A súlyos szepszis és szeptikus shock kezelésének irányelvei. Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

Átírás

1 A súlyos szepszis és szeptikus shock kezelésének irányelvei Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

2

3 Szűrés és az ellátás javítása 1. Ajánlott azon kritikus állapotú betegek rutin szűrése a súlyos szepszis korai felismerése és a kezelés korai megkezdése elősegítésére, akik többszervi elégtelenségének nincs egyértelmű nem infekciós eredete (1C). 2. A súlyos szepszis kimenetelének javítása céljából az ellátás javítását célzó erőfeszítéseket kell tenni (UG).

4 Definíciók

5 Szepszis screening

6 Korai kezelés - a szöveti hypoxia, keringési elégtelenség megszűntetése korai cél-orientált haemodynamikai támogatás - infekció kontroll az infekció bizonyítása a forrás identifikálása a kórokozó kimutatása antibiotikus kezelés a forrás sebészi eltávolítása

7 A kezdeti keringéstámogatás 1. Szepszis indukálta shock, szöveti hypoperfúzió esetén (a kezdeti volumen bevitel ellenére fennálló hypotenzió vagy 4 mmol/l feletti laktát) protokol alapján végzett keringés támogatás ajánlott (1C). - a keringésének reszuszcitációja a kórkép felismerésével egyidőben azonnal el kell kezdődjön, nem halasztható az intenzív osztályra való felvételig - az első 6 órában a keringés támogatás célja: centrális vénás nyomás 8-12 (12-15) Hgmm artériás középnyomás > 65 Hgmm vizelet kiválasztás > 0,5 ml/kg/h SvO2 vagy ScvO2 > 65 ill 70%

8 - kórházi halálozás - 28 napos halálozás - 60 napos halálozás 46,5 vs 30,5%, p=0,009 49,2 vs 33,3%, p=0,01 56,9 vs 44,3%, p=0,03 Rivers, N Engl J Med 2001;345:

9

10

11 A kezdeti keringéstámogatás 2. Azon betegeknél, akiknél a szöveti hypoperfúzió jeleként a laktát szint emelkedett, javasolt ennek mielőbbi normalizálására törekedni (2 C).* Jones et al. JAMA 2010;303: Jansen et al. Am J Respir Crit Care Med 2010;182: Amennyiben az első 6 órában a 70%-os ScvO2 nem érhető el a cél cvp-ig történő volumen reszuszcitációval, úgy transzfúzió (30%-os hematokrit eléréséig) és/vagy dobutamin infúzió adása lehetséges.

12 Diagnózis 1. Ajánlott minták vétele mikrobiológiai vizsgálatra a kórokozó kimutatására az antimikróbás kezelés megkezdése előtt, amennyiben ez nem okoz jelentős késlekedést (> 45 perc) (1C). Ajánlott legalább 2 pár haemokultura vétele, az egyik közvetlen véna punkcióból történjen, + minden 48 óránál régebbi intravasculáris eszközből vegyünk. Emellett mintát kell venni az infekció feltételezett forrása szerint más váladékokból, lehetőleg quantitatív tenyésztésre (vizelet, alsó légúti minták (trachea, BAL), fertőzött folyadékgyülemek, sebek, liquor) (1C).

13 Diagnózis Javasolt az 1,3 beta-d-glucan, a mannan és anti-mannan ellenanyag kimutatás amennyiben invazív candidiazis lehetősége felmerül (2C).* Ajánlott mielőbb képalkotó vizsgálatok végzése a szepszis forrás tisztázására és innen mintákat kell venni a kórokozó kimutatására (UG).

14 Antimikróbás kezelés 1. Ajánlott intravénás, széles spektrumú, empirikus antibiotikus kezelést kezdeni mielőbb, legkésőbb a súlyos szepszis (1C), szeptikus shock (1B) felismerését követő 1 órán belül! 2.a Ajánlott minden feltételezett kórokozó (baktérium, gomba, vírus) ellen hatékony, a szepszis forrás helyére jól penetráló antimikróbás szert választani (1B).

