum a vakbélnél (coecum) csatlakozik a vastagbélhez. A kettôt egy billentyû, a Bauhin-billentyû választja el egymástól, mely megakadályozza a béltartalom visszaáramlását. A vastagbél elsô szakasza tehát a vakbél, melynek alsó pontján helyezkedik el a féregnyúlvány (a közbeszédben használatos vakbélgyulladás tehát igazából nem a vakbél, hanem a féregnyúlvány gyulladása). A vastagbél a hasüreget körbefutja, több szakaszra osztható. A jobb csípôlapáttól a jobb bordaív alá fut a felszálló, onnan a bal bordaív alá a haránt-, majd a bal csípôlapát felé a leszálló vastagbél. Innen a vastagbél az úgynevezett szigmabélben folytatódik. Ez a szakasz igen kanyargós lehet, nevét is a görög szigma betû alakjáról ( V ) kapta. Ezt követi a végbél, idegen szóval a rectum. A vastagbél feladata néhány tápanyag, sók és víz felszívása, a széklet képzése és formálása, az utolsó szakaszoknak pedig a széklet szabályozható ürítése. 3

2 B e t e g t á j é k o z t a t ó C o l i t i s u l c e r o s á b a n s z e n v e d ô k n e k Mi a colitis ulcerosa? A colitis ulcerosa kifejezést fekélyes vastagbélgyulladásnak fordíthatnánk. A napi gyakorlatban azonban az eredeti, latin kifejezéshez hasonló megjelölés terjedt el. Ennek oka az, hogy fekélyes gyulladást a vastagbélben más betegség is tud okozni. Leggyakrabban fiatal korban alakul ki a betegség. Hasmenést okoz, mely jellemzôen a panaszok kezdetétôl véres. Ezen kívül sürgetô székelési inger, hasi fájdalom, fogyás, súlyosabb esetben láz jellemezheti. Persze ezzel a tünetegyüttessel számos más betegség is járhat, például banális bakteriális vastagbélfertôzés is hasonló panaszokat okozhat. A valódi colitis ulcerosa tünetei azonban nem múlnak el maguktól. A betegséget tünetmentessé lehet ugyan tenni, de mai tudásunk szerint nincsenek rá végleges megoldást jelentô gyógyszerek. A betegség tehát csaknem mindig kizárólag a vastagbelet érinti - ez jelentôs különbség a Crohn-betegséghez képest, mely a felsô emésztôrendszert (a nyelôcsövet, gyomrot és vékonybeleket) is érintheti. A végbél minden esetben érintett, a betegség a vastagbelet ezen kívül különbözô mértékben érinti. Ez azért fontos, mert bizonyos gyógyszereket igyekszünk a betegség helyére közvetlenül beadni, és az alsó szakaszok érintettsége esetén ennek legjobb formája a kúp vagy a kis térfogatú beöntés. Az éppen fellángoló betegségben a bélfal vérzékeny, sérülékeny, felületes, vagy súlyosabb esetekben mély fekélyekkel tarkított. Idôszakosan szemésziti (szemgyulladás), bôrgyógyászati (vörös és fájdalmas bôr alatti csomók vagy nem gyógyuló bôrfekélyek) és ízületi panaszok (gerinc- és nagyízületi gyulladások) társulhatnak a hasi panaszokhoz. Ezek néha megelôzik a bélbetegség tüneteinek kialakulását. 4

3 Mitôl alakul ki a colitis ulcerosa? Bár egyre többet tudunk a colitis ulcerosában zajló kórtani folyamatokról, a betegség valódi okát a mai napig nem ismerjük. Valószínûleg több tényezô együttes fennállása szükséges a betegség kialakulásához. A családban való halmozott elôfordulás alapján biztosan genetikai hajlamosság is szükséges a betegség kialakulásához. A genetikai hajlam szülôrôl gyermekre való öröklôdése nem olyan jelentôs, mint Crohn-betegségben. Minél távolabbi rokon szenvedett gyulladásos bélbetegségben, annál valószínûtlenebb, hogy közvetlen hozzátartozónk hordozza a hajlamot. Biztosan szükséges a betegség kialakulásához valamilyen környezeti hatás vagy több hatás együttes fennállása. Ezek közül egy vagy több valószínûleg a bélfalat közvetlenül érinti. Az is elképzelhetô, hogy a bélben élô baktériumok valamelyikére válik érzékennyé a szervezet, és kórosan erôs immunválaszt indít az adott mikroorganizmus vagy mikroorganizmusok ellen. Az elképzelések száma végtelen, de az igazi okot vagy okokat nem ismerjük. Az intenzív kutatások eredményeként a gyulladásos folyamat számos állomását ismertük meg. Az egyes folyamatokért felelôs molekulák ismerete teszi lehetôvé, hogy célzottabb, egyénre szabottabb kezelést tudjunk biztosítani. Gyógyítható-e a betegség? Mai tudásunk szerint a colitis ulcerosa gyógyszeres kezeléssel nem gyógyítható, de jól kezelhetô. Többféle gyógyszerelést alkalmazunk, mindig a betegség kiterjedtségének és az aktuális súlyosságának megfelelôen. 5

