Haemodynamikai monitorozás

Átírás

1 Haemodynamikai monitorozás

2

3 Szívütések számának mérése: EKG A szív működését az R-hullámok detektálásával és az R-R intervallumok mérésével vizsgálja A beállítástól függően átlagol (5-15 másodpercenként) A pulzusszám mellett a hullámok vizuális ellenőrzése szükséges! Artefaktumok: izomműtermék, CPB készülék, folyadék melegítők, sebészi elektromos eszközök (itt rendelkezésre áll filter)

4 Pulzusszám-szívütések száma Szívütések száma: EKG Pulzusszám: valamilyen perifériás pulzus detektálása pulsoxymetria oscillometriás non-invazív vérnyomásmérők invazív vérnyomásmérés

5 Artériás vérnyomásmérés Indirekt (non-invazív) Direkt (invazív)

6 Indirekt vérnyomásmérés Manuális intermittáló Automatikus intermittáló Automatikus folyamatos

7 Az artériás vérnyomás direkt mérése, indikációk Folyamatos vérnyomás-monitorozás Artériás vérvétel Cardiovascularis beavatkozást terveznek Nem lehet indirekt vérnyomásmérést végezni

8 Az artériás vérnyomás direkt mérése, lehetőségek A. radialis (leggyakoribb) A. ulnaris A. brachialis A. axillaris A. femoralis A. tibialis posterior A. dorsalis pedis A. temporalis superficialis

9 Artériás vérnyomásmérés Direkt vérnyomásmérési lehetőség Legmegbízhatóbb technika Folyamatos haemodynamikai információ Vérgázvizsgálat lehetősége

10 Betegfüggő tényezők Súlyos sepsis, shock Indikációk Cardialis betegségek: instabil angina, AMI, congestiv szívbetegség, szívritmuszavarok Sebészeti szempontok Szívsebészet Aorta és carotis sebészet SAV aneurysma miatt Nagyobb sebészeti beavatkozások, melyeknél a várható vérveszteség jelentős

11 Indikációk (folytatás) Aneszteziológiai megfontolások Kontrollált hypotensio Non-invazív vérnyomásmérés nem lehetséges Perioperative gyakori vérnyomás mérés szükséges

12 Szövődmények 1.Szétcsúszás miatti vérzés 2.Arterias thrombosis 3.Infectio 4.Haematoma 5.Valódi vagy álaneurysma képződés 6.Embolisatio

13 CVP mérés Lehetőségek: Folyadék manometria Elektromos Vénák: V. subclavia V. jugularis interna V. femoralis V cephalica és basilica

14

15

16 Folyadék manometria, nullázás

17 Folyadék manometria

18 Normalis CVP Spontán légző betegnél 5-10 vízcm Mesterséges lélegeztetésnél 3-5vízcm rel nő

19 Mit jelent a CVP? CVP = a jobb pitvar nyomása A jobb szívfél funkciója és a vena cava nyomása határozza meg A jobb szívfél funkcióját és a volumenstatuszt jelzi. Egyiket sem direkt módon, csak következtetni lehet rá!

20 CVP és bal szívfél nyomás Normalis esetben a CVP a bal pitvari nyomást jól tükrözi Ez csak akkor van így, ha Nincs jobb szívfél betegség A pulmonalis vascularis rezisztencia normális

21 Három csúcs (a, c, v) Két hullámlejtő (x, y) Hullámformák a: pitvari kontrakció x: pitvari relaxatio c: ventricularis kontrakció v: pitvari telődés y: a tricuspidalis megnyílása kamratelődés előtt

22 A CVP mérés szövődményei Carotis punctio Pneumothorax Légembolia Arrhythmia Perforatio, szívtamponád Plexus brachialis, vagus Ductus thoracicus perforatio (általában bal oldalon) -> chylothorax Retroperitonealis haematoma Infectio Pleuralis effusio Extravasatum

23 Swan-Ganz katéter Bevezetés: v. subclavia v. jugularis interna A katétert 1-1,5 ml. levegővel fújjuk fel és a vérárammal az a. pulmonalisba vezetjük