15 Kumar, A et al in Crit Care Med 2006;34:

16 Antibiotikus kezelés: IDSA guidelines - Közösségben szerzett pneumonia: - Nozokomiális és egészségügyi ellátással kapcsolatban szerzett pneumonia:

17 Antibiotikus kezelés: IDSA guidelines - Komplikált intraabdominalis fertőzések: - Bőr és lágyrész infekciók:

18 Antibiotikus kezelés 2.b Az antimikróbás kezelést naponta felül kell vizsgálni a hatékonyság megítélése, a rezisztenciák kialakulásának megelőzése, valamint a toxicitás és a költségek csökkentése céljából (1B). 3. Javasoljuk az alacsony procalcitonin vagy más hasonló biomarker szint használatát az empirikus antibiotikus kezelés leállíthatóságának megítélésére, amennyiben infekciót nem sikerül bizonyítani (2C).*

19 Antibiotikus kezelés 4.a Kombinált empirikus kezelést javasolunk a neutropeniás betegek, valamint nehezen kezelhető vagy multidrug rezisztens kórokozók esetén (Acinetobacter sp, Pseudomonas sp.) (2B). 4.b Azt javasoljuk, hogy kombinált kezelést ne alkalmazzunk 3-5 napnál hosszabb ideig (2B)

20 Antibiotikus kezelés 5 6. Javasoljuk, hogy a kezelés hossza 7-10 nap legyen, hosszabb kezelésre lehet szükség lassú klinkai javulás, nem-drainálható forrás, S aureus bakteriemia valamint gomba és vírus infekciók és immundeficiencia (pl. neutropenia) esetén (2C).* Javasoljuk antiviralis kezelés mielőbbi indítását, amennyiben a súlyos szepszis, szeptikus shock vírus infekció eredetű (2C).*

21 A szepszis forrás kezelése Ajánljuk, hogy megfelelő képalkotó vizsgálatok történjenek a forrás megtalálására, különös tekintettel azokra, melyek speciális bevatkozást igényelnek (nekrotizáló lágyrész infekció, intraabdominalis infekció peritonitissel, cholangitis, bélelhalás), és a sebészi beavatkozás lehetőleg 12 órán belül történjen meg (1C). Fertőzött peri-pancreatikus nekrózis/folyadék esetén a definitív megoldás halasztása javasolt, amíg a élő és elhalt területek jól elhatárolódnak (2B).

22 A szepszis forrás kezelése Amennyiben sebészi intervenció szükséges, azt a hatékony beavatkozást kell választani, mely a legkisebb megterheléssel jár (UG). Amennyiben a forrás feltehetően fertőzött intravascularis eszköz, ezt azonnal el kell távolítani új kanül behelyezését követően (UG)

23 Kristalloid vagy kolloid?

24 Folyadék terápia A kezdeti folyadék reszuszcitációra a kristalloidok használatát ajánljuk (1B).* Nem ajánljuk a HES oldatok alkalmazását folyadék reszuszcitációra súlyos szepszisben és szeptikus shockban (1B).* VISEP, CRYSTMAS, 6S, CHEST studies 1. Javasoljuk albumin hozzáadását, amennyiben nagy mennyiségű kristalloid adására van szükség (2C).*

25 Folyadék terápia Ajánljuk, hogy a kezdeti folyadék bevitel feltételezett hypovolemia és szepszis indukálta hypoperfúzió esetén érje el a 30 ml/kg mennyiséget. Ennél gyorsabb és nagyobb mennyiségű folyadék bevitelre is szükség lehet egyes betegekben (1C). Ajánljuk a folyadék bólus technika alkalmazását, amennyiben a folyadék bevitelt folytatjuk, amíg a (dynamikus vagy statikus) hemodynamikai parameterek javulnak (UG).*

26 - 88 közlemény került visszavonásra az 1999 óta megjelent 102-ből - bizalomvesztés, alapvető változások a tudományos eredmények publikációs folyamatában - mit gondoljunk ezek után a hydroxy-aethyl-keményítő oldatokról??? - alkalmazási előirat, ajánlások felülvizsgálata - új klinikai vizsgálatok - új metaanalízisek

27

28

29

30 halálozás (25 vizsgálat) NS

31 RRT (11 vizsgálat)

32 NNH 28,8 90 napos halálozás (3 vizsgálat)

33 NNH 15,7 RRT (2 vizsgálat)

34

35 Dopamin vagy noradrenalin?

36 Vazopresszorok 1. Ajánlott vazopresszorok adása a 65 Hgmm feletti MAP elérésére (1C). 2. Elsőként választandó szerként a noradrenalint ajánljuk (1B).* 3. Epinephrin adását (hozzáadás vagy helyettesítés) javasoljuk, amennyiben ezzel megfelelő vérnyomás nem érhető el (2B).* 4. Ha szükség van rá, a terápiát vazopresszinnel egészíthetjük ki (UG). 6. A dopamint alternatív szerként csak kivételes esetben (alacsony aritmia rizikó, alacsony pulzusszám) javasoljuk (2C).*

37 Vazopresszorok 8. Nem ajánlott alacsony dózisú dopamin adása a vese védelmére (1A). 9. Ajánlott minden betegnek, aki vasopresszort kap, mihamarabb artériás kanült behelyezni, amennyiben az anyagi feltételek ezt lehetővé teszik (UG).

