Szepszis. Molnár Zsolt. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet. Szegedi Tudományegyetem

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Szepszis. Molnár Zsolt. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet. Szegedi Tudományegyetem"

György Gulyás
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 Szepszis Molnár Zsolt Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szegedi Tudományegyetem

2 Definitív diagnózis definitív kezeléssel

3 A szepszis nem definitív betegség Sepsis-syndrome : Las Vegas, 1980 Fever or hypothermia (> 38.3oC or < 35.0 oc) Tachycardia (>90/min) Leukocytosis or leukopenia (> cells/mm3, < 4000cells/mm3, or > 10% immature forms) Hypotension (<90mmHg)

4 A szepszis nem definitív betegség Sepsis-syndrome : Las Vegas, 1980 Fever or hypothermia (> 38.3oC or < 35.0 oc) Tachycardia (>90/min) Leukocytosis or leukopenia (> cells/mm3, < 4000cells/mm3, or > 10% immature forms) Hypotension (<90mmHg)

5 Sepsis is not a definitive diagnosis Consensus conference ACCP/SCCM: Infection Bacteraemia Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Sepsis = SIRS + Infection Severe sepsis (Sepsis + one organ dysfunction) Septic shock (hypoperfusion despite adequate fluid load) Multiple System Organ Failure (MSOF) ACCP/SCCM. Crit Care Med 1992; 20: 864

6 Sepsis definition SSC 2012 A szepszis nem betegség hanem konszenzus

7 Pathomechanizmus Insult Endotoxin, Trauma, Sterile inflammation, Operation, etc. Humoral activity Interferon, Complement Macrophages TNF; IL-1,6,10; PAF Súlyosság és kimenetel nem elsősorban az P Mfügg N inzultustól, hanem a betegtől FR, PAF, Chemotaxis Fisiol. reactions Fever, Metabolic changes Endothel NO, E-selectin, NFkB Sepsis, SIRS MSOF Molnár and Shearer Br J Int Care Med 1998; 8: 12

8 DAMP = Damage Assosiated Molecular Pattern PAMP = Pathogen Associated Molecular Pattern DAMP SIRS versus PAMP SIRS G+ Surgery, Trauma, Pancreatitis Isch-reperf. G- F (Courtesy of Janos Fazakas)

9 Postop PCT kinetics ng/ml Procalcitonin (ng ml-1) S = 130 NS = 23 *p<0.05 * DAMP 10 5 t0 t 24 t 48 0 t 72 Survivors Non-survivors Data are presented as minimum, maximum, 25-75% percentile and median. For statistical analysis Mann-Whitney U test was used. Szakmány T, Molnár Z. Can J Anaesth 2003; 50: Lindberg M. et al. Scand J Clin Lab Invest 2002;62(3):189-94

10 Differential diagnostic value of procalcitonin in surgical and medical patients with septic shock Clec h et al. Crit Care Med 2006; 34: Belgyógyászati betegek: SIRS: PCT = 0.3 ( ) ng/ml Szeptikus sokk: PCT = 8.4 ( ) ng/ml PAMP Sebészeti betegek: SIRS: PCT = 5.7 ( ) ng/ml Szeptikus sokk: PCT = 34 (7-76) ng/ml DAMP+PAMP Szepszis nem homogén betegcsoport: Egy méret nem jó mindenkinek 1 ng/ml, sens: 80% - spec: 94% 9.7 ng/ml, sens: 91% - spec: 74%

11 Monneret G, et al. Mol Med 2008; 14: Start: 2-4 hours Last: 2-4 days After 4 days dashed lines represent pro- or anti-inflammatory responses bold line represents the result at the systemic level

12 Eighty-two patients with intraoperative proven secondary peritonitis Immunoparalízis kisebb gyulladásos (PCT) válasz Szepszis jellege változik az idő előrehaladtával

13 Citokin vihar potenciális kezelése? Már 2 beteg!

14 Miért kerülnek bajba a betegek?

15 Oxigén adósság A diagnózis ráér, de a sejtek türelme véges Folyadék Vér Oxigén DO2= (SV HR) (Hb 1.39 SaO PaO2) ~ 1000ml/min VO2 = CO (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/min (ScvO2~70-75%) Analgézia, szedáció

16 SOFA-score és mortalitás Jones AE, et al. Crit Care Med 2009; 37:

17 Szupportív terápia

18 Alternatív konklúzió: Dr. Rivers jobb orvos, mint a rezidensei? Szeptikus betegek ITO felvétele előtt az SBO-n óra kezelés: beteg: Dr. Kontrol csoport Rezidens (n=133): Magasabb szintű monitorozás O -terápia hozzáértő kezekben CVP: 8-12 Hgmm életet menthet! MAP > 65 Hgmm 2 Célvezérelt (EGDT) csoport (n=130): 130 beteg: Dr. Rivers U.a. ScvO2 > 70% Több folyadék, vvt Több dobutamine Mortalitás: 46 vs. 30% (p=0.009)

19 2001 óta ezt senki nem ellenőrizte! 0. Oxigén adás 1.Vénabiztosítás 2.Folyadék/vazopresszor 3.Artéria kanülálás 4.VG, laktát, HK, stb. 5.CVK (ScvO2, CVP??)