4 B e t e g t á j é k o z t a t ó C o l i t i s u l c e r o s á b a n s z e n v e d ô k n e k Sajnos azonban a legenyhébb esetekre sincsen olyan, a hagyományos vagy alternatív medicinában alkalmazott kezelés, mely végleges gyógyulást hozna. A betegség azonban jól kezelhetô. Az enyhe lefolyású kórképekben kevés mellék hatással bíró tablettás (szulfaszalazin- vagy meszalazin-tartalmú Salazopyrin, Salofalk, Pentasa, Xalazin ) kezelések állnak rendelkezésre. Súlyosabb formákban is hatékony kezelési lehetôségek vannak, ezek közül egészen az utóbbi évekig a szteroidtartalmú készítmények voltak a leghatékonyabbak. Ezeknek azonban számos mellékhatásuk van, leggyakrabban csontritkulás, cukorbetegség, magas vérnyomás, elhízás alakulnak ki a szteroid kezelés mellett. Sok beteg - jó állapotának megtartása miatt - tartósan szorul szteroidkezelésre, illetve néhányukban a szteroidkezelés sem hatékony. Elôbbi esetekben az immunrendszert gyengítô egyéb gyógyszerek (pl. Imuran, ill. metotrexát-tartalmú gyógyszerek) alkalmazására, utóbbi esetekben azonban mûtétre volt szükség. A közelmúltban nyílt lehetôség arra, hogy a Crohn-betegség után colitis ulcerosában is alkalmazzuk az ezidáig egyetlen, bizonyítottan hatékony biológiai kezelést, az infliximabot (Remicade ). A gyógyszer alkalmazásával elkerülhetjük a szteroidok hosszú távú alkalmazását, a betegeket a tartós szteroidalkalmazásról le tudjuk szoktatni, illetve jó hatásfokkal megóvhatjuk a szteroidkezelésre nem reagáló, heveny fellángolásban szenvedô betegeket a vastagbél teljes eltávolításától. Van-e olyan táplálkozási vagy életviteli szabály, mely befolyásolja a betegség lefolyását? Nincsen olyan táplálkozási vagy életviteli szabály, mely mindenkinek egyformán hasznos és elôírásszerûen követhetô. Leghasznosabb az, ha mindenki maga tapasztalja azokat a táplálkozással és életvitellel kapcsolatos körülményeket, melyek kedvezôen vagy kedvezôtlenül befolyásolják a tüneteit. Van azonban néhány hasznos, megszívlelendô tanács, melyek mentén érdemes elindulni, de a leghasznosabb, ha szakképzett dietetikus (a táplálkozástudományban speciálisan jártas szakember) tanácsát kérjük. 6

