Akut mélyvéna thrombosis és pulmonális embólia: diagnosztika, terápia

Átírás

1 Akut mélyvéna thrombosis és pulmonális embólia: diagnosztika, terápia

2 A thrombosisok főbb típusai Vénás (MVT, PE = VTE) Artériás (AMI, stroke, TIA, akut PAD) Diffúz (DIC, HITT)

3

4 Az akut MVT diagnosztikája 1. Klinikai tünetek: az esetek > 90%-a az alsó végtagot érinti, occlusiv-, nem-occlusiv formák, oedema, cyanosis, a bőr meleg tapintatú, a Homans-jel pozitív. 2. Laboratóriumi teszt: D-Dimer meghatározás (nagyon érzékeny, de nem specifikus teszt) 3. CUS (compressiós ultrahang vizsgálat, Color-Doppler teszt)

5 Az akut MVT és az életkor összefüggése < 20 év 1/ /év, év 1/1.000/év, > 65 év 1/100/év.

6 A VTE rizikófaktorai Veleszületett FV-Leiden mutáció FII-G20210A polym. Antithrombin-III def. Protein-C def. Protein-S def. Szerzett Idős kor VTE az anamnézisben Immobilis állapot Műtét, trauma Malignus alapbetegség Terhesség, Kontraceptív szerek Lupus anticoagulans, ACA

7 A veleszületett thrombophiliák klinikai manifestatiói 1. VTE fiatal korban (<45 év), 2. Recidiv VTE-k, 3. VTE fordul elő több családtagban, 4. VTE-t indukálhat enyhe provokáció is (terhesség, kontraceptív tbl, hosszú utazás, stb.), 5. Szokatlan lokalizációjú thrombosisok (felső végtag, hasi vénák, cerebralis sinus vénái), 6. Heparin-resistentia (antithrombin-iii def.), 7. Kumarin-indukálta bőr necrosis (PC/PS def.), 8. Neonatalis purpura fulminans (PC/PS def.), 9. Habitualis abortus.

8 symptomatic VTE (15-60 %) asymptomatic VTE (40-85 %)

9 A VTE prophylaxisa LMWH NE/kg, naponta 1x, sc.

10 Az akut MVT kezelése Antikoaguláns terápia (> 90%): LMWH (1mg/kg naponta 2x, sc.) + kumarin (a kezelés 2. napjától) Thrombolytikus terápia (SK, az összes eset <5%): Indikációk: 1. Masszív, magasraterjedő, a végtagot veszélyeztető (iliofemoralis) thrombosis, 2. Fiatal beteg, 3. Friss thrombus, a tünetek 72 órán belüliek. SK: NE/20 min, majd NE/h órán át. Inferior vena cava filter (nagyon ritkán): az antikoaguláns terápia során komplikációk léptek fel, vagy kontraindikált annak alkalmazása. Recurráló PE észlelése laboratóriumi szempontból adequat antikoaguláns terápia mellett.

11 Az antikoaguláns terápia vázlata vénás thromboemboliában UFH LMWH 5-6 napig 1 6 (nap) KUMARIN (nap) INR > 2.0 két egymást követő napon

12 Mi a gond a jelenlegi antikoagulánsokkal: heparinok Vérzéses komplikációk Heparin-indukálta thrombocytopenia (HIT) új thrombosissal (HITT) Bőr necrosis, végtagi gangraena Osteoporosis Emelkedett májenzim értékek (transaminasok)

13

14

15

16

17

18

19

20 A kumarinok alkalmazásának limitáló tényezői Szűk terápiás tartomány Rendszeres laboratóriumi ellenőrzés (INR) szükséges Gyakran alkalmazott gyógyszerekkel interakciók Hatásukat az étkezési szokások is befolyásolják Kumarin-necrosis

21 VKA: laboratory controls, only 50% of the INR in the therapeutic range! Thrombosis Target INR Bleedings

22

23 Akut pulmonális embólia

24 Life-threatening complication of DVT: fatal pulmonary embolism

25 Akut pulmonális embólia: diagnózis Klinikai tünetek (mellkasi fájdalom, tachypnoe, tachycardia, cyanosis, haemoptoe, Laboratórium: D-Dimer meghatározás, LDH ECG, Echocardiographia, Tüdő izotóp scan, CT-angiographia Differenciális diagnózis: AMI, pleuritis, pericarditis, reflux oesophagitis, PTX, aorta dissectio, intercostalis myalgia, discopathia, spondylarthrosis.

26 Akut pulmonális embólia: terápia 1. Antikoaguláns terápia (LMWH 1mg/kg/12h sc.), 2. Thrombolytikus terápia: egyetlen indikáció, ha a súlyos PE-hoz cardiorespiratorikus insufficientia (shock) társul. Ekkor rt-pa-t alkalmazunk (Actilyse inj. 100 mg/2h iv.).

27 A pulmonális embólia a leggyakoribb megelőzhető halálok!

28 Severe complication of DVT: PTS, venous leg ulcer

29 Új típusú, direkt, orális antikoagulánsok Rivaroxaban (XARELTO) Dabigatran (PRADAXA) Apixaban Edoxaban

30 Sites of action of the new AC ORAL FT/VIIa PARENTERAL X IX DIRECT Rivaroxaban and others IXa VIIIa Va Xa AT INDIRECT Fondaparinux Idraparinux DIRECT Dabigatran and others II IIa Fibrinogen Fibrin

31 Xarelto

32 Gátolja a szabad, a fibrinhez kötött FXa aktivitást és a protrombináz aktivitását

33 Klinikai program, tanulmányok XARELTO (rivaroxaban) tablettával ORTOPÉDSEBÉSZET VTE megelőzése: RECORD 1-4 KARDIOLÓGIA embóliás stroke megelőzése pitvarfibrillációban: ROCKET-AF BELGYÓGYÁSZAT akut MVT/PE kezelése: EINSTEIN DVT/PE, ismétlődő MVT/PE megelőzése: EINSTEIN EXTENSION Összesen > beteg vizsgálata!