Intraoperatív tüdőprotektív lélegeztetés

Átírás

1 Intraoperatív tüdőprotektív lélegeztetés dr. Ruszkai Zoltán Péterfy Sándor utcai Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ Központi Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály november 16. SZINT 2017.

2 A gépi lélegeztetés céljai Az adekvát alveolaris ventiláció, ezáltal a megfelelő oxigenizáció és CO 2 -elimináció biztosítása A légzési munka csökkentése vagy átmeneti megszüntetése, azaz a légzőizmok tehermentesítése a szervezet nyugalomba helyezése = a perctérfogat légzésre eső részének Az átlagos tüdőtérfogat és az alveolaris nyomás optimalizálása, így a a ventilációs-perfúziós arány (V /Q ) javítása a shunt arány (QS/QT) csökkentése A MELLÉKHATÁSOK, SZÖVŐDMÉNYEK LEHETŐSÉG SZERINTI MEGELŐZÉSÉVEL, VAGY LEGALÁBB KIALAKULÁSUK MINIMALIZÁLÁSÁVAL

3 LESZOKTATÁS (GYŐZELEM) A JÓL MEGTERVEZETT ÉS KIVITELEZETT TÜDŐPROTEKTÍV LÉLEGEZTETÉS = EXTRA PROFIT Lélegeztetési napok száma Szövődmény Gyógyulási esély Mortalitás Kórházi tartózkodás Költségek AZÉRT A SZERENCSEFAKTOR SEM HANYAGOLHATÓ EL NEM MEGFELELŐEN ÁTGONDOLT (ROSSZ) DÖNTÉSEK = CSŐD Akut Gázcsere romlása Atelectasia Ventilátor indukált tüdőkárosodás Krónikus Ventilátor asszociált pneumonia Légzőizomgyengeség Leszoktatás sikertelensége Kórházi tartózkodás és mortalitás Költségek LESZOKTATÁS... (GYŐZELEM) LÉLEGEZTETÉS MEGKEZDÉSE EXTUBÁCIÓ

4 Tüdőprotektív lélegeztetés Nem egy konkrét lélegeztetési mód TÜDŐPROTEKTÍV LÉLEGEZTETÉS = KONCEPCIÓ Lélegeztetési paraméterek összességének optimalizálása Fő elemei: Alacsony légzéstérfogat VT = 6 ml/ttkg IBW Optimális (?) pozitív kilégzésvégi nyomás (PEEP) alkalmazása Rendszeres alveolustoborzási manőver alkalmazása FiO 2 < 60 % P plat 30 H 2 Ocm Permisszív hypercapnia

5 A tüdőprotektív lélegeztetés előtt: a Bendixen-paradigma KONVENCIONÁLIS LÉLEGEZTETÉS VT = ml/ttkg IBW Zero PEEP (ZEEP) Ø alveolustoborzási manőverek Pplat 30 H 2 Ocm SpO 2 FiO 2 (akár 100%) 18, laparotomián átesett betegen végzett vizsgálat Eredmény: az intraoperatívan alkalmazott magas VT, ezáltal a tüdő rendszeres hyperinflációja, csökkentette az atelectasia és az acidosis kialakulását, valamint javította az oxigenizációt, szemben az alacsony VT-vel Következmény: mintegy 50 évig az elfogadott standard lélegeztetési VT = ml/ttkg

6 Út a tüdőprotektív szemléletig. Az ARDS szerepe a paradigma-váltásban

7 Intraoperatív TPL patofiziológiai racionalitása, avagy mi történik a betegeinkkel a műtőben? Premedikáció SpO % MŰTÉT Intraoperatív Tüdőprotektív Lélegeztetés Folyadékbevitel = Preoxigenizáció SpO Vérzés Tüdőprotekció egészséges Transzfúzió Narkózisindukció + NMBA = ATELECTASIA (vagy inkább nem-károsodott ) FRC + Cstat Posztoperatív pulmonális tüdő esetén Intubáció + IPPV szövődmények Háton fekvés CC + FRC 2 KONVENCIONÁLIS LÉLEGEZTETÉS TV = ml/ttkg IBW Zero PEEP (ZEEP) Ø toborzási manőverek Pplat 30 H2Ocm SpO2 FiO2 100% VENTILÁTOR INDUKÁLT TÜDŐKÁROSODÁS Oxigenizáció zavarai Tudatzavar Szervdiszfunkciók Sebgyógyulási zavarok Szeptikus szövődmények

8 Intraoperatív tüdőkárosodás kialakulása: Multiple hit teória magas VT túlfeszülés Lung stress (erő/felület) PTP = (Paw Peos) > 25 Paw = (Pplat-PEEP) > 15 Lung strain (EIV/FRC) > 2 a perifériás kislégutak ciklikus záródása és nyílása ECM destrukció alveolo-bronchiális határterületen az alveoláris felszín oszcillációja surfactant-aggregáció lokális és szisztémás gyulladásos mediátor felszabadulás (NF-κΒ, IL-6, IL-8, IL-1β, TNF-α) PCT Futier et al. Anesthesiology 2014(121); Sutherasan Y et al. Critical Care :211 túl alacsony VT és PEEP de-recruitment FiO2 abszorpciós atelectasia