24 S-G katéter

25 A S-G katéter mérési összeállítása

26 A ballon fejfújása wedge helyzetben

27 A wedge helyzet

28

29 Megfelelő pozicionálás Felfújva PCWP, leengedve PAP görbe A III. West zónában Zónák I. Zóna: P A >P pa >P pv II. zóna : P pa > P A > P pv III:zóna: P pa > P pv > P A A bevezetéssel kapcs. szövődmények: mint centralis véna kanülálásnál

30 A használattal kapcsolatos szövődmények Thrombosis A. pulmonalis ruptura Sepsis Endocarditis Tüdőinfarctus Billentyűkárosodás

31 Fick-elv Adott áramlású folyadékhoz időben konstans mennyiségű anyag keveredik, akkor az egységnyi idő alatt a folyadékhoz keveredő anyag mennyisége egyenesen arányos a folyadék áramlásának és a keveredési pont előtt és után mért koncentrációk különbségének szorzatával dx/dt= F (C2-C1) F= folyadék áramlás, c1, c2=koncentrációk

32 Mérhető értékek CVP RVEDP PAP PCWP

33 Kalkulált értékek CO= perctérfogat CI=szívindex (CO/testfelszín) Norm: 2,5-3,5 l/perc/m 2 CI csökkenés: hyperdynam keringés, schock CI emelkedés septicus állapot SV= pulzustérfogat (CO/HR) Normalisan: ml SV csökkenés: hypovolaemia LVSWI=bal kamrai munka index=0,0136 (MAP-PCWP) SV/testfsz. LVSWI csökken: szívelégtelenség RVSWI=jobb kamrai munka index= 0,0136 (PAP-CVP) SV/testfsz SVR= 79,9 (MAP-CVP) 6 CO SVR nő: vasoconstrictio SVR csökken: vasodilatatio DO 2 I= oxigén szállítási index= CO CaO2 10/testfelszín VO 2 I= oxigén fogyasztási index =CO (CaO2-CvO2) 10/ testfelszín PVR= pulmonalis érellenállás= 79,9 (PAP-PCWP)/ CO

34 PCWP > LVEDP Pozitiv nyomású lélegeztetés PEEP emelkedett ICP nem a III. West-zónában van a katéter COPD emelkedett pulmonalis vascularis rezisztencia bal pitvari myxoma MI és/vagy MS

35 PCWP < LVEDP BK ischaemia vagy hypertrophia AI LVEDP > 25 Hgmm

36 Swan-Ganz katéter kontraindikációi Abszolút TS PS Jobb pitvari vagy kamrai tumor, thrombus Fallot-tetralogia Relativ: súlyos arrhythmia coagulopathia frissen beültetett pacemaker

37 Kevésbé invazív és non-invaziv haemodynamikai monitorok CeVOX PICCO-invaziv ODM NICO TTE TEE

38 ScvO 2 Rationale Centrális vénás oxigén szaturáció (ScvO 2 )

39 Szállított oxigén (DO 2 ) Szállított oxigénmennyiség (DO2): a keringés által a szervezethez eljuttatott oxigén mennyiség Komponensei Oxygen tartalom a. Hemoglobin (Hb) b. Oxigén szaturáció (SO 2 ) Cardiac Output

40 a. Hemoglobin (Hb) A Hgb szerepe az oxigénszállítás az oxigén szállítása a kötőhelyeken történik A teljesen telített Hgb O2-szállítása: 1.38 ml / g Hgb

41 b. Oxygen Saturation (SO 2 ) A Hgb telítettségi aránya a vérben % % Szervek

42 Cardiac Output (CO) Az oxigén szállítás egyik meghatározó tényezője Függ: stoke volumen szívfrekvencia praeload afterload kontraktilitás

43 Oxigén felhasználás (VO 2 ) A szövetek által felhasznált oxigén mennyisége a szervezet viszonyaitól függ: terhelés láz hypermetabolizmus

44 Oxigén szállítás és fogyasztás Oxigén szállítás (DO 2 ) Oxigén fogyasztás (VO 2 ) Szervek

45 ScvO 2 and SvO 2 ScvO 2 centralis vénás oxigén szaturációja A vér oxigén szaturációja a vena cava superiorban SvO 2 kevert vénás vér oxigén szaturációja A Hgb oxigén szaturációja az a. pulmonalisban, azaz a jobb szívfél utáni területen