20 Will Rogers phenomenon? ( When the Okies left Oklahoma and moved to California, they raised the average intelligence level in both states. ) Feinstein AR et al. NEJM 1985; 312: 1604 Increase by >4 fold

21 We ve come a long way baby Loretta Lynn, 1978 Fat Boy Slim, 1998

23 Protokolizált kezelés előnyei nem egyértelműek

24 Hogyan vehetjük észre, hogy a beteg bajban van?

25 Objektív jel: szervdiszfunkció Szervrendszer KIR (GCS) Keringés (P, inotr., laktát) Légzés (PaO2/FiO2) >300 Vese (secreat) Máj (sebi) Hematológiai (TCT) > > Inotr selaktát>5 >500 > Cook R et al. Crit Care Med 2001; 29: 2046

26 Példa

27 Első észlelés 50 éves pocakos férfi Közepes hasi fájdalom, hányinger, hányás Elesett általános állapot Szapora légzés Hűvös végtagok VO2 DO2 Hogyan lépnél tovább? 1 Anamnézis, fizikális vizsgálat 2 Laborok, hasi UH 3 O2, vénabiztosítás, fájdalomcsillapítás

28 ITO konzílium 13:45 Állapotrosszabbodás - VG ph: pco2: 28.4 HCO3: 10.5 Laktát: 6.9 Molnár 99

29 ITO felvétel 14:00 Oxigén ml RL ph HCO3 Laktát Molnár 99

Artéria, CVK behelyezés14:30 Oxigén + 1000 ml

30 Artéria, CVK behelyezés14:30 Oxigén ml RL: CV-vérgáz ph HCO3 Laktát Molnár 99 ScvO2!!

31 Szeptikus-e a beteg?

32 Én még soha nem kezeltem SEPSIS -t, de

33 Van infeckció vagy nincs? Infekció = AB Nincs infekció = Nem kell AB

34 Az infekció jelei Klinikai jelek: Legfontosabb Nem eléggé jó Láz (>38oC), FVS (>12 000): Alacsony sens. (~50%) Rossssz! Galicier L and Richet H. Infect Control Hosp Epidemol 1985; 6: 487 Mikrobiológia: Eredmények > 24 h múlva Késő!

35 Biomarkerekre van szükségünk! Legalább 173-at ismerünk! Az én kedvencem: procalcitonin (PCT)

36 Vissza a betegágy mellé! 1. Van infekció kezdjek-e empirikus AB-t? 2. Hatékony-e az AB? 3. Mikor hagyjam abba a terápiát?

37 Van-e infekció?

38 Hyppokrates: Primum nil nocere! 460 BC ca. 370 BC Ιπποκράτειος όρκος

39 Túlélési esély folyamatosan csökken... Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34: Each hour of delay in antimicrobial administration over the ensuing 6 hrs was associated with an average decrease in survival of 7.6%.

40 Surviving Sepsis Guideline Dellinger RP et al Crit Care Med 2013; 41:

41 Multirezisztens kórokozók száma nő Albrich W, et al. Emerg Infect Dis 2004; 10:

42 Christ-Crain M, et al. Lancet 2004; 363: Relative reduction in AB exposure : 50% No difference in outcome Proven infection: 21%

43 The EProK-study Trásy D et al.,(manuscript under submission)

44 Increasing procalcitonin may be a good indicator of starting empirical antibiotic treatment in critically ill patients PCT (ng/ml) 20 * Infection No infection # Patients with suspected infection = 209 Increasing PCT/24 h: May be a good indicator of infection PCT available at T-1 = 114 # 5 No change in PCT/24Infection h: = 85 May be a good indicator of no infection No-infection = 29 0 T-1 T0 T8 T16T24 Day2 Day3 Day4 Day5 Day6 Data are presented as median, interquartile range. For statistical analysis within groups (*) Wilcoxon Signed Rank test, between groups (#) Mann-Whiney test were used. p<0.05 (Manuscript under submission)

45 Tsangaris at al.: BMC Infectious Disease 2009;9: Infection The PCT value on the day of fever onset must be compared with previous day PCT values (chronic critically ill patient) Láz! No infection

46 Increasing procalcitonin may be a good indicator of starting empirical antibiotic treatment in critically ill patients Patients with suspected infection = 209 PCT available at T-1 = 114 Infection = 85 Data are presented as median, interquartile range. For statistical analysis within groups (*) Wilcoxon Signed Rank test, between groups (#) Mann-Whiney test were used. p<0.05 No-infection = 29 (Manuscript under submission)

47 Hatékony-e az AB?

48 Nemzetközi irányelvek

49 helyi protokollok

50 BMC Infectious Diseases 2007, 7:21 28%

51 The EProK-study Trásy D et al.,(manuscript under submission) Patients with suspected infection= 209 Kinetics of PCT Proven infection = 169 Effective AB = 127 (77%) AB =:38 (23%) duringineffective T0-T16-T No infection = 4424 vs. May indicate effective/ineffective AB treatment

52 PCT-kinetics to predict AB-effectiveness Trásy D et al.,(manuscript under submission) PCT t0-t16 55% 71% ( ) 75% ( ) 46% ( ) 89% ( ) <0.001 PCT t0-t24 70% 73% ( ) 82% ( ) 56% ( ) 91% ( ) <0.001 ICU mortality: Effective: 21%, Ineffective: 60%, p<0.001

53 Mikor hagyjuk abba az AB-t?

54 Lancet 2010; 375:

55 Lancet 2010; 375: Mean difference without ABs: 2.7 days Relative reduction in AB exposure: 23%

56 Surviving Sepsis Guideline Dellinger RP et al Crit Care Med 2013; 41:

57 Final thoughts: The best sepsis marker

58 The most important lesson Auguste Rodin: The Thinker (1880)

59 Free for junior doctors (<29)!

Hasonló dokumentumok

Hogyan értelmezzük a PCT eredményeket a betegágynál?

Hogyan értelmezzük a PCT eredményeket a betegágynál? Molnár Zsolt zsoltmolna@gmail.com Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szegedi Tudományegyetem Mi az a szepszis? A szepszis nem definitív betegség