9 A VILI megelőzése Túlfeszülés Strain (deformálódás) Gyulladásos mediátorok Stress ( P aw < 15 H 2 Ocm) Atelectasia és de-recruitment Rotta T et al. J. Pediatr (83);suppl 2

10 Az alacsony légzéstérfogat veszélyei Atelectasia és de-recruitment Hypercapnia acidosis hemodinamikai következmények Pulmonális artériás vasoconstrictio pulmonális hypertonia Cerebrális vasodilatáció CBF ICP Magas légzésfrekvencia dinamikus hyperinfláció Beteg ventilátor aszinkrónia veszélye (?) Disztressz, dyspnoe, WOB agitáció Inspiratorikus flow titrálást igényelhet Fals hemodinamikai mérési eredmények PPV nem értékelhető folyadékválaszkészség? Tidal volume challenge IBW-hez kell igazítani ARDSNet ([magasság cm] 152.4) ([magasság cm] 152.4) De vannak applikációk is

11 A PEEP szerepe Cél: az optimális PEEP PEEPopt = Előnyök > Hátrányok HÁTRÁNYOK Biotrauma de mennyi az annyi? PEEP titrálási technikák FiO2-igényhez történő igazítás (ARDSNet protokoll) PV hurokgörbe alsó / felső inflexiós pontja alapján történő titrálás Maximális statikus complience vezérelt Barotraumapulmonális titrálás Legkisebb Vds/Vt vezérelt titrálás Thoracalis EIT alapján végzett titrálás Legmagasabb ScvO2-re való titrálás Atelectasia Oesophagus-nyomásméréssel becsült transpulmonális nyomás által meghatározott Zak and Lang. J Anesth Clinic Res 2011;4:4

12 Cél: az optimális PEEP de létezik egyáltalán? Individuális V/QAz heterogenitásnak megfelelően optimális PEEP egy átlagos globális PEEP értéket jelent, regionális mely azonban nem optimális a tüdő egészére nézve: minden tüdő-régió rendelkezik saját optimális PEEP-pel (?) Atelectasiás területek + Hiperinflált, túlfeszülésnek kitett területek Testhelyzettől függően változhat AZ OPTIMÁLIS PEEP EGY KOMPROMISSZUM Időben is változik / változhat

13 Open the lung and keep it open koncepció PEEP + Alveolustoborzás ELŐNYEI Shuntkeringés Több ventilált tüdőterület CPAP technika 30x30 / 40x40 FRC Oxigenizáció VESZÉLYEI: Barotrauma Hypotensio CO átmeneti, de (akár) jelentős több VILI Monitorozás! Zak and Lang. J Anesth Clinic Res 2011;4:4

14 Konvencionális vs Tüdőprotektív koncepció Konvencionális lélegeztetés VT = 10-15ml/ttkg IBW PEEP = 0 Fr.: 10-12/perc Alveolustoborzás ø Pplat 30 H 2 Ocm Hypoxia esetén: FiO 2 = 100% Tüdőprotektív lélegeztetés VT = 6-8ml/ttkg IBW PEEP = 6-8 H 2 Ocm vagy PEEP opt Fr.: 15-25/perc Rendszeres alveolustoborzás Pplat 25 (20) H 2 Ocm P aw < 15 H 2 Ocm FiO 2 < 60% Hypoxia (SpO 2 < 96%) esetén: FiO 2 = 100% + alveolustoborzás

15 Eddig tehát azt tudjuk, hogy a tüdőprotektív lélegeztetés előnyösnek tűnik De vajon meghatározható-e, hogy mikor és melyik beteg profitál belőle a legtöbbet?

16 Mit mondanak az RCT-k? IMPROVE és PROVHILO Magasabb PEEP (12 vs 2 H 2 Ocm) jobb oxigenizáció, jobb compliance több hypotensiv epizód PPCk száma nem csökkent

17 Mit mondanak az RCT-k? TPL a laparoscopos sebészetben - PRO

18 Mit mondanak az RCT-k? TPL a laparoscopos sebészetben - CON

19 Mit mondanak az RCT-k? TPL craniotomia során

20 Patofiziológia Társbetegségek gyakoriak A műtéti idő hosszú lehet VILI CPB inflammáció nem / alig perfundált tüdő nem lélegeztetett tüdő (masszív) Transzfúzió Ischaemia - reperfúzió Mit mondanak az RCT-k? TPL a szívsebészetben

21 Mit mondanak az RCT-k? Intraoperatív TPL és a morbid obes beteg

22 Mit mondanak a metaanlízisek? TPL EGÉSZSÉGES TÜDŐ ESETÉN Előnyös: ARDS (Pplat < 25 H 2 Ocm!) és pneumonia megelőzésében Nem befolyásolja (statisztikailag szignifikánsan ) atelectasia kialakulását a mortalitást ITO / kórházi tartózkodást SZUBPOPULÁCIÓK, AHOL ELŐNYÖSNEK TŰNIK: Egy-tüdő lélegeztetés IL és cytokin szintek Agyhalott donorok alkalmas tüdők száma 2x Morbid obes betegek további RCT-k kellenek!

