Kövessük szorosan??? Vagy inkább tartsunk távolságot??

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Kövessük szorosan??? Vagy inkább tartsunk távolságot??"

Erik Fülöp
9 évvel ezelőtt
Látták:

1 Kövessük szorosan??? Vagy inkább tartsunk távolságot??

2 A pro-con vita most is élénken zajlik, Vannak konok con -ok: Azriel Perel 2013 március ISICEM konferencia Paul E Marik 2013 augusztus CHEST Most még a Csomós Ákos is.. SZINT (Hát kell ez nekem???)

3 A bundle válogatott diagnosztikus és terápiás tevékenységek csokra, (3-5 faktor), melyek evidencia alapú ajánlásokból származnak, és együttes implementációjuktól szinergisztikus hatást várunk. Az összhatás több mint a komponens hatások összege.

származnak, és együttes implementációjuktól szinergisztikus

4 Surviving Sepsis Campaign 2012-es ajánlások 3 órán belül elvégzendő tevékenységek - laktát szint mérés - hemokultúra vétel az antibiotikus kezelés indítása előtt - széles spektrumú antibiotikumok indítása - laktát acidózisnál, (>4mmol/l) / hipotenzióban 30 ml/kg krisztalloid infúzió 6 órán belül elvégzendő tevékenységek (GDT) - folyadékra refrakter hipotenzióban, (MAP<65 Hgmm), vazopresszor indítása - perzisztáló hipotenzióban: - CVP mérés ( 8Hgmm) - centrális vénás oxigén szaturáció mérés ( 70%) - laktát ellenőrzés

ml/kg krisztalloid infúzió 6 órán belül elvégzendő tevékenységek (GDT) - folyadékra refrakter hipotenzióban, (MAP<65 Hgmm),

5 A cél-orientált beavatkozások, (GDT) nem ideális bundle-elemek.

6 A bundle elemei közt interdependencia-szerű, összefüggés is létezik (elég egy komponenst elszúrni, és az egésznek elveszik a haszna.) Ilyenek például a steril technikákat összefoglaló csomagok, de ilyen összefüggés van a korai antibiotikum indítás és a megfelelő antibiotikum választás továbbá az antibiotikum dózis között is.

) Ilyenek például a steril technikákat összefoglaló csomagok, de ilyen

7 Mit fog Ákos kifogásolni?? -Az evidencia szintje? -Szabad-e cél-orientált kezelést előírni, és ha igen, szerepelhet-e a célok közt a CVP? -A bundle-implementáció számonkérése túlgyógyításhoz vezethet.

8 A cél-orientált kezelés időnként bajokat okoz! -pl. szigorú glukóz kontroll kritikus állapotú betegeknél. - szigorúbb glukóz kontroll szívelégtelenségben szenvedő cukorbetegek ambuláns beállításakor. - optimális vérnyomás járó-betegeknél, stb. De.. Ilyenkor rendszerint nem a GDT maga a bajok forrása, hanem a túl szorosan megválasztott cél.

- szigorúbb glukóz kontroll szívelégtelenségben szenvedő cukorbetegek ambuláns

9 Korai csomagok -- egy másik nézőpontból - algoritmizált állapotfelmérés és diagnosztika - strukturált rizikóbecslés (triage) -a fenyegető állapotromlás / összeomlás kivédése gyors, algoritmizált beavatkozásokkal - szoros időablakokkal jellemezhető tevékenység Ez egy tipikus sürgősségi ellátási logika. A cél-orientált kezelés tipikus sürgősségi eszköz.

gyors, algoritmizált beavatkozásokkal - szoros időablakokkal jellemezhető tevékenység Ez

