A szív és a keringés: Rudas László, Szeged, 2010 november 12

Átírás

1 A szív és a keringés: Amit még nem tudunk Rudas László, Szeged, 2010 november 12

2 Ó jósnı! Mondj egy biztos dolgot a jövı keringés-monitorozásáról!

3 A gazdasági igazgatód pazarlásnak fogja tekinteni!

4 Wilson sámlija makrocirkuláció - perctérfogat - vérnyomás volumen pumpafunkció értónus Wilson JN Arch Surg 1962;85:

5 A sámli lábai, - sajnos, - izoláltan nemigen vizsgálhatóak 1. A köztük lévı mechanisztikus kapcsolatok miatt! Pumpafunkció-változás Volumen redistributio

6 A sámli lábai, - sajnos, - izoláltan nemigen vizsgálhatóak 2. Az autonóm idegrendszer gyors válaszai miatt!

7 Az afterload értelmezése A bal kamra fal ejekció alatti falfeszülése; az ejekció során generált nyomással jellemezhetı - SVR (Hgmm/l) - aorta gyök tágulékonysága - conductance erek tágulékonysága - hullám-visszaverıdés

8 A preload; egy hányatott sorsú élettani paraméter Mérés Összefüggés Magyarázat

9 A preload; egy hányatott sorsú élettani paraméter A izomcsík B izomcsík Azonos A és B elıterhelése?

10 A szívben a rostok diasztolés feszülését a kamra dimenzió-, és geometria, a falvastagság, valamint a nyomás együttesen határozza meg (Laplace).

11 Tény, hogy a diasztolés kamrai volumen az elıterhelésnek sokkal jobb indikátora, mint a töltınyomások, de......nézzük ezt is összefüggéseiben!!

12 Itt van például, egy nagyon jól validált volumetriás paraméter, a GEDVI. Biztos, hogy változása összefügg a Starling mechanizmussal???

13 GEDV as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock and CI % GEDVI Volumen lökés Voila: Starling mechanism! Michard F, Chest 2003;124:

14 GEDV as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock and CI Hoppá! % GEDVI Volumen lökés Dobutamin Michard F, Chest 2003;124:

15 Súlyos szepszisben szenvedı, hypotenziós betegek, Elızetes, részleges folyadékreszuszcitáció után (n=105) % GEDVI and CI * Noradrenalin hatására *=p<0.05 a noradrenalin elıtti helyzethez viszonyítva * Összefügg a két változás? Hamazoui O, Crit Care 2010;14:R142

16 Súlyos szepszisben szenvedı, hypotenziós betegek, Elızetes, részleges folyadékreszuszcitáció után (n=105) % GEDVI an nd CI LVEF 45% (n=34) * % GEDVI an nd CI * * *=p<0.05 a noradrenalin elıtti helyzethez viszonyítva LVEF>45% (n=71) * Hamazoui O, Crit Care 2010;14:R142

17 Betegek, akiknek EF-ja 45%, és artériás középnyomásuk 75 Hgmm fölé emelkedett (n=17) 15 % GEDVI and CI NS NS NS = nem szignifikáns változás a noradrenalin elıtti helyzethez viszonyítva Hamazoui O, Crit Care 2010;14:R142

18 A noradrenalin libikóka inotrópia coronaria perfúziós nyomás (belsı átrendezıdésen alapuló) preload afterload

19 No de vissza a volumenhez!! Ezek szerint a GEDVI változhat: 1.Tényleges volumen bevitelre /vesztésre 2. Volumen átrendezıdés dés hatására - kapacitás változás következtében - a változó kontraktilitás következtében - a változó afterload következtében

20 Szántani azt szabad vele. De imádni szigorúan tilos!!

21 Volumenviszonyok

22 100 blood volume % of control 3.5 liter (50 ml/kg) unstressed volume Pms Rothe et al. Arch Intern Med 146:977-82, 1986

23 Sympathicus blokád 100 Blood Volume % of control Reflex compensatios range: ml/kg l vér Noradrenalin Pms Rothe et al. Arch Intern Med 146:977-82, 1986

24 Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients (JJ. Maas, Crit Care Med 2009; 37: ) Stabil CVP válasz 12 s inspiratorikus apnoe és 35 cmh2o-n (Puzus-kontúr analízissel) Stabil CO válasz

25 Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients (JJ. Maas, Crit Care Med 2009; 37: ) Pcv = Pmsf

26 Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients (JJ. Maas, Crit Care Med 2009; 37: ) a b 500 ml folyadékbevitel után

27 Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients (JJ. Maas, Crit Care Med 2009; 37: )

28 A volumen-válaszkészség vizsgálata 1. Egyszerően és praktikusan - kis volumen bólusok sorozatával - lábemelési teszttel 2. Kacifántosan - verıtérfogat-, pulzus-variabilitásból

29 Arterial pressure (mmhg) PP max PP min Airway pressure (H 2 Ocm) PPV=PPmax-PPmin/(PPmax+PPmin/2) from 3 consecutive breathing cycle normal value: <13% Time (seconds)

30 A verıtérfogat-, pulzusnyomás variabilitási vizsgálatok Elıny: - nem-(szükségszerően)-invazív - folyamatos monitorozást tesz lehetıvé Hátrány: - csak pozitív nyomású lélegeztetésnél nagy tidal-volumennel - a cut-off érték pontossága, kiterjeszthetısége kérdéses Tudni kell továbbá: - nem csak az abszolút volumenváltozás, hanem a belsı volumen-átrendezıdés is befolyásolja - a PPV-SVV viszony nem állandó

31 -15 szívmőtött beteg vizsgálata az elsı 4 postoperatív órában PPV nyomás-regisztrátumból, illetve LiDCO adatokból Hadian M. J Crit Care 2010 in press

32 Szimultán mért invazív és noninvazív nyomásregisztrátumokból meghatározott hipotetikus volumen válaszkészség küszöbértékek összefüggései

33 PPV and SVV during severe haemorrhage in ventilated dogs SVV (PiCCO monitorral) kb 2-szeres növekedés PPV (artériás nyomásból) kb 4-szeres növekedés Berkenstadt H et al, Br J Anaesth 2005;94:

34 Súlyos szepszisben szenvedı, hypotenziós betegek elızetes, részleges folyadékreszuszcitáció után, noradrenalinnal kezelve SVV noradrenalin elıtt SVV noradrenalin után 13±6% 9±5% Hamazoui O, Crit Care 2010;14:R142

35 Néhány szó a perctérfogatról

36 A perctérfogat monitorozás szempontjai - pontosság az aranystandarddal szemben (TD) - trend-monitor funkció - invazivitás - kalibrációs lehetıség / igény - operátor-dependencia - hozzáférhetıség, praktikum, monitor igény - rendszerbe állíthatóság - kiegészítı információk - költség

37 Artériás nyomáshullámból derivált verıtérfogat Mayer J Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:

38 kontúr (area )?? hullámforma? teljesítmény-spektrum? Madárjóslás, asztaltáncoltatás azaz pulzus-kontár analízis Linton NWF és Linton RAF, Br J Anaesth 2001

39 TEE Limitációk: - képminıség - Doppler sugár irány - tapasztalt vizsgáló - idıigényesség

40 aorta descendens áramlás Limitációk: - becsült aorta area (±40% tévedés!) - változó brachiocephalicus áramlás

41 Egy új lehetıség!

42 Ez már (hála istennek) a Kaszaki Jóska sámlija!