23 Mit mondanak a metaanlízisek?

24 A P.O.P koncepció: Perioperatív Tüdőprotektív Pozitív Nyomású Lélegzéstámogatás

25 A P.O.P koncepció: Perioperatív Tüdőprotektív Pozitív Nyomású Lélegzéstámogatás

26 Hol tartunk most? LAS VEGAS lesz vígasz? Prospektív, nemzetközi (146 kórház, 29 ország), 1 hetes obszervációs vizsgálat, 9864 beteg bevonásával Primer végpont - PPC incidenciája a magas kockázatú betegeknél

27 LAS VEGAS eredmények

28 PPC rizikófaktorai Intraoperatív: Ppeak (p=0.013) SpO 2 (p<0.001) Perioperatív: Életkor (p<0.001) ASA státusz (p=0.003) OSAS (p=0.001) Műtéti sürgősség (p<0.001) Perioperatív (súlyos PPC, a korábbiak mellett) Férfi nem (p=0.036) Metastatizáló tumoros betegség (p=0.004) LAS VEGAS: További megállapítások

29 Mi így csináljuk Intraoperatív PEEP optimalizálás

30 Intraoperatív pozitív kilégzésvégi nyomás (PEEP) optimalizálás hatása a gyulladásos válaszra és a posztoperatív pulmonális szövődményekre Elsődleges végpontok: Másodlagos végpontok: Harmadlagos végpontok: Konkrét eredményekről még nem tudok beszámolni Szervdiszfunkciók SOFA PPC-k az első 3 posztoperatív Keringési szövődmények napon Hypotensio eddig 19 beteget vontunk be légzési elégtelenség Szívritmuszavarok fellépése Thromboemboliás pao2/fio2 < 300 események SG IOP értékek Hgmm Kardiális halálozás non-invazív / invazív Gasztrointesztinális HR MAP PEEP EtCO Cstat Res NAdr Fr (1/perc) SaO (%) Vds/VT (%) szövődmények légzéstámogatás (1/perc) (Hgmm) (vízcm) (Hgmm) (ml/vízcm) (vízcm/l/s) (mcg/perc) Ileus bevezetésének Átlag Székrekedés szükségessége Minimum , ,00 Anasztomózis Maximum , ,00 sikertelen extubálási elégtelenség kísérlet Reoperáció CG IOP értékek újkeletű infiltráció vagy Májfunkció atelectasia a mellkaspeep rtg. Vese Res szövődmények HR MAP EtCO Cstat NAdr Fr (1/perc) SaO (%) Vds/VT (%) vizsgálat során (1/perc) (Hgmm) (vízcm) (Hgmm) (ml/vízcm) (vízcm/l/s) (mcg/perc) RIFLE Korai prokalcitonin kinetika Hematológia, koaguláció, Átlag masszív ,1048. és ,8 6vérzés16 0,00 Minimum 0., 2.,486., 12., Maximum , ,00 Egyéb fertőzések órás 100 mérés101alapján a ITO napok száma vizsgálatba Kórházi tartózkodás 28 napos mortalitás Vizsgálati csoportban intraoperatívan: Jobb légzésmechanikai értékek Magasabb Cstat Alacsonyabb Res Alacsonyabb Vds/Vt Enyhén magasabb EtCO2 hasonló átlagos légzésfrekvencia mellett Jelentősen magasabb Nadr-igény 2 Azonos FiO2 (50%) mellett magasabb átlagos PaO2

31 A jövő: Ultraprotektív intraoperatív lélegeztetés? VT = (4) - 6-8ml/ttkg IBW PEEP = PEEP opt Fr = /perc Rendszeres alveolustoborzás Pplat H 2 Ocm P TP < 25 H 2 Ocm Peos mérése Paw < 15 H 2 Ocm EtCO 2 = Hgmm FiO 2 < 50 % Hypoxia (SpO 2 < 96%) esetén: FiO 2 = 100% + alveolustoborzás Novalung ILA membrane ventilator Pumpa nélküli, diffúzió elvén működő arteriovenosus membrán-oxigenizátor Adekvát MAP szükséges Flow rate: 1-2 l/perc (CO 15%-a!) CO 2 elimináció az 0 2 flow-val változtatható VT tovább csökkenthető Nem-thrombogén felszín cél apti: 55s HME filter Low- / Minimal-flow anesztézia Volatilis anesztetikumok (?) Biomarker szintek monitorozása

32 végeredményben akkor előnyös, vagy sem? SOHA NEM VESZÍTEK. GYŐZÖK, VAGY TANULOK. TÜDŐPROTEKTÍV LÉLEGEZTETÉS = KONCEPCIÓ A GONDOLKODÁS AZ EGYIK LEGERŐSEBB FEGYVER, AMIVEL MEGVÁLTOZTATHATOD A VILÁGOT (Nelson Mandela)

33 Köszönöm a megtisztelő figyelmet!