Hemodinamikai monitorzás (PAC PiCCO NICO)

Átírás

1 Hemodinamikai monitorzás (PAC PiCCO NICO) Koszta György DEOEC-AITT AITT- Szívseb vsebészeti szeti Tanszék

2 A paraméterek erdeje CO, CI, SV, SVI, SVV HR, SBP, DBP, MAP, PASP,PADP, PAMP, LVEDP,LVSD, LAP, RAP, LVSW, LVSWI, RVSW, RVSWI RVEF, LVEF, ITTB, PBV CVP, PCWP GEDV, ITBV, ITTV EVLW SVR, SVRI, PVR, PVRI, TVR

3 Lássuk a fáktf któl l az erdőt! Kontraktilitás Preload Afterload ÁRAMLÁS

4 A kontraktilitás misztériuma Kontraktilitás: : a szívizom preloadtól, afterloadtól,, frekvenciától l független f összehúzódó képessége A klinikai gyakorlatban közvetlen k mérése m szinte lehetetlen Leggyakrabban áramlási (CO, SV) paraméterkkel helyettesítj tjük, azonban ezek nem függetlenek f a preloadtól és s az afteloadtól

5 Az áramlási paraméterek (CO, CI, SV) mérési m elvei Swan-Ganz Ganz-katéterter (PAC) thermodilutio PiCCO thermodilutio +/- indikátor dilutio Ultrahangos módszerek m (TTE, TEE, ODM) áramlásmérés s doppler elven egy mért m vagy becsült áramlási keresztmetszeten Bioimpedancia szívciklust vciklustól l függf ggő mellkasi bioimpedancia (elektromos ellenáll llás) változv ltozás mérése Fick-elv alapján n végzett v CO becslés

6 Thermodilutio -PAC

7 PAC-CO CO pontossága PAC-rel mért CO érték k %-os% hibahatárok között k méri m pontosan a valós CO-ért rtéket A klinikai gyakorlaban ez egyik legpontosabb, gold gold standard módszer Pontossága meredeken csökken low output állapotokban

8 PAC-CO CO mérés m s hibaforrásai Catheter warming: : A alaphőmérs rsékletének emelkedése az egyes mérések m közöttk A jobb és s bal kamrai CO különbk nböző lehet intracardiális shuntök jelenlétekor Nem az előre beáll llított térfogatt rfogatú mérőoldat befecskedezése se Regionális mellkasi hőmérsh rsékletváltozás s a légzl gzési ill. lélegeztetési ciklussal összefüggésben Irreguláris ris ritmus miatti jelentős s SV ingadozás A pontatlanság g egyenesen arányos a tricuspidális és pulmonalis regurgitatio mértékével, amit a PPV is befolyásolhat, a mért m érték k ekkor alulbecsli a valós CO-t Iv.. gyors bólus folyadék k mérés m s alatti adása felülbecsli lbecsli a valós CO-t

9 CO mérés m PiCCO-val Transpulmonális lis thermodilutio indikátor dilutioval kiegész szítve vagy anélk lkül A kettős dilutios módszer az extravascularis volumenek becslését t teszi lehetővé (ld. preload paraméterek) ICG: nem diffúzibilis indikátor Hideg sóoldat: s oldat:diffuzibilisdiffuzibilis indikátor

10 A PiCCO thermodilutios görbe és traszformálása sa

11 PiCCO pulse contour algoritmus CO = SV x HR SV meghatároz rozása az artéri riás s nyomásg sgörbe alatti terület (AUC) számítása sa alapján n törtt rténik (Egyszeri CO mérés m s alapján n végzett v folyamatos becslés.) s.)

12 A stroke volumen variábilit bilitás SVV= (SVmax( SVmax-SVmin) ) / SVmean SVV > 10 % lélegeztetett legeztetett beteg esetén n a hypovolaemia jelzője

13 A pulse contour módszer hátrh trányai A pulzusgörbe alakja torzul emiatt az analízise pontatlanná válik: Aorta regurgitatio Aorta aneurysma IABP alkalmazása Cardiopulmonalis bypass alatt Aorta lefogás s vagy nagyobb szegmentum oldalkirekesztése se A beteg jelentős s testhelyzetváltoz ltozása Irreguláris ris ritmuszavarok (pl. pitvarfibrillatio) ) fellépése

14 Az ODM mérési m elve

15 Az ODM görbg rbék k analízise

16 ODM hibaforrások Az áramlási keresztmetszet a testméretek alapján n becsült érték, ami a SV abszolút értékét t igen pontatlanná teszi Az aorta véráramlv ramlás és s az ultrahang nyaláb b szögelt geltéréseinek korrekciójára ra nincs lehetőség Igen érzékeny az ultrahang fej helyzetváltoz ltozásaira (mélys lység g az oesophagusban, rotatio)