46 Gyakorlati alkalmazás A fiberopticus érzékelőt a vena cava superior felső részébe, közvetlenül a jobb pitvar elé helyezzük

47 Az ScvO 2 és SvO 2 egymáshoz való viszonya nagyon jó a korreláció, de a ScvO 2 magasabb, mint az SvO 2....our result suggest that the two parameters are closely correlated and that ScvO 2 maybe used as a mirror of SvO 2 for the initial evaluation of critically ill patients. Ladakis C et al: Respiration 68, , 2000 r=0.945

48 Central Venous Oxygen Saturation (ScvO 2 ) A folyamatos regisztráció klinikai jelentősége

49 Centralis vénás oxigén szaturáció (ScvO 2 ) A centrális vénás vér oxigén telítettségét fejezi ki. Az oxigén szállítás és felhasználás közötti egyensúlyt jellemzi Normal értéke: %

50 Miért kell mérni az ScvO 2 -t? Az ScvO 2 csökkenése a szöveti O 2 - kezelés szükségességének legfontosabb és legkoraibb jele

51 Az ScvO 2 -t befolyásoló tényezők CO Hb ScvO 2 SaO 2 VO 2

52 Az ScvO 2 klinikai jelentősége A beteggel klinikai szempontból jelentős események történtek, ha az ScvO 2 kívül esik a 70-90%-os range-en az ScvO 2 változása 3-5 percen át meghaladja a ± 10%-ot Változás A hemodinamikai monitorozás kiterjesztése (pl. PiCCO) Folyamatos ScvO 2 monitorozás Intervenció mérlegelése (i.e. folyadék, katekolamin, antibiotikum) Nincs változás Monitorozás folytatása

53 ScvO 2 < 70% Oki tényezők Klinikum Csökkent O 2 szállítás (DO 2 ) Hgb koncentráció csökken (Hb)..Anaemia, vérzés SaO Hypoxaemia, tüdőbetegség Cardiac Output (CO)..BK diszfunkció, Shock, Hypovolaemia Fokozott O 2 fogyasztás (VO 2 ) Láz, epilepsia, reszketés, légzési munka

54 Az ScvO 2 emelkedése A vér egyenetlen eloszlása a legfontosabb ok (sepsis)

55 If you early want to know if something is wrong, use CeVOX, if you want to know what is wrong and why, use PiCCO!

56 PICCO Thermodilúciós módszer Szükséges kanülök: centrális vénás kanül arteriáskanül Előnyei: könnyű alkalmazás kevésbé invazív ütésenként számolja az aktuális értéket

57 Centrális vénás katéter A Picco plus felépítése Hőmérsékleti szenzor detektor TB37.0 AP AP (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 Adapter kábel Interface kábel PCCI HR 78 SVI 42 SVV 5% dpmx 1140 (GEDI) 625 Hőmérsékleti szenzor kábel Monitor kábel Transducer Artériás thermodilúciós katéter Összeköttetés a betegellenőrző monitorral

58 Transpulmonaris termodilúciós módszer CV bolus injectio ETV Arteriás termodil. katéter RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV ETV Δ T [ C] 0,6 0,4 0,2 0, [s] Injectio

59 Traspulmonalis termodilúció: Cardiac Output T b injection t Stewart-Hamilton method CO TDa = (T b T i ) ΔT b Vi dt K T b = vér hőmérséklet T i = Injektált hőmérséklet V i = Injektált volumen T. b dt = A termodilúciós görbe alatti terület K = Korrekciós együttható, amelyet az injektált anyag fajsúlya és hőmérsékleti állandója határoz meg

60 Clinical validation Extravascularis tüdővíz EVLW EVLW

61 Klinikai alkalmazás Drugs Volume

62 Intrathoracis vérvolumen (ITBV) A cardialis praeload volumen, NEM nyomás RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV A volumen kezelésére volumenmérés szükséges

63 EVLW Extravascularis tüdővíz Ml-ben meghatározható A tüdők víztartalma Magas találati arány és reprodukálhatóság Gyors, ágy melletti mérés

