Tápláltsági állapot. A mesterséges enterális és parenterális táplálás szerepe a műtéti kockázat csökkentésében.

Átírás

1 Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika Tápláltsági állapot. A mesterséges enterális és parenterális táplálás szerepe a műtéti kockázat csökkentésében. Dr. Harsányi László

2 MALNUTRÍCIÓ (MN) = kóros tápláltsági állapot FOGALMA egy vagy több tápanyag relatív vagy abszolút hiánya illetve feleslege OKA - csökkent bevitel - életvitel - fokozott szükséglet - betegség - kóros metabolizmus - iatrogénia LEGGYAKORIBB FORMÁJA elsődleges vagy másodlagos (iatrogén) alultápláltság SZINONÍMÁK - sarcopenia = izomsorvadás fehérjehiány - cachexia = senyvedés fehérje + energiahiány (- inanitio, marasmus; - új fogalom: sarcopenias obesitas!)

3 EGÉSZSÉG ÉHEZÉS BETEGSÉG + ÉHEZÉS starvation éhezéses-mn stress- starvation disease-related malnutrition betegséghez kapcsolódó MN tápanyag igény tápanyag ellátás szociális ok, betegség, IATROGEN EREDET

4 STRESSZ + ÉHEZÉS STRESSZ betegség trauma infectio SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome fehérjeszintézis

5 SIRS stress-response, Acute Phase Response = APR KATABOLIZMUS izom zsír bőr támasztórendszer ANABOLIZMUS máj immunrendszer seb gyulladás, tályog daganat 1 g fibrinogén = 7 g izom lebontás Preston J Nutr 1998

6 A STRESSZ ÉS AZ IMMUNRENDSZER Editorial BMJ 2003 STRESSZ FAKTOROK betegség trauma műtét infectio bifázisos citokin válasz Korai szak: proinflammatoricus cytokin IL-1, IL-6, TNF-alfa Kompenzáció: antiinflammatoricus cytokin IL-4, IL-10 IMMUNSUPPRESSIO

7 A MALNUTRÍCIÓ KÖVETKEZMÉNYEI ELSŐDLEGES szövődmények fertőzés, decubitus, törések stb. elhúzódó gyógyulás romló GI funkció romló szellemi kapacitás MÁSODLAGOS hosszabb kezelési idő rosszabb életminőség magasabb mortalitás megnövekvő költség

8 MALNUTRITIO ÉS KÖLTSÉG (% ill. $) (Malnutrition: A Hidden Cost in Health Care Ross 1994) szerző kontroll MN Christensen 1985, Robinson Epstein Reilby Shulkin ,5-2 x!

9 A MALNUTRÍCIÓ GYAKORISÁGA 44% of general medical and 50% of general surgical patients have some features of proteinenergy malnutrition (Bistrian JAMA 1974) 26% of surgical patients are hypoalbumenic (Hill Lancet 1981) 40% of patients admitted to the hospital were malnourished (McWrither and Pennington Br Med J 1994)

10 A SZERVEZET TÁPANYAGTARTALÉKAI Glikogén g óra tartalék Fehérje g g napi veszteség g heti veszteség 5% - feltételesen esszenciális AS (glutamin) Zsír testtömeg-függő - virtuális tartalék

11 EMPTY BOWEL = impaired GI function

12 US National Veterans Affairs Risk Study (Khuri et l., J Am Coll Surg 1997) 44 kórház, 8 műtéti szakma, beteg, >60 paraméter/beteg Preoperative feltárható, prediktív értékű kockázati tényezők: 1. se-albuminszint 2. ASA csoport 3. sürgősségi műtét 4. előrehaladott tumorstádium 5. életkor 6. BUN érték 7. előkészítetlenség 8. lymphocytaszám 9. súlyvesztés > 10% 10. légzési elégtelenség

13 A TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT VIZSGÁLATA 1. szűrés 2. részletes állapotfelmérés táplálkozási anamnézis fizikális vizsgálat laboratóriumi vizsgálatok immunfunkciós vizsgálatok adatértékelés, prognosztika, kezelési terv

14 A TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOTFELMÉRÉS NÉHÁNY AJÁNLOTT MÓDSZERE szokásos testsúly %-os változása alapján szignifikáns testsúlyvesztés meghatározása testtömeg index számítás Tápláltsági Prognosztikai Index - TPI Prognostic Inflammatory and Nutritional Index - PINI Subjective Global Assessment - SGA Clinical Assessment Nutritional Risk Index Nutritional Risk Score Metabolikus Kockázat - SE I. Sebészeti Klinika - MMTT Malnutrition Universal Screening Tool - MUST Mini Nutritional Assessment - MNA

15 Metabolikus műtéti kockázat (Harsányi 1998) MMTT ajánlás 5 napot meghaladó elégtelen táplálék-felvétel 6 héten belül 10% < testsúlyváltozás ideális ts. 120% < aktuális ts. < ideális ts. 80% 30 kg/m2 < BMI < 20 kg/m2 antropometriai érték + >20% eltérése az ideálistól se-albumin < 30 g/l (normovolaemia mellett) se-lymphocytaszám < 1.2 G/L csökkent vagy anergiás válasz bőrtesztre

16 A metabolikus műtéti kockázat mértéke, a mesterséges táplálás javallata MALNUTRICIÓ KOCKÁZAT MT FOKA MÉRTÉKE JAVALLATA 0-1 átlagos - 2 mérs. fokozott relatív 3 fokozott abszolút 4< extrém fokú vitális elektív műtét ellenjavallt!

