Csontos Csaba PTE KK AITI

Átírás

1 Csontos Csaba PTE KK AITI

2 Mi a feladatunk az első ellátásban Elmélet Légútbiztosítás Gyakorlat Minden Anesztézia ITO

3 Ami nem változott Arany óra:... Amely drámai különbségeket okozhat a túléésben (Cowley 1976) Azonnali halálozás: 50% Kp-i idegrendszer, szív, nagy erek Korai (4 órán belü): 30% halálos vérzés, intracraniális vérzés, mellkasi sérülés, többszörös törések Késői (heteken belül): 20% szepszis, MOF 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% 80% 60% 40% 20% mortality 0-1 h 1-4 h w probability of survival 0%

4

5 CÁB

6 Damage kontrol reszuszcitáció A hemorrhagiás sokk kezelése A vérzés forrásának minél korábbi kontrolljával A kisérő koagulopátia Acidozis Hypotermia lehető legtökéletesebb korrekciójával A legkisebb iatrogénia létrehozásával (dilúció) E technika mellett a tényleges halálozás kisebb a számítottnál. Rixen et al. 2005; 59: Harwood et al. J Trauma 2005; 58: Pape et al. Ann Surg 2007; 246:

7 A prehospitális sokktalanítás célértékei (ATLS) Syst.BP: mmhg MAP: 60 mmhg pao2: 70 mmhg FEDETT VAGY ÁTHATOLÓ SÉRULÉS: KONTROLLÁLT HYPOTENSIO KOPONYASÉRÜLÉS: NORMOTENSIO

8 Javasolt resuscitációs célértékek RRs Hgmm Áthatoló törzssérülés RRs Hgmm Tompa sérülés koponyasérülés nélkül RRs Hgmm Tompa sérülés koponyasérüléssel Chiara et al: Minerva Anaesthesiologica 2008; 74: Bryan et al: J Trauma 2009; 67:

9

10 Az agresszív volumenpótlás kedvezőtlen hatásai Növeli a vérnyomást Oldja a vazikonstrikciót Lesodorja a friss trombust Fokozza a vérzés Növeli a koagulopátia előfordulását. Bickel et al: Circ Shock 1989; 28: Stern et al: Ann Emerg Med 1993; 22:

11 Koagulopátia gyakorisága A betegek érkezésekor 25 % koagulopátiás Brohi et al. J Trauma 2003; 54: MacLeod et al. J Trauma 2003; 55: 39-44

12 Koagulopátia jelentősége

13 Koagulopátia okai Fokozott trombomodullin szintézis Felhasználás Acidózis Kihűlés Hígulás

14 Acidózis A beteget a lehető leggyorsabban sokktalanítani kell Kihűlés Védeni kell a beteget a kihűléstől illetve aktív melegítés

15

16 Hígulás

17 Faktorpótlás - FFP

18 FFP szerepe FFP/VVT arány növelése javítja a túlélést Borgman et al. J Trauma 2007; 63: Kashuk et al. J Trauma 2008; 65: Cinat et al. Arch Surg 1999; 134: Duchsene et al. J trauma 2008; 65: Gunter et al. J Trauma 2008; 65: Cotton et al. J Trauma 2008; 65: Zink et al. Am J Surg 2009; 197:

19 FFP szerepe Az ideális FFP/VVT arány 1:1 1:2 Borgman et al. J Trauma 2007; 63: Hess et al. Transfusion 2006; 46: Hess et al. Transfusion 2008; 48: Holcomb et al. J Trauma 2007; 62: Holcomb et al. Ann Surg 2007; 245: Kashuk et al. J Trauma 2008; 65:

20 Ilyen egyértelmű az FFP szerepe? A német trauma regiszter adatai szerint az FFP arányával nőtt A lélegeztetett napok száma ITO-s tartózkodás Maegele et al. Vox Sang 2008; 95: Multicentrikus tanulmány adatai alapján minden egység FFP 2,1 %-al növelte a MOF 2,5 %-al az ARDS kialakulását. Watson et al. J Trauma 2009; 67:

21 Részlet a transzfúziós szabályzatból

22

23 Mi történik ha 1:1:1 arányú csomagot használunk? Teljes vér 500 ml Htc: 35 % Tct: Alvadási faktor 100 % Egymásba hígulás után: 660 ml Htc: 29 % Tct: Faktor 65 % Komponensek VVT konc 335 ml, Htc: 55% 1 E Tct 50 ml Tct: 5x10 FFP: 275 ml alvadási faktor 80 % 10