5 A betegség súlyos formájában (amikor többszöri véres hasmenés, hasi fájdalom és láz a jellemzô) hasznos lehet a folyékony-pépes étrend fogyasztása. Ezt a diétát lehetôség szerint ne hosszú ideig folytassuk, az állapot javulásával a diéta bôvíthetô. Ajánlható a burgonya, rizs, babapiskóta, kétszersült, illetve a reszelt alma, sárgarépa és fehérrépa is. Kevésbé súlyos aktív szakban a diéta legyen fehérje és vitamindús, de rostokban és fûszerekben szegény. Ajánlhatóak a sovány sajtok, hal, fehér hús. A zöldségek közül a rostszegények, vagy passzírozott (nem turmixolt!) zöldségek és gyümölcsök ajánlhatók. Panaszmentes idôszakban a legfontosabb szempont a durva rostok kerülése. Természetesen minden periódusban kerüljük a gyorséttermi, vagy ezeknek megfelelô instantételeket. Ugyanakkor óvakodjunk az alternatív gyógyászatban gyakrabban alkalmazott túlzott diétás megszorításoktól vagy az esetenként javasolt egyoldalú táplálkozástól. Nincs arra bizonyíték, hogy bármilyen kórokozó (pl. kandida) kiirtását célzó praktika hasznos lenne. Bár ismert adat, hogy dohányosokban kevésbé fordul elô a betegség - illetve hogy a leszokás után gyakrabban alakul ki - a dohányzás mégis kerülendô. Rontja ugyanis a gyógyszerek hatékonyságát, illetve fokozza a vastagbélrák kialakulásának esélyét. Sportolni nyugalmi periódusban szabad, sôt hasznos is, de legyünk mértékletesek! Betegeim sorsát követve azt tudom minden frissen felismert betegségben szenvedônek tanácsolni, hogy a betegség által alkotott határokat figyelembe véve próbáljon a korábbi életéhez minél inkább hasonló életvitelt folytatni. Tartózkodjon a túlzó diétás vagy életmódbéli megszorításoktól - dolgozzon, sportoljon, tervezzen családot! 7

6 B e t e g t á j é k o z t a t ó C o l i t i s u l c e r o s á b a n s z e n v e d ô k n e k Milyen vizsgálatok várnak rám a jövôben? A diagnózis felállításához szükséges székletvizsgálat, vérvétel, hasi ultrahangos (UH) vizsgálat és vastagbéltükrözés (colonoscopia) is. Ha Ön ezt a füzetet olvassa, akkor valószínûleg ezeken már túl van. A legkellemetlenebb minden bizonnyal a vastagbéltükrözés volt. Ezt a vizsgálatot a követés alatt csak indokolt esetben kell megismételni. Rendszeres colonoscopos vizsgálatra csak a betegség 8. évétôl lesz szükség, évente-kétévente. Legtöbbször az aktuális állapot felmérhetô a vérvétel és a hasi UH segítségével. Fellángolás esetén minden esetben székletbakteriológiai vizsgálatot is végzünk, ezért érdemes steril széklettartályt tartania otthon, hogy szükség esetén a mintát el tudja tenni. Milyen kezelések jönnek szóba? A kezelést alapvetôen három dolog határozza meg: 1. Milyen kiterjedtségû a betegség? Az esetek többségében csak a vastagbél utolsó szakasza,valamint a végbél (rectum) beteg. Ilyenkor proctitisrôl (ejtsd: proktitisz) beszélünk. Ha a vastagbél leszálló szakasza beteg, akkor bal oldali colitisrôl, ha pedig az egész vastagbél beteg, akkor pancolitisrôl beszélünk. Azért fontos tudnunk a betegség kiterjedtségét, mert bizonyos gyógyszerek akkor hatnak a legjobban, ha közvetlenül a nyálkahártyára juttatjuk azokat. Proctitis esetében a kúpok és klizmák (gyógyszertartalmú, kis térfogatú beöntések), bal oldali colitis esetén a klizmák igen hasznos formái a gyógyszeres kezelésnek. 2. Milyen súlyos a betegség? Ismert kiterjedtségû betegségnek is lehetnek különbözô súlyossági fokozatai. 8

