Vérzékeny betegek műtéti előkészítése, kezelése

Átírás

1 Vérzékeny betegek műtéti előkészítése, kezelése Valkó Luca Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Május 3.

2 Témakörök Általános preoperatív kivizsgálás Preoperatív management herediter alvadási zavarok esetén Preoperatív management alvadásgátló kezelés esetén Akut műtétek előtti alvadásmanagement

3 ÁLTALÁNOS PREOPERATÍV KIVIZSGÁLÁS

4 Koagulációs vizsgálatok Prothrombin idő, INR apti PLT Fibrinogen VKA, hepatopathia Haemophilia, heparin hatás Thrombocytopenia, afibrinogaemia Thrombocytafunk ció Hypothermia Hyperfibrinolysis

5 Túlvizsgálás Megnyúlt apti preoperatív kivizsgálás során 17,8%-ban megnyúlt Nem prediktív Megrövidült Ált. mérési hiba Emelkedett thromboembólia rizikó Chee Y-L et al. Hematol J 2003; 4: Krishna P et al. 2001; 111: Mina A et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2010;21(2):152-7.

6 Ajánlások British Committee for Standards in Haematology Általános alvadási vizsgálat nem ajánlott (III B) Anamnézis felvétele mindig szükséges (IV C) Negatív anamnézis vizsgálat nem szükséges (IV C) Pozitív anamnézis/klinikai gyanú (májbetegség) Chee et al. British Journal of Haematology, 2008;140: kivizsgálás szükséges (IV C)

7 Ajánlások ASA Helyi protokol, szelektív populációkon ESA Ha alvadási zavar valószínű, haematológiai konzílium ajánlott (D) Rutin alvadási vizsgálat nem ajánlott (D) Szakmai kollégium Újszülött elektív műtétje előtt mérlegelendő Idegrendszeri beteg magas sebészi rizikójú műtét Vese-, májbetegek Véralvadási zavar/antikoagulált beteg

8 PREOPERATÍV MANAGEMENT HEREDITER ALVADÁSI ZAVAROK ESETÉN

9 Alvadási zavarok preoperatív managementje Haemophilia A Haemophilia B Cél szint (IU/dL) és időtartam (nap) Műtét (minor) Preop Postop Műtét (major) Preop Postop FVIII Advate Refacto AF Recombinate Octanate Kogenate Bayer Humafactor-8 Haemoctin Beriate vwf, FVIII Immunate S/D Haemate FIX 2013;19(1):e1-47. Humafactor Guidelines for the management of hemophilia. Haemophilia 7-14 Iorio et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;4;(8):CD004449

10 Additív kezelések DDAVP Enyhe haemophilia A, hordozók Tranexámsav Fogászati beavatkozások E-aminokapronsav Rövidebb féléletidő, alacsonyabb hatékonyság, toxikus

11 Inhibitoros haemophiliák rfviia apcc Iorio A et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;4;(8):CD004449

12 PREOPERATÍV MANAGEMENT ALVADÁSGÁTLÓ KEZELÉS ESETÉN

13 Alvadásgátló kezelés preoperatív managementje Antikoaguláció K vitamin antagonisták Heparin származékok Új készítmények BRIDGE TAGG ASA Clopidogrel Új készítmények?

14 ACCP 2012 Bridging therapy Dózis, gyógyszer nem meghatározott Terápiás Közepes Kis Off-label Vérzés- és thromboembóliás rizikó mérlegelésével Chest 2012; 141(2)(Suppl):e326S e350s LMWH olcsóbb

15 TE veszély TE veszély OAC indikáció Műbillentyű Pitvarfibrilláció VTE Magas (éves TE rizikó>10%) MVR, mozgó részt CHADS2 5-6, tartalmazó AVR stroke 3 hónapon belül, rheumás vitium VTE 3 hónapon belül, súlyos thrombophilia Közepes (éves TE rizikó 510%) 2 levelű AVR és AF és/v. stroke, HT, DM, CHF, >75év CHADS2 3-4, VTE 3-12 hónapon belül, visszatérő VTE, enyhe thrombophilia, aktív tumor (6 hónapon belül kezelt Alacsony (éves TE rizikó <5%) AVR egyéb stroke rizikó nélkül CHADS2 0-2 VTE >12 hónapja