64 Normal ranges Parameter Range Unit CI l/min/m 2 SVI ml/m2 SVRI dyn*s*cm-5*m MAP mmhg GEF % CFI /min HR /min GEDVI ml/m 2 ITBVI ml/m 2 SVV 10 % EVLWI ml/kg PVPI

65 PiCCO - előnyök Dinamikus, kevéssé invazív, beat by beat mérés; nem jobb szív fél katéter (RHC), praeload, afterload és kontraktilitás mérés Extravascularis tüdővíz Klinikailag közvetlenül alkalmazható paraméterek, nem kell külön interpretáció Az ICU költség és ápolási idő csökken

66 PICCO kalkulált értékei

67 A PiCCO alkalmazása a klinikai kezelés során

68 Oesophagealis Doppler Non-invazív monitorozás Alapja: Az aorta descendensbe elhelyezett Doppler érzékelő

69 ODM behelyezés

70 ODM paraméterek

71 ODM értelmezés

72 NICO (Non-invasive cardiac output monitoring) A perctérfogat kiszámolása a kilégzett levegő CO2-koncentrációja alapján (Fickelv)

73 NICO mérési elvek

74 NICO meghatározott paraméterek haemodynamikai respirációs

75 Cardialis ultahang (TTE, TEE) 2D mód: billentyűhibák cardiomyopathiák ischaemia, falmozgászavar tumorok pericardialis folyadék congenitalis vitiumok M-mód: EF meghatározás Doppler CO nyomásmérés gradiens szájadékok nagysága shunt számolás regurgitatio fokozata

76 Review of Hemodynamic Measurements Right Side Parameter Normal How Obtained Reflects CVP <6 CVP catheter Fluid balance, RA preload RAP <8 Proximal port Swan-Ganz Fluid balance, RV preload PAP 22/8 μ13 PVR Distal port Swan-Ganz [(MPAP -PCWP) CO] 80 RV afterload, (LA preload) RV afterload SvO 2 75% PA ABG CO, 1/[O 2 ]

77 Review of Hemodynamic Measurements Left Side Parameter Normal How Obtained Reflects PCWP 6-12 Distal Port inflated Swan-Ganz CO 5 Thermodilution, SV HR LV preload; LVEDP&V Efficiency of LV Volume status CI 4 CO & BSA CO Indexed SVR BP 120/80 μ90 [(MAP -CVP) CO] 80 Art Line, Sphygmonometer LV afterload Force of LV ejection, Pulse pressure, Pre+afterloads+contractility C(a-v) O 2 5 CaO 2 -CvO 2 [O 2 ], 1/CO

78 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns - Derivations Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /4 μ = = 60% = 78/52 μ = 8

79 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns - Derivations MAP = [systolic + (2x diastolic)] 3 PVR = (MPAP PCWP) 80 CO SVR = (MAP - CVP) 80 CO

80 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns -? Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /4 μ % /52 μ60 8

81 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns? Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /4 μ % /52 μ60 8

82 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Hypovolemia, Blood Loss, etc. Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /4 μ % /52 μ60 8

83 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns -? Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /8 μ % /90 μ100 8

84 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns? Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /8 μ % /90 μ100 8

85 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Right Ventricular Failure Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /8 μ % /90 μ100 8

86 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns -? Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /28 μ % /90 μ103 7

87 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns? Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /28 μ % /90 μ103 7

88 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Left Heart Failure, Cardio-PE Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /12 μ % /90 μ103 7

89 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns -? Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /20 μ % /70 μ80 6

90 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns? Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /20 μ % /70 μ80 6

91 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Excessive Intrathoracic Pressure Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /20 μ % /70 μ80 6

92 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns -? Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /28 μ % /100 μ

93 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns? Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /28 μ % /100 μ

94 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Non-Cardiogenic-PE Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /28 μ % /100 μ

95 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Cardiogenic Shock Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /4 μ % /70 μ77 9

96 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Septic Shock Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /6 μ % /58 μ66 2

97 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns ARDS Parameter Normal Patient CVP / RAP PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O /26 μ % /78 μ92 7

98 Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Parameter Normal Hypo RHF LHF CMV HyperV Cardio Septic ARDS Vol PulmEd Shock Shock CVP / RAP 4-8 PAP 22/8 μ13 PVR SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5