7 A súlyosság megállapításához esetleg szükség lehet colonoscopos vizsgálatra, ilyen esetekben azonban gyakran nem tekintik át a teljes vastagbelet, hanem csak rövidített vizsgálatot végeznek. A súlyosság meghatározásával tudunk olyan gyógyszert választani, amely az adott helyzetnek megfelelô lehet. 3. Milyen típusú kezelésre van szükség? Kétféle kezelési stratégiát alkalmazunk. Az úgynevezett indukciós kezelés a terápia azon szakasza, amikor az éppen panaszos beteget panaszmentessé tesszük. Fenntartó kezelésnek nevezzük azt a szakaszt, amikor az indukciós kezelés hatékonyságát igyekszünk megtartani. Ez utóbbi sokszor nehezebb feladat. A kezelés során alkalmazott jelentôsebb gyógyszercsoportok a következôk: 1. Szalazopirin- vagy meszalazin-tartalmú készítmények: Ez a gyógyszercsoport a colitis ulcerosában legrégebben alkalmazott készítményeket foglalja magában. Tablettás formájukat naponta 3-4 alkalommal kell szedni. Ajánlatos alkalmazásukkor folsavval kiegészíteni a kezelést. 2. Szteroidtartalmú készítmények: A szteroidok nagyon hatékony gyógyszerek, de jelentôs mellékhatásaik vannak. Hosszú távú alkalmazásukkor csontritkulás, elhízás, bôrtünetek (pattanások, elvékonyodó bôr, vörös csíkok a has bôrén, stb.), magas vérnyomás, cukorbetegség jelentkezhet. Ezen kívül fogékonnyá teheti a betegeket a fertôzések iránt is. Létezik szájon át szedhetô és vénás formája is, elôbbit a közepesen súlyos, utóbbit a súlyos formában alkalmazzuk. A kezdô dózist a testsúly alapján állapítják meg, majd fokozatosan csökkentik a dózist addig, míg el nem hagyható teljesen. 3. Immunszuppresszív készítmények: Ebbe a gyógyszercsoportba több gyógyszer is tartozik, de a gyakorlatban fôként az azatioprint, ritkábban a metotrexátot alkalmazzuk. 9

8 B e t e g t á j é k o z t a t ó C o l i t i s u l c e r o s á b a n s z e n v e d ô k n e k Akkor kerül sor a használatukra, ha túl gyakran van szetroidkezelésre szükség, vagy a szteroidok dózisának csökkentése közben a betegség újra fellángol. Alkalmazásuk mellett eleinte rendszeres vérvételre van szükség. 4. Biológiai szerek: Tulajdonképpen egyetlen gyógyszerrôl beszélünk, ez pedig az infliximab, kereskedelmi nevén a Remicade. Napjaink egyik leghatékonyabb, colitis ulcerosában alkalmazható kezelés. Újszerûsége miatt a következô fejezetben részletesen foglalkozunk vele. A Remicade -kezelésrôl A kezelés elméleti háttere A Remicade hatóanyaga az infliximab. Ez egy mesterségesen elôállított fehérje, mely azonban 75%-ban teljesen, 25%-ban pedig csaknem teljesen megegyezik az emberben természetesen is elôforduló, az immunrendszer mûködésében alapvetô fontosságú fehérjével. Fô feladata, hogy az alfa típusú tumornekrózis-faktornak (TNF a ) nevezett fehérjét gátoljon. A TNF a molekula ugyanis az a fehérje a szervezetben, mely a gyulladás csaknem minden lépcsôjét befolyásolja, a gyulladásos folyamatokat mintegy karmester hangolja össze. E fehérje gátlásával sokkal célzottabb hatást tudunk kifejteni a gyulladásra, mint a korábban alkalmazott bármely szerrel, azok támadáspontja ugyanis jórészt a mai napig ismeretlen! Mikor indokolt a Remicade -kezelés colitis ulcerosaban? Korábban a szteroidkezelés volt a fellángolások gyógyszere. Jelenleg a Remicade a leghatékonyabb kezelési lehetôség az indukciós kezelésre. Ennek az az oka, hogy míg a szteroidok csak tüneti javulást okoznak, addig a Remicade a nyálkahártyát is gyógyítja. 10

9 Jelentôs nyálkahártya-gyógyító hatást egyébként semmilyen más gyógyszerrel (meszalazin, immunszuppresszív kezelés) kapcsolatban nem igazoltak ezidáig. Ha a Remicade hatékony volt az indukciós kezelésben, akkor folyamatos, nyolc hetente történô adásával hatékony fenntartó kezelést tudunk folytatni, aminek az eredményeként a betegek kevesebb idôt töltenek kórházban, és többet az aktív élettereikben - otthonukban vagy a munkahelyükön. Indokolt a kezelés, ha a beteg az indukciós kezelésként alkalmazott szteroidkezelésre nem reagál. Súlyos esetben ilyenkor egy hét áll rendelkezésre, hogy a szteroidok hatására várjunk. Korábban egy hét elteltével veszélyes, immunrendszert gyengítô kezelést vagy még inkább vastagbél-eltávolítást javasoltunk a betegeknek. A Remicade adásával ezt a két kezelést váltjuk ki. A Remicade indokolt azokban az esetekben is, amikor a párhuzamosan adott immunszuppresszív kezelés ellenére szteroid függôvé válik. Ilyenkor a hatékony fenntartó kezelés mellett a fent említett szteroid-mellékhatások kivédése a cél. Mennyire hatékony a Remicade colitis ulcerosában? A Remicade-kezelés a középsúlyos colitis ulcerosában szenvedô betegek több mint felében hatékony rövid és hosszú távon egyaránt. Hogyan zajlik a Remicade -kezelés? A kezelés kétórás infúziót jelent. Az indukciós kezelést hat hét alatt 3 alkalommal kapják a betegek, az elsô napon, két hét múlva, majd négy hét múlva. A fenntartó kezelés az indukciós kezelésben alkalmazott dózissal megegyezô, 5mg/testsúlykilogramm hatóanyagtartalmú infúzió 8 hetente. Az infúziós kezelések járóbeteg-ellátás keretében zajlanak. 11