16 Fokozott vérzésveszély Urológiai műtétek, veseműtétek PM implantáció Bél polypectomia Nagy vérellátottságú szervek műtétje (vese, máj, lép) Bélrezekció Kiterjedt szöveti sérülést okozó műtét (tumor, arthroplastica, rekonstruktív plasztikai műtét) Szívsebészeti, intracranialis vagy gerincműtét

17 ACCP 2012 Preop Postop INR <1,5 OK 1,5-1,9 K vit 1mg po Kis TE OAC rizikó OAC OAC Közepes Magas Fogászat Műtét OAC egyedi Műtét OAC BRIDGE Műtét OAC Műtét OAC OAC OAC Műtét OAC

18 ACCP 2012 bridge Terápiás iv. UFH elhagyandó 4-6 órával a műtét előtt (Grade 2C) Terápiás LMWH esetén utolsó dózis 24hval műtét előtt javasolt (Grade 2C) Újraindítás kis/közepes vérzésveszély esetén 24h-val műtét után Nagy vérzésveszély esetén terápiás LMWH 48-72h-val műtét után folytatandó (Grade 2C)

19 Új antikoagulánsok Fondaparinux (ARIXTRA) Rivaroxaban (XARELTO) Dabigatran (PRADAXA) Típus sc. Xa inhibitor po. Xa inhibitor po. thrombin inhibitor Hatásfellépés 0,5h (csúcs: 3h) 0,5h (csúcs: 2-4h) 0,5h (csúcs: 2h) T1/ h 3-9h 12-14h Monitorozás Anti Xa Prothrombin idő? Anti Xa Thrombin idő ecarin idő apti? Felfüggeszté si stratégia??? FFP (15-20ml/ttkg) NovoSeven? (20-90ug/ttkg) PCC (20U/ttkg) FEIBA ("bypassing" aktivitású viii koagulációs faktor inhibitor) Jerrold et al. Anesthesiology 2010;113: Garcia et al. Blood 2010;115: Eerenberg et al. Circulation 2011;124:

20 Antikoagulánsok és RA Regionális anesztézia végezhető Profilaxis újraindítható Katéter eltávolítható Profilaxis újraindítható UFH 4h 1h 2-4h 1h LMWH (profilaxis) (10-)12h 6-8h (10-)12h (2-) 4-6h LMWH (terápiás) 24h 24h 24h 2h Fondaparinux 36h 6-8h 36h 12h VKA INR<1,5 24h INR<1,5 24h Rivaroxaban (-26)h 6-10h (18h) nem ajánlott 6h Dabigatran 24-28h (7 nap) 1-4h (24h) nem ajánlott 2 (-6)h Új szerek 2xT1/2 8-Tmax 2xT1/2 8-Tmax

21 TAGG perioperatív managmentje Növekvő incidencia, változó indikációk Monitorozás nehézkes Nincs bridge lehetőség (iv. GP IIb/IIIa?) Rizikó: Perioperatív vérvesztés: ASA<clopidogrel GIT vérzés: ASA>clopidogrel Régi hozzáállás: inkább hagyjuk el

22 TAGG perioperatív managementje PCI után 5%-ban 1 éven belül nem szívsebészeti műtét Stent thrombosis 40%-ban perioperatív szakban Hirtelen felfüggesztés a vascularis rizikót növeli Új hozzáállás: ha lehet, tartsuk meg Artang et al. Am J Cardiol 2007;99: Levine et al.. J Am Coll Cardiol Dec 6;58(24):e44-122

23 Cardialis indikáció Vérzés veszély Cardiális rizikó (ACC/AHA) Stent thrombosis rizikó TAGG ajánlás Kicsi (Fogászati, cataracta, bőr; endoscopia, bronchoscopia) Alacsony Közepes Közepes (BMS>1, DES>6hó) Kettős TAGG folyt. Közepes (ERCP, endoscopia polypectomiával, hasi, ortopéd-, szívsebészeti műtét) Alacsony Közepes Közepes Magas Magas Magas Magas (BMS<1, DES<6hó, ) Magas Alacsony Közepes (idegsebészeti beavatkozás, Közepes Bell et al. Curr Drug Targets 2009;10: Magas ASA folyt, Clopidogrel STOP (5 nap) Kettős TAGG folyt ha lehet ASA folyt, ha lehet iv. glycoprotein