17 CO mérés m s TOE val

18 Bioimpedancia Elv: a szívciklussal kapcsolatos mellkasi elektromos ellenáll llás s mérésem 4 pár p r elektróda (transmitter( és sensor), a mellkas alsó és felső kimeneténél l elhelyezve Alacsony erőss sségű váltóáram (2,5-4,0 ma, radiofrekvenciával val ( khz) Indirekt módon m becsüli a kontraktilitást ejection velocity index (az ellenáll llásváltozás sebbessége ge) A thoracic fluid index az extravascularis tüdővizet becsli

19 Bioimpedancia hibaforrások pontosság A SV számítása sa a VEPT (volume( of electrically participating tissue) ) alapján n törtt rténik, amit a testalkat és s a testméret nagymért rtékben befolyásol A mérés m s pontossága nagymért rtékben függ f az elektródák pozicionálásától l (kb. 20 %-os% variabilitás) Ritmuszavarok fellépésekor a mérés m s pontossága nagymért rtékben csökken Igen érzékeny a szöveti elektromos ellenáll llás megváltoz ltozására (verejtékez kezés, sepsis,, láz, l hyperthermia) Aorta regurgitatioban pontatlanná válik

20 Fick-elv alapján n becsült CO (poor man s cardiac output) CO = VO2 / (SaO2-ScvO2) ScvO2) X Hgb X 1,36 X 10 VO2 = feltételezett telezett O2 fogyasztás s =125 ml/min/m2 SaO2 =artéri riás s O2- szaturáci ció ScvO2 = centrális vénás v s O2-szatur szaturáció,, a SvO2- érték k helyettesítésére Hgb = hemoglobin koncentráci ció (g/dl)

21 A Fick-módszer pontatlanságának nak forrásai A VO2-ért rték k feltételezett, telezett, ami eltérhet a valós oxigén n fogyasztást stól, mivel számos tényezt nyező befolyásolja azt: Életkor Fizikai aktivitás s szintje Alapbetegség g (pl. sepsis,, SIRS, hyperthyreosis esetén n lényegesen l emelkedett lehet A SvO2 és s a ScvO2-ért rtékek eltérései Intracardiális shuntök jelenléte

22 A preload megközel zelítése A klasszikus hemodinamikai felfogás s (PAC) szerint a preload a szívüregeket feszítő nyomás s a kontrakció megindulása előtt A volumetriás monitrozás (PiCCO)) a preloadot a diasztolés s térfogatok t alapján közelíti meg A preload élettani értelemben a szívizomrostok feszülése se a kontrakció előtt Biokémiai szinten az optimális preloadot az aktin- miozin kereszthidak számával fejezhetjük k ki

23 Preload a PAC alapján Jobb kamrai preload CVP, normál érték=6-12 Hgmm A-hullám: pitvari kontrakció,, az EKG P-hulláma és s a QRS közék esik C-hullám: tricuspidális billentyű pitvarba boltosulása sa a kamrai systole kezdetén V-hullám: passzív v pitvari telődés s a systole alatt X-lejtő: a jobb pitvari relaxáci ció kapcsán n jelentkező nyomáses sesésnek snek felel meg Y-lejtő: nyomáses sesés s a systole végén n a tricuspidáslis slis billentyű megnyílása miatt Z-pont: az a és c-hullám közötti nyomásért rték, ekkor a tricuspidális billentyű nyitva van RVEDP ez a nyomásért rték k felel meg a jobb kamrai preloadnak

24 A mért m CVP értéket befolyásol soló tényezők Centrális vénás v vérvolumen Vénás s visszafolyás/co s/co Teljes vértv rtérfogatrfogat Regionális vascularis tónus A centrális compartment compliance Vascularis tónus Jobb kamrai compliance Myocardium eltérései Pericardium betegségei gei (pl.tamponad) Tricuspidalis billentyű hibái Stenosis regurgitatio Szívritmus Junctionális ritmus Pivarfibrillatio A-V dissotiatio A transducer helyzete A beteg és s a transducer szintjének nek megváltoz ltozás Intrathoracalis nyomás Spontán n légzl gzési ciklussal párhuzamos nyomásv sváltozások IPPV PEEP Feszülő PTX

25 CVP görbe g tricuspidális regurgitatioban A c és s a v-hullám fusionál (s-hull hullám m vagy cv- hullám) és prominessé válik a CVP görbe g ventrikularizálódik

26 CVP görbe g pericardiális tamponádban Emelkedett CVP-nyom nyomásértékek Megtartott légzl gzési ingadozás Csökkent vagy eltűnt y-lejtő

27 Bal kamrai preload: : PCWP PCWP PAWP PAOP = Hgmm A bal kamrai preloadot reprezentálja PCWP > 6 Hgmm hypovolaemiás shock PCWP << 12 Hgmm cardiogen shock, septicus shock, tamponád

28 PCWP görbe g mitrális regurgitatioban Domináns, ns, jól j l láthatl tható magas v-hullám camelback-appearance Az a-hulla hullám m magassága nem változikv