10 B e t e g t á j é k o z t a t ó C o l i t i s u l c e r o s á b a n s z e n v e d ô k n e k Van-e mellékhatás, kell-e számítani szövôdményre? A Remicade - mint azt fentebb említettük - egy fehérjetermészetû hatóanyagot tartalmaz. Emiatt ritkán elôfordulhat allergiás reakció, mely leggyakrabban bôrpír, kiütés, szívdobogásérzet, fejfájás vagy nehézlégzés formájában jelentkezik. Ilyenkor az egyéb eredetû allergiák kezeléséhez hasonlóan kalcium és antihisztamin-kezelésben részesítjük a betegeket. Legtöbbször a kezelés kis szünet után folytatható. Az infúzió alkalmazása elôtt ki kell zárni az egyidejûleg fennálló fertôzéses eredetû megbetegedéseket, mint a pl. a hörghurut, tüdôgyulladás, hólyaghurut, melyek a kezelés alatt is kialakulhatnak. A lappangó fertôzô betegségeket (hepatitisz, tuberkulózis, HIV-fertôzés) már a kezelés megkezdése elôtt kizárjuk, majd a kezelés alatt, ill. 6 hónapig a kezelés befejezése után is figyelemmel kísérjük a betegeket az esetleges fertôzések kimutatása céljából. Remicade-kezelést már sokszázezer ember kapott a világon. Az adatok elemzése során az derült ki, hogy alkalmazása mellett a betegek sorsát befolyásoló fertôzések nem fordultak elô nagyobb számban, mint az ilyen kezelésben nem részesülôk körében. Mindazonáltal a betegnek ovoshoz kell fordulnia, ha tartós köhögést, súlyvesztést, hôemelkedést észlel. Jelenlegi ismereteink szerint a TNFα-gátló-kezelésben részesülô betegeknél egyes fôként nyirokrendszeri rosszindulatú betegségek kialakulásának kockázata nem zárható ki, ezért akiknek már volt vagy fennáll rosszindulatú daganata, a kezeléssel körültekintôen kell eljárni. Azokat a colitis ulcerosás betegeket, akik vastagbél-elfajulásra és -rákra hajlamosak lehetnek, rendszeres idôközönként szûrni kell colonoscopiával. 12

11 Kell-e kombinálni a kezelést egyéb gyógyszerekkel? Több gyógyszer együttes alkalmazása ugyan elképzelhetô, de a legtöbb esteben a korábban fenntartó kezelésként alkalmazott immunszupresszív kezelés elhagyható a tartósan Remicade-kezelésben részesülô betegek esetében. A meszalazin-készítményeket rákmegelôzô célzattal azonban továbbra is javasoljuk. Mikor nem alkalmazható a kezelés? Tuberkulózisos vagy egyéb súlyos fertôzésben szenvedô betegek esetén, közepes vagy súlyos fokú szívelégtelenségben szenvedô betegeknél és a gyógyszerrel vagy a készítmény bármely segédanyagával szemben túlérzékeny betegeknél. Meggondolandó a Remicade kezelés akkor, ha a betegség több mint 10 éve fennáll. Krónikusan aktív, hosszú betegséglefolyás esetén a sikeres kezelés esélye kisebb, a daganatkeletkezés esélye viszont nagyobb. Az indokolt kezelések elmaradásával azonban a betegek többet veszíthetnek, mint amennyi kockázatot hordoz a kezelés.