Jendrassik Ernő: a belgyógyászat tankönyve 1914

Átírás

1 u A p. irreg.perp. megjelenése tehát nagyon különböző, a legsúlyosabb delirium cordistól a majdnem rytmusos, rendes szaporaságú pulzusig minden átmenet előfordul. Jendrassik Ernő: a belgyógyászat tankönyve 1914

2

3

4 ritmuskontroll u u u A ritmuskontroll soha nem volt eredményesebb a frekvenciakontrollnál a halálozás tekintetében (AFFIRM, RACE, PIAF, AF CHF) Ezért csak életminőség okán törekszünk rá Ráadásul azért a ritmuskontrollos úton is fogunk pitvarfibrillációba botlani

5 Percent P= Ischemic stroke AFFIRM Stroke P=.73 Rate Rhythm P= P= ICH SDH/SAH All stroke The AFFIRM Investigators. N Engl J Med. 2002;347:

6 Pitvarfibrilláció és Stroke u Kockázat: 5-8% évente a high-risk betegekben 80-89év között akár évi 36%! u Valvularis pitvarfibrillációban antikoagulálás feltétlen szükséges. u Nem-valvuláris pitvarfibrilláció: randomizált tanulmányok

7 Cardiogen embolia pitvarfibrillációban Control Patients in AF Trials Cerebral 49 (91%) Systemic 5 (9%)

8 A cardiogen stroke súlyossága Number of events in 1,092 control patients Moderate to severe: 23 (45%) Fatal: 5 (10%) Mild: 23 (45%)

9 CHA 2 DS 2 -VASc score: meghatározás Rizikó faktor Congestive szívelégtelenség/ BK diszfunkció Pont +1 Hipertónia +1 Age 75 years +2 Diabetes mellitus +1 Stroke/TIA/TE +2 Vaszkuláris betegség (MI, aortic plaque, PAD)* év közötti életkor ( Age) +1 Sex category (női nem) +1 Összpontszám Lip et al, 2010 Range 0 9 Score: 0 = alacsony kockázat; 1 = iközepes kockázat; 2 = magas kockázat 9

10 100 CHA 2 DS 2 -VASc összehasonlítása CHADS 2 -vel és a guideline-ok Euro Heart PF csoport Patients at high risk of TE (%) % 48% 47% CHADS 2 -revised ACC/AHA/ESC 2006 ACCP % CHA 2 DS 2 -VASc Stroke rizikóbecslő táblázatok és guideline-ok Lip et al,

11 Warfarin hatása Compared with Control in Five Studies No. of Events Patientyears AFASAK BAATAF CAFA SPAF SPINAF Combined* *Total risk reduction for all 5 studies combined is 68% Risk Reduction, % Warfarin Better Warfarin Worse

12 Aszpirin preventív hatása No. of Events Patientyears Risk Reduction (%) AFASAK SPAF EAFT Combined * Aspirin Better Aspirin Worse *Total risk reduction for all 3 studies combined is 21%

13 Kumarin kezelés Szűk therápiás tartomány interactiók interindividualis hatáskülönbségek labor monitorozás szükséges

14 bleeding versus thrombosis in OAC INR EHJ 2008;29:156

15 A krónikus orális antikoaguláns kezelés tánclépései: jöjjön be valaki a laborbeutalóért; vigye el valaki a beteget a laborba; kerüljön vissza a kezelőorvoshoz a laboratoriumi lelet; jöjjön be valaki a rendelőbe, de legalább hívjon fel, hogy az új lelet alapján az esetleg szükséges kumarindózis változtatásokat eszközölhessük; jó, de mennyit szedett eddig; meg tetszett érteni, hogy ezután nem ennyit, hanem annyit kell majd szedni és mikor kell legközelebb vérvétel;

16 INR therápiás tartományban GP 55% Kumarin clinika 60-65% RCTs 70% POC 80% EHJ 2007;28:2424.

17 Warfarint szedő betegek Intensity of Anticoagulation When Stroke Occurred INR Ratio AFASAK CAFA SPAF I BAATAF SPINAF PT Ratio (ISI 2.4) ACCP recommendation: INR: Target range for individual study

18 K-vitamin antagonisták: gyógyszer interakciók Fokozott INR válasz Csökkent INR válasz Coumadine Package Insert US revised January

19 Warfarin Use in Eligible Patients (%) Warfarin for Atrial Fibrillation Limitations Lead to Under-treatment % 61% 57% 55% Overall Use 40 44% 35% 20 0 < Age (years) Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927.

20 Warfarin for Atrial Fibrillation Limitations Lead to Inadequate Treatment Adequacy of Anticoagulation in Patients with AF in Primary Care Practice No warfarin 65% INR above target 6% INR in target range 15% Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967. Subtherapeutic INR 13%

21 A bal fülcse lakói

22 WATCHMAN LAA Closure Device in situ

23 Új antikoagulánsok INTRINSIC ÚT (FXII, FXI, FIX, FVIII, PL, Ca 2+ ) EXTRINSIC ÚT (TF, FVII) Rivaroxaban, apixaban (Direct Factor Xa inhibitor) Factor X Factor Xa ATIII Fondaparinux Prothombinase Complex (PL, FVIII, FV, FXa, FII, Ca 2+ ) ATIII LMWH F1+2 ATIII UFH Prothrombin (F II ) Factor XIIIa activatio Thrombin ( F IIa ) thrombocyta aggregatio Fibrin képződés dabigatran (Direct thrombin inhibitor) 23