24 Vascularis indikáció Vérzés veszély TE rizikó TAGG ajánlás Kicsi (Fogászati, cataracta, bőr; endoscopia, bronchoscopia) Alacsony (primer prevenció) TAGG folyt Közepes (stroke>6 hét) TAGG folyt Magas (stroke <6 hét, halmozott stroke) Halasztás Kettős TAGG folyt Alacsony Közepes TAGG folyt ha lehet, elhagyás ( nap) Clopidogrel helyett ASA? Magas Halasztás ASA folyt, clopidogrel stop (5 nap) Alacsony Közepes TAGG stop (5 nap, majd 7) Magas iv. glycoprotein IIb/IIIa Vaclavik et al. European Journal of Internal Medicine. 2011;22:26 31 inhibitor?

25 Új TAGG Prasugrel (EFIENT), Ticagrelor (BRILIQUE), ADP receptor gátló gyorsabb hatás jobb mortalitás/morbiditás, kevesebb rezisztencia, de több vérzés (1,4vs0,9%) RA 7-10 nap múlva Cangrelor T1/2=3 perc Bridge terápia? Zeidner et al. Cardiol Rev 2008;16:250 9.

26 AKUT MŰTÉT ELŐTTI ALVADÁSMANAGEMENT

27 Akut műtétek előtti alvadásmanagement Alvadási zavarban szenvedők Herediter Szerzett: májbetegség, vesebetegség Antikoaguláns/TAGG kezelést szedők Perioperatív koagulációs zavarok

28 Perioperatív koagulációs zavarok Dilúciós coagulopathia 1L vérvesztés 70%-kal, 2L 85%-kal csökkenti a faktorok szintjét 2 E vérvesztés 50G/L PLT csökkenést okoz Hyperfibrinolysis súlyosbítja Szöveti sérülés indukálta prokoaguláns állapot PLT, vwf, Fg, PAI-1 emelkedett Thrombomodulin csökken Súlyosbítja: idős kor, atherosclerosis, immobilizáció, tumor, chemoterápiás szerek, thrombophiliák

29 Akut műtétek előtti alvadásmanagement POC vizsgálatok Dinamikus vizsgálatok Szelektív faktorpótlás előnye Prothrombin komplex Fibrinogen XIII faktor Egyéb prohaemostaticus szerek Fibrinolysis gátlás (tranexámsav, aprotinin) DDAVP (desmopressin)

30 POC vizsgálatok PLT aggregáció, elsődleges haemostasis Aggregometria Viszkoelasztikus teljes vér technika: Elsődleges haemostasis, TEG, ROTEM thrombin generáció, vérrgöstabilizáció, fibrinolízis Evidenciák Nem javítja a perioperatív mortalitást Csökkenti a vérzés mértékét, TE eseményeket, transzfúziós igényt, de emeli a faktorkészítmény felhasználást Trauma (2C), szívsebészet, májtranszplantáció Afshari et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(3) CD Weber et al. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(20): Rossaint et al. Critical Care 2010,14:R52

31

32 Szelektív faktorpótlás Trauma, szívsebészet, májsebészet: evidencia a POC alapú szelektív faktorpótlásra lehetőségek: PCC Fibrinogen FVIIa FXIII al.feiba Schochl et Crit Care 2010;14:R55. Gorlinger et al. Transfus Med Hemother 2012;39: Schöchl et al. Crit Care 2011;15:R83.

