Lélegeztetés: alveolus toborzás

Átírás

1 Lélegeztetés: alveolus toborzás Lovas András Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Kötelező Szintentartó Tanfolyam Szeged, november 22.

2 ARDS és hypoxia A gépi lélegeztetés egyik fő indikációja a hypoxiás légzési elégtelenség Az ARDS a hypoxia gyakori kiváltója Eastwood G. Int Care Med Az ARDS magas mortalitással jár: kórházon belüli halálozás % Santos RS. World J Crit Care Med Kezelése kihívás

3 Az ARDS patofiziológiája Extrapulmonális okok: Intrapulmonális okok: - szepszis - trauma - égés - aspiráció - masszív transzfúzió - toxikus inhaláció - koponya trauma - vízbe fúlás - pankreatitisz Gyulladásos kaszkád

4 Az ARDS és a gyulladásos válasz citokin vihar neutrofil aktiváció károsító ágens felszabadulás endotélium és epitélium károsodás intraalveoláris ödéma inaktiválódó surfactant Ware LB. N Engl J Med. 2000

5 Atelektázis és hypoxia

6 Alveolus toborzás Nyisd ki a tüdőt, és tartsd nyitva! Lachmann B. Intensive Care Med Gattinoni L. AJRCCM. 2001

7 Fizikai háttér: Laplace-törvénye Laplace-törvénye: Nyitási nyomás (P) függ: P=2T/r ~ falfeszülés (T) 1/sugár (r) Prange HD. Adv Physiol Educ. 2003

8 Laplace-törvénye a gyakorlatban I. T1 T2 P1 P2 Nyisd ki a tüdőt! V P

9 Laplace-törvénye a gyakorlatban II. és tartsd nyitva! V PEEP PEEP PEEP P1 P2 P3 P

10 Alevolus toborzás gépi beállításai nyomáskontrollált üzemmód, 40/40-es technika nyomáskontrollált üzemmód, PEEP emelés nyomástámogatott üzemmód, PEEP emelés térfogatkontrollált üzemmód

11 ..., és tartsd is nyitva! optimális PEEP kiválasztására nincsenek egyértelmű ajánlások PEEP kiválasztást befolyásolja: tüdőkárosodást kiváltó mechanizmus tüdőkárosodás mértéke hemodinamikai státusz társbetegségek

12 A legegyszerűbb módszer ARDSNetwork FiO2/PEEP táblázata

13 FiO2/PEEP index (FPi) fiziológiás FiO2 = 0.21 fiziológiás PEEP = 3 vízcm Az FPi fiziológiás értéke: 7 Kiss K et al. Intensive Care Med. 2011

14 P/V görbe elemzés lower inflection point LIP P/V görbe belégzési szárán kritikus nyitási nyomás alveoláris rekruitment pontja DE

15 PEEP titrálás PaO2 Toth I. Crit Care Med; 2007

16 PEEP titrálás - compliance Suarez-Sipmann F. Crit Care Med 2007

17 A rekruitment manőver mellékhatásai - baro- és volutrauma - direkt károsodás, gyulladásos folyamatok - alveolusok túlfeszülése - kapilláris keringés romlása - légmell kialakulása - korábbi PTX, emphysema - hemodinamikai hatások - hypovolémiában kifejezett

18 Tüdő rekruitálhatóságának megítélése aranystandard: CT nyomás/tárfogat görbe elemzés végkilégzési tüdőtérfogat/frc ultrahang, impedancia tomográfia

19 CT vizsgálat előnyök: aranystandard jól vizualizálható hátrányok: sugárterhelés transzport nehezen reprodukálható radiológus igény Gattinoni L. NEJM 2006

20 P/V görbe elemzés Előny: betegágy mellett elvégezhető Hátrány: mély szedációt igényel izomrelaxációt igényel csak kontrollált Demory D. Intensive Care Med üzemmódban kivitelezhető

21 Impedancia tomográfia Victorino JA. Am J Respir Crit Care Med 2004 hátrány: alacsony felbontás speciális eszköz és szoftver igény nem ad képet a többi mellkasi szervről előny: betegágy mellett elvégezhető nincs sugárterhelés valós idejű kép

22 Ultrahang hátrány: nem ad információt a hyperinflációról Lichtenstein D. Chest 2009 előny: betegágy mellett, könnyen elvégezhető valós idejű könnyen megismételhető

23 A rekruitment mellékhatásai ÁTMENETILEG MEGEMELT Raw barotrauma pneumothorax levegő eleresztés V/Q aránytalanság Lovas A et al. Biomed Res Int; 2015

24 Jobb szívfél/preload szisztémás vénás visszaáramlás és jobb kamrai előterhelés: megemelt TP nyomás a RA és cava vénákon csökkent jobb kamrai telődés

25 Jobb szívfél/afterload Lovas A, et al. Biomed Res Int; 2015

26 Jobb szívfél/ejekciós frakció a jobb szívfél elsődleges feladata: szisztémás vénás vér befogadása a vér továbbítása a bal szívfél felé a tüdőkön keresztül a jobb kamrai EF-t befolyásolja: előterhelés kontraktilitás utóterhelés

27 Kamrai interdependencia emelkedett TP emelkedett PVR RV nyomásterhelés szeptum eltolódás LV összeesés Lovas A et al. Biomed Res Int; 2015

28 Bal szívfél és szisztémás keringés nyomáskamra a nyomáskamrában Pinsky MR Curr Opin Crit Care; 2002

29 Szívfrekvencia és MAP CO = HR x SV nincs szignifikáns MAP és szívfrekvencia változás Lovas A et al. Front Med; 2015

30 Bal szívfél/perctérfogat csökkenő perctérfogat RV telődés RV afterload kamrai interdependencia folyamatos CO monitorozás: PiCCOTM LiDCOTM FloTracTM/VigileoTM

31 A manőver minőségének hatása

32 A tüdőkárosodás minőségének a hatása Lim SC et al. Crit Care Med; 2004

33 Folyadék háztartás és perctérfogat Nielsen J et al. Int Care Med; 2006

34 Összefoglalás atelektázia -> artériás hypoxia Nyisd ki a tüdőt, és tartsd nyitva! : megemelt légúti nyomások átmeneti alkalmazása PEEP titrálás nem minden tüdő toborozható a toborzási manővernek mellékhatásai is lehetnek hemodinamikai következményekkel jár a kivitelezése szoros monitorozás mellett biztonságosan alkalmazható