24 Dabigatran in action

25 Cumulative Hazard Rates Stroke or Systemic Embolism No. at Risk W D D Warfarin Dabigatran110 Dabigatran Years

26 Cumulative hazard rates Time to first intracranial bleed 0.02 Warfarin Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID 0.01 RR 0.41 (95% CI: ) P<0.001 (Sup) RRR 59% RRR 70% 0.00 RR 0.30 (95% CI: ) P<0.001 (Sup) Time (years) BID = twice daily; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiority Connolly SJ. ESC oral presentation #181; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875 6

27 Cumulative Hazard Rates Major Bleeding # at Risk Year D110 D150 W Warfarin Dabigatran150 Dabigatran Years

28 rivaroxaban 28

29 A vizsgálat vége 30 napos utánkövetés ROCKET AF vizsgálati terv Randomizált, kettős-vak, eseményvezérelt Nem-valvuláris PF Stroke, TIA v. nem- CNS SE a kórelőzményben N=14,264 Rivaroxaban 1x20 mg/nap # vagy 2* a következők közül: CHF Hipertónia Életkor 75 év Diabetes R Warfarin target INR 2 3 ~14 40 hónap A középsúlyos vesekárosodásban szenvedő (CrCl ml/perc) betegek: 1x15 mg/nap rivaroxabant kaptak. *Az előzetes stroke, TIA v. szisztémás embolia nélküli, vagy <3 kockázati tényezővel bíró betegek beválogatását 10%-nál leállították. A kezelés időtartama változó volt az egyes betegek esetén, mivel a vizsgálat eseményvezérelt volt. CHF: congestive heart failure pangásos szívelégtelenség CNS: central nervous system központi idegrendszer 29 Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:

30 Cumulative event rate (%) Primary Efficacy Outcome Stroke and non-cns Embolism Event Rate Rivaroxaban Warfarin Warfarin Rivaroxaban HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96) P-value Non-Inferiority: < No. at risk: Rivaroxaban Warfarin Event Rates are per 100 patient-years Based on Protocol Compliant on Treatment Population Days from Randomization

31 ROCKET AF vérzések elemzése Elsődleges biztonságossági végpont Rivaroxaban (N=7,111) n (% /év) Warfarin (N=7,125) n (% /év) Hazard ratio (95% CI) 1,475 (14.9) 1,449 (14.5) 1.03 (0.96,1.11) Súlyos vérzés 395 (3.6) 386 (3.4) 1.04 (0.90,1.20) Hazard ratio és 95% CIs Haemoglobin csökkenés ( 2 g/dl) 305 (2.8) 254 (2.3) 1.22 (1.03,1.44)* Transzfúzió 183 (1.6) 149 (1.3) 1.25 (1.01,1.55)* Kritikus szervbe történő vérzés 91 (0.8) 133 (1.2) 0.69 (0.53,0.91)* Koponyaűri vérzés 55 (0.5) 84 (0.7) 0.67 (0.47,0.93)* Halálos vérzés 27 (0.2) 55 (0.5) 0.50 (0.31,0.79)* Klinikailag releváns nem-súlyos vérzés 1,185 (11.8) 1,151 (11.4) 1.04 (0.96,1.13) GI traktusból származó súlyos vérzés (felső, alsó és rektális): rivaroxaban=224 esemény (3.2%); warfarin=154 esemény (2.2%); p<0.001* Safety population on-treatment analysis; *Statisztikailag szignifikáns Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: Rivaroxaban jobb 31 Warfarin jobb

32

33 ARISTOTLE: Efficacy and safety in fragile population* A. Primary Efficacy Outcome: Stroke and Systemic Embolism Subgroup No. of patients Apixaban Warfarin Hazard Ratio (95% CI) No. of events (%/yr) All patients 18, (1.27) 265 (1.60) P value for interaction Apixaban dose mg BID or placebo* (1.7) 22 (3.3) 5 mg BID or placebo 17, (1.3) 243 (1.5) Apixaban better Warfarin better B. Major Bleeding Subgroup No. of patients Apixaban Warfarin Hazard Ratio (95% CI) No. of events (%/yr) All patients 18, (2.13) 462 (3.09) P value for interaction Apixaban dose mg BID or placebo* (3.3) 37 (6.7) 5 mg BID or placebo 17, (2.1) 425 (3.0) *Patients with 2 of the following criteria: age 80 years, body weight 60 kg, or a serum creatinine level 1.5 mg/dl (133 µmol/l) Apixaban better Warfarin better Adapted from Granger et al. N Engl J Med 2011;365: Relative Risks of the Primary Efficacy and Safety Outcomes,

34

35

36

37

38

39

40

41 Ha mégis mérni kellene dabigatran és APTI

42 Prothrombin idő rivaroxaban esetén

43

44

45

46 Veseműködés és féléletidő

47 Vesefunkció labort mikor kérjünk

48 Vérzés. Dialysis csak dabigatrannál

49 Életveszélyes vérzés

50 Vérzéses algoritmus

51 Műtét előtti teendők

52 postacs beteg pitvarfibrillál

53 PostACS beteg pitvarfibrillál II.

54

55 Cardioversio és NOAC

56 Stroke/systemic embolism (%) Cardioversion subgroup analysis od RE-LY stroke or systemic embolism P= Dabigatran 110 mg BID 0.3 Dabigatran 150 mg BID P= Warfarin n: Circulation 2011;123:

57

58

59 Konklúzió, miért NOAC 1. Tudunk hatékony kezelést nyújtani a kezeletlen betegeknek (Magyarországon a pfibr. eredetű stroke miatt bekerült betegek 24%-a volt OAC kezelt) 2. Van a K vitamin antagonistáknál jobb és főleg biztonságosabb, egyszerűbb kezelési lehetőség