33 Prothrombin komplex (PCC) Indikációk Haemophilia B VKA antagonizáció (93-98%-os hatékonyság) Masszív vérzés (nem ajánlott) Májbetegek (Additívum?) Limitáció: Thrombosis veszély? (1,8%) HIT? allergia Guest et al. Clin Ther 2010;32: Levy et al. Anesthesiology 2008; 109: Kessler et al. Thromb Haemost 2006; 4:

34 PCC adagolás Dózis (IU): (cél faktortartalomfaktortartalom)xttkg Cél INR Faktortartalom Korrekció szükséges >5 5-10% ,6-3,2 15 2,2-2,5 20 1,9-2,1 25 1,7-1,8 30 1,4-1,

35 PCC adagolás Elektív VKA elhagyás 5 nap (3 nap) Bridge Deferrable urgent Halasztás >24h K vitamin 10mg/12h (INR<1,5) Urgentemergent (<6h) Halasztás <24h K vitamin 10mg +sz.e. PCC Colomina MJ et al. Minerva Anestesiol 2012;78: PCC INR alapján: 2-3,9: 25IU/ttkg 4-5,9: 35IU/ttkg >6: 50IU/ttkg + 10mg K vitamin

36 PCC készítmények Koncentrátu m (IU/ml) FFP PROTHROMPL EX BERIPLEX OCTAPLEX FII FVII FIX FX Protein C 1 > Protein S AT 1 0,75-1, Heparin - 15,

37 Fibrinogén Haemocomplettan P 1,5-2g/L alatti érték esetén korrekció ajánlott (vérzés 32%-kal csökken, transzfúziós igény csökken) Trauma, szív-, érsebészet, urológiai műtétek Fenger-Eriksen et al. Br J Anaesth 2008;101: Fenger-Eriksen et al. J Thromb Haemost 2009;7: Karlsson et al. Thromb Haemost 2009;102: Rahe-Meyer et al. Br J Anaesth 2009;102: Rahe-Meyer et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:

38 FVIIa NovoSeven Inhibitoros haemophiliákban indikált Nem haemophiliás betegekben nem ajánlott Off label: életet veszélyeztető vérzés Simpson et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;14;3:CD Duchesne et al. Am Surg 2008; 74: Goodnough et al. Transfusion 2004; 44: Despotis et al. Ann Thorac Surg 2005; 80:3 5

39 XIII faktor Fibrogammin-P Megmagyarázhatatlan intraoperatív vérzés hátterében állhat szerzett FXIII deficiencia (csökkent cross linking capacity, csökkent fibrin stabilitás) Ált. sebészet kapcsán gyakoribb, mint a fibrinogén hiány apti, INR norm, Fg monomer emelkedett, TEG kóros Pótlás: 20U/ttkg Korte. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2010; 24:85 93

40 Prohaemostaticus szerek Lokális Szisztémás DDAVP Etamsylate Fibrinolysis gátlás: Tranexámsav ε-aminokapronsav Aprotinin

41 DDAVP vwf felszabadulást stimulál Haemophilia A, vw-betegség, ASA asszociált vérzés 0,3ug/ttkg, 30 perc alatt Vérzés mértéke csökken, de egyéb mutatók nem (szívsebészeti műtétek) Mannucci PM, Levi M. Prevention and treatment of major blood loss. N Engl J Med 2007; 356:

42 Fibrinolízisgátlás Tranexámsav (Exacyl) Lys analóg, Pg aktiváció gátlás Trauma, szív-,ortopéd-, gerincsebészeti vérzést csökkenti 20mg/ttkg, 10mg/ttkg/h Aprotinin (Trasylol, Gordox) Szerin-proteáz gátló (fibrinolízis gátlás, PLT funkció javítás) Szív-, gerinc-, ortopédsebészeti betegekben csökkenti a vérzést de AMI, ARF, allergia, mortalitás emelkedés? 2008 óta kontraindikált Henry et al. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD

43 Cost-benefit Készítmény Ár (HUF) VVT 1E (21000) FFP 1E Konakion 10mg 88 Exacyl 0,5g 609 Minirin 4ug Haemocomplettan P 1g Beriplex 500U Prothromplex 600U Prothrombin complex 500U FEIBA 500U NovoSeven 1mg

44 Összefoglalás Alapos anamnézis To bridge or not to bridge? TAGG stop mindenáron? Az új szerek már nem újak Szelektív faktorpótlás és POC tesztek elérhetőek