24 Faktorpótlás - faktorok

25 Faktorpótlás készítményekkel Előnyök: Gyors elérhetőség Shuja et al. J Trauma 2008; 65:

26 A Görlinger piramis

27 Antifibrinolitikumok Tanexamin sav hatását traumatizált betegen vizsgálták Vak placebo kontrollált prospektív (1g bolus majd 1 g 8 óra alatt) Szignifikánsan csökkentette az össz mortalitást 14,5 vs 16 % p=0,0035 A vérzés következtében fellépő mortalitást 4,9 vs 5,7 % p=0,0077 CRASH-2 Trial Lancet 2010; 376: 23-32

28

29 Faktorpótlás készítményekkel Fibrinogén koncentrátum adásának előnyös voltát igazolták Traumát, Ortopédiai műtétet, Májtranszplantációt, Placenta abruptiót kísérő vérzés esetén A javasolt fibrinogén szint 1,5-2 g/l Velik-Salchner et al. J Thromb Haemost 2007; 5: Heindl et al. Anaesthesist 2005; 54: Weinkove et al. Transfus Med 2008; 18: Danes et al. Vox Sang 2008; 94: Haas et al. Anaest Analg 2008; 106: Mittermayr et al. Anaest Analg 2007; 105: g/l szint a kompenzálhatja az alacsony Tct számot Lang et al. Anaest Analg 2009; 108:

30

31 Faktorpótlás készítményekkel PCC II, VII, IX, X, protein C és S Elsősorban warfarin antidotálására fejlesztették ki Adása csökkentette a transzfúziós igényt masszívan vérző betegeknél Bruce at al. Crit Care 2008; 13: Traumatizált betegekben fibrinogén adása után a PCC csökkentette a transzfúziós igényt, de nem befolyásolta a túlélést Schochl et al. Crit Care 2010;14: R55

32

33 Faktorpótlás készítményekkel Aktivált VII-es faktor Tompa sérülés esetén csökkenti a vérigényt de nem befolyásolja a kimenetelt. Duchesne et al. Am Surg 2008; 74: Harctéri körölmények között csökkenti a vérigényt de nem befolyásolja a kimenetelt. Perkins et al. J trauma 2007; 62: A CONTROL study vizsgálta hatékonyságát, de a szponzor idő előtt leállította nem volt elég a tanulmány ereje.

34 Faktorpótlás készítményekkel Aktivált VII-es faktor Vegyes sérülések estén nem volt különbség a transzfúziós igényben az első 48 órában Boffard et al. J trauma 2005; 59: 8-15 Csak a fibrinogén szint normalizálása után hat. Lewis et al. Transfusion 2009; 49: Rossaint et al. Crit Care 2010; 14: R52

35

36 Faktorpótlás készítményekkel XIII faktor A Fibrin polymerizációért felel Igazolt faktor hiány az igazi indikáció Traumás/vérző betegnél is hiányozhat Laborban aktivitása bemérhető hagyományos tesztek beleértve a ROTEM-et is nem tudja vizsgálni. Off label indikáció: Jó ROTEM értékek mellett is diffúzan vérzik a beteg.

37

38 48 FFP (15 ml/kg) és 52 Faktor koncentrátum alapú kezelés 50 mg/kg Fibrinogén 20 U/kg PCC 20 U/kg FXIII minden második fibrinogén dózishoz Mind a két betegcsoport kapott Exacylt. A hatást ROTEM-el nézték. Hatástalanság esetén a másik szert adták rescue terápiaként.

39 A jobb hatás és kisebb masszív transzfúziós igény miatt az első interim analízisnél leállították a vizsgálatot.

40 Tct koncentrátum Általában 50 G/l alatt javasolt adása Vérző betegnél 100 G/l American Society of Anaesthesiologists Anaesthesiology 2010; Spahn et al. Crit Care 2007; 11: R17 Roissant et al. Crit Care 2010; 14: R52 Egyes vizsgálatok a VVT, FFP Tct 1:1:1 arányú adását javasolják Sihler et al. Chest 2009; 136: Sperry et al. J Trauma 2008; 65: Duchesne et al. J Trauma 2010; 69:

41 Tct koncentrátum A magasabb Tct/FFP/VVT arány javítja a túlélést Gunter et al. J Trauma 2008; 65: A magasabb Tct/FFP/VVT arány nem befolyásolta a túlélést Holcomb et al. J Am Coll Surg 2008; 248: Normál Tct szám mellett is lehet a funkció ledált A transzfundált Tct fukciója ledált lehet Spahn et al. Br J Anaesth 2005; 95: Schreiber et al. J Am Coll Surg 2007; 205:

42

43 Miért nem jók a ma használt tesztek Warner et al. Anaesthesiology 2010; 113: Kashuk et al. Annals os Surgery 2010; 251:

44 Miért nem jók a ma használt tesztek A vérzés során kialakuló koagulopátia etiológiája többes Hemodilutio, Konzumpció, Fibrinolízis, Hypothermia Acidózis Warner at al. Anaethesiology 2010; 113: Nem ad információt az alvadék stabilitásáról Mann et al. Chest 2003; 124: Fokozott fibrin bomlás mellett is normális marad Warner et al. Anaesthesiology 2010; 113:

45 Trombelasztográfia

46

47

48

49 Two-HIT hypothesis polytraumatizált betegnél First Hit TRAUMA Immunválasz fokozódása Immunológiai, gyulladásos és haemostaticus cascadok megindulása IL-6, IL-2,TNF-α, IL-1ß Second Hit SURGERY sebészi beavatkozások, sepsis stb. Tissue damage + Shock SIRS Késői MOF Gyógyulás Korai MOF Keel M, Trentz O: Pathophysiology of polytrauma. Injury 2005; 36(6): Harwood PJ, Giannoudis PV, van Griensven M, et al. Alterations in the systemic inflammatory response after early total care and damage control procedures for femoral shaft fractures in severely injured patients. J Trauma 2005; 58(3): Pape HC, Grimme K, Van Griensven M, et al. Impact of intrameduallary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immunoinfl ammatory parameters: prospective randomized analysis by the EPOFF Study Group. J Trauma 2003;55(1):7-13 IDŐ

50 Szemléletváltás a polytraumatizáltak ellátásában TOO SICK TO OPERATE

51 Korai definitiv ellátás Early Total Care /ETC/ 24 órán belüli ellátás Korai definitív törés stabilizáció Egyszeri ellátás Fájdalom csillapítás, ápolás megkönnyítése További sérülések megelőzése Korai mobilizáció Korai rehabilitáció Gyors funkciónális felépülés

52 ETC előnyei 1 anaesthesia - 1 műtét Csökken a pulmonáris komplikációk előfordulása Agresszív rehabilitáció Csökken az ápolási napok száma Csökkenő kórházi költségek Korai munkába állás

53 ETC hátrányai Jelentős vérvesztés Megnővekedett vérigény Hosszú műtét Hypothermia, coagulopathia Közvetlenül a first hit után a second hit SIRS MOF

54 Szemléletváltás a polytraumatizáltak ellátásában DAMAGE CONTROL

55 ? ETC DC

56 Súlyos sérültek ellátási protokollja: Hannover Management Klinikai állapot Stabil Határeset Instabil In extremis ER OR ATLS OR ICU Stabil ETC Instabil DCS - DCO ETC DCS - DCO DCS - DCO

57 Damage kontroll indikációi ISS > 20 + sokk (RRs < 90Hgmm) Súlyos koponyasérülés (GCS < 8) Kétoldali tüdő contusio Crush szindróma Coagulopathia Hypothermia (< 34 ºC) Masszív transzfúzió ( 15 E) Várható műtéti idő hosszabb mint 6 óra Emelkedett immunválasz (IL-6 > 800 pg/ml) Acidosis: (ph < 7,20, laktát > 5,5 mmol/l) RRs < 70 Hgmm ISS > 36

58 Prioritások American College of Surgeon s Committee on Trauma. ATLS Course Manual 2006

59 CYTOKINE IN DAMAGE CONTROL Pape 2001 IL-6 parameter - korai: 2 nd surg. (d.2-3) - késői: 2 nd surg. (d.5-8) - ajánlott (d>5) Pape, J Trauma 2001

60 Mi következik mindebből?

61 Proceeding of recovery Hours Days Weeks Critical condition Systemic inflammation Rehabilitation Shock Organ Injury Brain injury MOF Immundefficiency Sepsis Disabilities

62 Primary phase Secunder Phase Intermedier phase Tertiary-phase (hours) ca.2-5 days 5th day- Within hours Life saving procedures Urgent Operations ca.2-5 days Delayed operations Tension PTX! Pelvic Clamp! Bleeding controll Damage control Surgery Decompression epi(- sub)dural haemorrhages Percardial drainage! 1. Open fractures 2. Tubular organ injury 3. Compartment sy. 4. Fx of long bones 5. Unstable Pelvicand spine Fx 6. Dislocations 7. Revascularisation if appropriate 8. Intraarticular Fx 9. Amputations (if MESS >=7) Second Look Debridement, removal of pelvic or liver packing Because of SIRS no Operations!!! Second hit 1. Method change (ExFix Intramedullary nail) 2. Definitive OS: Pelvis, acetabulum, Spine 3. Hand- and foot injuries 4. Soft tissue reconstruction 5. Neurosurgical and urological procedures

63 Intenzív terápia Tüdőkontúzió csak a legritkább esetben töltöttek ki vérrel az alveolusok.