29 Regurgitant V wave akut mitrális regurgitatioban

30 PCWP mitrális stenosisban A transmitalis gradiens közvetlenk zvetlenül l számíthat tható a LV és s a PCWP görbg rbék k különbsk nbségéből diagnosztikus hemodinamika MS esetén n a PCWP túbecsli a valós diastole végi LV nyomást hemodinamikai monitorozás

31 Incomplete és complete wedge A PCWP mérés m s egyik legfontosabb hibaforrása tökéletlen t wedge a jobb kamra felől érkező nyomás s impulzusok hatásából l ered

32 A légúti l nyomás s hatása a wedge görbérere Lélegeztetés s vagy erőlk lködő légzés s során n a légúti nyomás áttevődhet a vascularis kompartmentre (még West III-ban is) A valódi PCWP kilégz gzés végén n mérendm rendő a görbe g vizuális megtekintése alapján A PCWP PEEP-re való korrekciója kérdk rdéses

33 Preload mérés PiCCO módszerrel RAEDV: right atrial end diastolic volume RVEDV: right ventricular end diastolic volume PBV: pulmonary blood volume EVLW: extra-vascular lung water GEDV: global end diastolic volume LAEDV: left atrial end diastolic volume LVEDV: left ventricular end diastolic volume

34 Volumetrás preload paraméterek A thermodilutios görbe logaritmikus transzformáci ciója: MTt: mean transit time az az idő mialatt a beadott indikátor fele áthalad a mérési ponton DSt: downslope time: : a thermodilutios görbe exponenciálisan csökken kkenő része CO X MTt szorzat: azt a teljes volument adja meg, amin az indikátor áthalad a beadás s helyétől l a mérési m pontig CO X DSt szorzat: a legnagyobb térfogatt rfogatú mixing chamber

35 ITTV = CO X MTt Intra-thoracalis thoracalis thermális volumen PTV = CO X DSt Pulmonalis thermalis volumen GEDV = ITTV PTV Globális lis end-diastol diastolés volumen GEDI = ml/m ITBV = 1,25 X GEDV Intra-throracalis throracalis vérvolumen ITBVI = ml/m EVLW = ITTV ITBV Extravascularis tüdővíz ELVI = ml/kg

36 Afteload paraméterek: rezisztenciák Rezisztencia értónus (vasoconstrictio( vagy vasodilatatio) Közvetlen mérése m klinikai körülmk lmények között nem lehetséges az összes rezisztencia paraméter számított A számítás s alapja: Ohm-törv rvénye R = U / I a nyomásk skülönbség és s az áramlás s hányadosah

37 Rezisztenciák validitása az alapadatok pontosságától l függf CVP MPAP PVR PCWP Jobb kamra Pulmonális lis keringés Szisztémás keringés Bal kamra SVR MAP SVR=(MAP-CVP) / CO X 80 = dyn/s/cm-5 PVR=(MPAP-PCWP) PCWP) / CO X 80 = dyn/s/cm-5

38 A vaszkuláris rezisztencia klinikai jelentősége SV Az afterload csökkent kkentése myocardium dysfunctio esetén kitüntetett jelentőséget kap NORM: SZÍV CHF AFTERLOAD

39 Melyik monitorozási módszert m válasszuk? v (előny nyök hátrányok) 1. PiCCO +: pontossága megközel zelíti a PAC módszerm dszerét +: volumetriás preload paramétereket ad +: rövidebb r tanulási idő,, mint PAC esetén +: kevéss ssé invazív,, mint a PAC -:: számos nem közvetlenk zvetlenül l mért m vagy becsült paraméter -: vitiumok,, ritmuszavarok, IABP, CPB alapvetően en befolyásolja a mérés m pontosságát Doppler módszerekm ODM +: a trend követk vetésére alkalmas +: jól j l jelzi a therápi piára adott választv -:: az áramlási keresztmetszet feltételezett telezett pontatlanság -:: eszközig zigényes TOE +: PAC-t megközel zelítő pontosság +: jól j értékelhető kép p a fennáll lló eltérésekr sekről l (vizuális benyomás) +: semiinvazív -:: kivitelezése és értékelése speciális tudást és s gyakorlatot igényel -:: költsk ltséges eszközig zigény

40 Melyik monitorozási módszert m válasszuk? v (előny nyök hátrányok) 2. Bioimpedancia +: non invazív,, ambuláns körülmk lmények között k is alakalmazható -:: számos körülmk lmény zavaró hatása miatt igen pontatlan módszer -:: beruházás s igényes műszerm Fick +: nem eszközig zigényes/gyors /olcsó - : túl t l sok becsült ill. feltételezett telezett paraméter PAC +: igazi gold standard +: teljes képet k ad a szisztémás és pulmonális lis hemodinamikáról -:: eszközig zigényes -: értékelése elmély lyült lt tudást és s gyakorlatot igényel -:: nyomásért rtékekkel becsült preload paraméterek

41 Further reading