17 Malnutrition Universal Sreening Tool MUST (ESPEN ajánlás)

18 Malnutríció rizikó-csoportok aránya MDOSZ felmérés, N=1266 gasztroenterológiai kórképek (N=122) pulmonológiai kórképek (N=64) % daganatos betegségek (N=178) idegrendszert érintő kórképek (N=149) egyéb betegségek (N=586) sebészi diagnózisok (N=234) keringési betegségek (N=138) teljes minta alacsony közepes magas (Henter Izabella szívességéből)

19 MITŐL BILLEN KI A MÉRLEG? tápanyag igény tápanyag ellátás

20 A FELVÉTEL NEM MEGFELELŐ étvágytalan beteg - daganat, cirrhosis, uraemia elutasító beteg - depressio, dementia étkezésre képtelen beteg - zavart tudat, dysphagia

21 A HASZNOSULÁS NEM MEGFELELŐ kórosan felgyorsult bélpasszázs - rövidbél-sy emésztési zavar - enzimhiány felszívódási zavar - IBD

22 A SZÜKSÉGLET FOKOZOTT SIRS tumor - műtét előtt, aktív onkológiai kezelés alatt lábadozás hormonális ok - hyperthyreosis terhesség

23 Effect of Nutritional Supplementation on Clinical Outcome in Orthopaedic Patients Doshi et al., Clin Nutr Suppl 1,PO5, csípőtáji törött beteg I. kontroll: per os táplálkozás II. vizsgált: ~ 400 kcal/nap kiegészítő MT SZÖVŐDMÉNY I. II. sebfertőzés 21.5% 7.6% S vérzés 6.3% - S pneumonia 7.6% 3.8% S

24 TÁPLÁLÁSI JAVALLATOK EGYSZERŰSÍTETT, GYAKORLATI JAVALLATI KÖR SPONTÁN TÁPLÁLKOZÁS ZAVARA > 4-5 nap se-albumin < 30 g/l súlyvesztés > 10 % BMI < 18 limfocitaszám < 2 G/l TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT: közepes-súlyos MN

25 TÁPLÁLÁSI ELLENJAVALLATOK heveny keringési elégtelenség - shock se-lactat-szint > 3-4 mmol/l hypoxia: po 2 < 50 hgmm acidosis: ph < 7,2 pco 2 > 60 hgmm

26 A TÁPLÁLÁS FORMÁI 1. Hogyan? Enterális út perorális - iható tápszer gyomor - szonda, stoma (sebészi, PEG) vékonybél - szonda, stoma (sebészi, PEJ) minimális enterális táplálás = mucosa táplálás Parenterális vénás út perifériás centrális all-in-one

27 A TÁPLÁLÁS FORMÁI 2. Mennyit? energia - becsült (mért, számított) alapanyagcsere: 25 kcal/tskg - fokozott igény: 1,2-1,5x - túlsúlyos beteg: ideális súlyra számított - leromlott beteg: fokozatos felépítés CH: 2-5 g/tskg/nap zsír: 1-2 g/tskg/nap fehérje - fenntartó: 1,0-1,2 g/tskg/nap - roboráló: 1,5-2,0 g/tskg/nap

28 A TÁPLÁLÁS FORMÁI 3. Milyen ütemben? peroralis csak egyéni korlát gyomorba - bolusban: max ml - folyamatosan: ritkán, max. 100 ml/h jejunumba - kizárólag folyamatosan: max. 100 ml/h - mucosa táplálás: 200 ml/nap - adaptáció: a mennyiség, majd az osmolaritás emelésével parenterálisan - perifériásan: egyéni megítélés - centrálisan: max ml/ 12 h

29 A TÁPLÁLÁS FORMÁI 4. Mit? polimerikus tápszer intakt emésztés - alacsony ozmolaritás - nagy molekulák (fehérjék, poliszacharidok, trigliceridek) - oldható rosttal elemi tápszer súlyosan károsodott emésztés, SBS - magas ozmolaritás - oligo-, monoszacharidok - oligopeptidek, aminosavak probiotikum - kizárólag folyamatos: max. 100 ml/h, - adaptáció: a mennyiség, majd az ozmolaritás emelésével

30 A MESTERSÉGES ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS FEJLŐDÉSE Genetikai alapú táplálás Tápanyagfarmakonok, immuntáplálás GYÓGYSZER Kémiai tápanyag, szerv- és betegségspecificitás Természetes tápanyag, tisztítás, adalékolás ÉLELMISZER Természetes tápanyag

31 ÚJ KONCEPCIÓK, ÚJ FOGALMAK pharmaconutrition, nutritional pharmacology speciális farmakológiai hatású tápanyagok immunonutrition immun-sejtek speciális szubsztrátjai tápanyagfarmakonok aminosavak: glutamin, arginin, taurin nukleotidok: RNS, S-AS zsírok: ω-3 zsírsav, SCT vitaminok: A,C,E nyomelemek: Zn, Se

32 A TÁPLÁLÁS SZÖVŐDMÉNYEI 1. Vénakanüllel kapcsolatos (!)% kimozdulás szepszis 2. szondával kapcsolatos 5-10% elmozdulás elzáródás 3. gastrointestinalis 8 60 % hasmenés, gázosság visszacsorgás/aspiráció fertőződés 4. metabolikus 5 % hibás előírat monitorozás hiánya

33 A malnutríció ellenes küzdelem 2008-tól EU-szintű, 5 éves közösségi program Alapvető emberi jog, hogy mindenki, minden élethelyzetében megkapja a számára szükséges tápanyagokat. Az esendő, kiszolgáltatott beteg ember táplálása erkölcsi parancs, ezen túl szakmai-gazdasági érdek is. Elegendő bizonyíték (EBM) áll rendelkezésre a megfelelő metodikákról és hatékonyságról. Az ismerethiány és negligencia a társadalmigazdasági fejlettségtől független.