10 Ki a csomag címzettje? A nagy forgalmú súlyos szepszis utca

11 Evidenciák általában

12 GRADE Források: Az RCT-tól a szakértői panel véleményig (A-D) Negatív irányba ható részletek: Ellentmondó, bizonytalan eredmények, rossz vizsgálati struktúra, publikációs bias Pozitív irányba ható részletek: Nagy relatív kockázat csökkenés Dózis-hatás grádiens

eredmények, rossz vizsgálati struktúra, publikációs bias Pozitív

13 Korai antibiotikus kezelés: Dózis-hatás összefüggés Kumar, A Crit Care Med 2006;34:

14 GRADE Az evidencia szintje A kockázat-haszon arányt Illető bizonyosság Egybecsengő eredmények erős ajánlás (grade 1) gyenge ajánlás (grade 2) Erőforrás-összefüggések

15 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 During the first 6 hrs of resuscitation, the goals of initial resuscitation of sepsis-induced hypoperfusion should include all of the following as a part of a treatment protocol (grade 1C): a) CVP 8 12 mm Hg b) MAP 65 mm Hg c) Urine output 0.5 ml kg hr d) Scvo 2 or Svo 2 70% or 65% respectively.

sepsis-induced hypoperfusion should include all of the following as a part of a treatment protocol

16 Evidenciák konkrétan

17 GDT GDT GDT Kiterjesztett célokkal

18 Egy tipikus Rivers-kritika

19 Szepszis utca 1 Szepszis utca 12-24

20 19 before-after vizsgálat Rivers E Chest 2010 September

21 A before-after tipusú vizsgálatok kritikája Nem EGDT-t implementáltak, hanem széleskörű szepszis csomagot, amely magába foglalta esetenként az oktatást, olykor (uram bocsá), a MET megszervezését. Az egyes elemek implementációja eltérő szintű volt. Áru-kapcsolás történt!!! Schmidt GA Chest 2010 September

22 Tényleg van árukapcsolás???

23 USA katonai kórház, Tacoma, WA, két periódus: 1. Az antibiotikum indítás (Vancomycin, carbapenemek, pip/taz etc.) szigorúan az ID szolgálat előzetes engedélyéhez kötött. 2. A 2008-as szepsis definícióknak megfelelő esetekben az ITO-n és az SBO-n áttértek az utólagos egyeztetésre. Tipler PS Journal of Critical Care (2013) 28,

24 Time to first dose Tipler PS Journal of Critical Care (2013) 28,

25 Tényleg van áru-kapcsolás, de az több irányban is működik!

26 A CVP mizéria

27 Szepszis utca 1 szám alatt Itt a CVP információt szolgáltat

28 Napokkal később Kumulatív folyadék egyensúly? Kontraktilitás-zavar? Pulmonális hipertenzió? + Jobb szívfél elégtelenség? Volumen shift Értónus? Noradrenalin Intraabdominális nyomás? Hasmenés? Belekben pangó folyadék?

29 A betegeket nem töltik túl az SBO-n!

30 32% Levy MM et al LANCET 2012 december, ?

31 Levy MM et al LANCET 2012 december,

32 Fogjad fiam ezt a bundle -t, és ne feledd, SZÁMON FOGOM KÉRNI!!

33 A bundle elemeinek számonkérése -Tételes elszámolás -Kompozit elszámolás (parciális kredit) - Minden vagy semmi elszámolás

34 Mit tanácsoljak a Szepszis utca 1. alatti kollégáknak arra a nem várt esetre, ha ezt a vitát mégse én nyerem meg?

36 Call Dr. Perel, Dr. Marik or Dr. Csomós!!

38 Back-ups

39 Transzducer-szintezés 50 ITO-s szakembe részvételével CVP-Fátum???? Figg KK, Anesth Analg 2009;108:

40 Levy MM et al LANCET 2012 december, ?

41 Ellenőrzés Számonkérés

42 Ez a tartálykocsi csomagokat is szállít

43 32%? Levy MM et al LANCET 2012 december,

Hasonló dokumentumok

Sepsis management state-of-art

Gondos Tibor Sepsis management state-of-art Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Budapest A Surviving Sepsis Campaign A kezdet Barcelona Declaration (2002. 10. 02.) European Society of Intensive Care