38 Sakr et al. CCM 2006;34:

39 Sakr et al. CCM 2006;34:

40

41 Eredmények elsődleges végpont De Backer et al. in NEJM 2010;362:

42 Eredmények- másodlagos végpontok * * De Backer et al. in NEJM 2010;362:

43 Eredmények- másodlagos végpontok p = 0.05 * * De Backer et al. in NEJM 2010;362:

44 Eredmények- másodlagos végpontok * p = 0.03 De Backer et al. in NEJM 2010;362:

45 obszervációs vizsgálatok intervenciós vizsgálatok

46 Inotrop szerek Dobutamin adását ajánljuk abban az esetben, ha - szívizom dysfunkció feltételezhető a magas töltőnyomások és alacsony perctérfogat alapján, - megfelelő intravascularis volumen és artériás középnyomás elérése ellenére a szöveti hypoperfúzió jelei fennmaradnak (1C).* Nem ajánljuk a perctérfogat előremeghatározott, szupranormalis szintre való emelését (1B).

47 Corticosteroidok Intravénás corticosteroidok adását nem javasoljuk szeptikus shockban, ha megfelelő volumen reszuszcitációval és vazopresszor adással a hemodynamikai stabilizálódás elérhető. Amennyiben ez nem lehetséges, iv hydrocortison adását javasoljuk napi 200 mg dózisban (2C).* ACTH teszt végzése nem javasolt annak eldöntésére, hogy ki kapjon hydrocortisont (2B). Amennyiben kis dózisú hydrocortisont adunk, folyamatos infúzió alkalmazása javasolt (2D).*

48 Vérkészítmények Ha szöveti hypoperfúzió már nem áll fenn, és nem állnak fenn speciális körülmények (myocardialis ischaemia, súlyos hypoxaemia vagy súlyos akut vérzés), akkor vvt transzfúziót a 7,0 g/dl hgb szint alatt és 7-9 g/dl hgb szint fenntartására ajánlunk (1B). Azt javasoljuk, hogy FFP-t ne használjunk a véralvadási paraméterek normalizálására, ha nincs vérzés, vagy nem tervezünk valamilyen invazív beavatkozást (2D). Súlyos szepszisben thrombocyta szuszpenzió adását javasoljuk alatti tct szám esetén mindenképpen, alatt pedig akkor, ha a betegnek vérzési rizikója van. Magasabb tct szám elérése (>50 000) szükséges sebészi vagy invazív beavatkozások végzéséhez (2D).*

49 Immunoglobulinok 1. Nem ajánljuk intravénás immunoglobulinok használatát felnőtt súlyos szepszisben és szeptikus shockban (2B).

50 Gépi lélegeztetés Szepszis indukálta ARDS esetén 6 ml/kg PBW légzési volumen használatát ajánljuk (1A). Ajánljuk a plató nyomás mérését és ennek 30 vízcm alatt tartását (1B). PEEP használatát ajánljuk az alveolusok kilégzésvégi összeesésének megakadályozására (1B).* Középsúlyos és súlyos ARDS-ben magasabb PEEP használatát javasoljuk (2C).*

51 Gépi lélegeztetés Súlyos, refrakter hypoxaemia esetén recruitment manőverek alkalmazását javasoljuk (2C).* Javasoljuk a beteg hasra fordítását, 100 alatti PaO2/FiO2 arány esetén olyan intézményekben, ahol ezzel van tapasztalat (2B).* Ajánljuk a lélegeztetett betegek ágyának fejvégének fokos emelését az aspiráció megelőzésére és a VAP rizikó csökkentésére (1B).*

52 Gépi lélegeztetés 8. NIV mérlegelését csak kivételes esetben javasoljuk, szepszisindukálta ARDS-ben, ha az előnyök meghaladják a rizikót (2B).* 9. Leszoktatási protokol használatát és rendszeres sppontán légzési kísérlet végzését ajánljuk annak felmérésére, hogy a beteg lélegeztetését meg lehet-e szűntetni (1A).* 10. Nem ajánljuk a Swan-Ganz katéter rutin használatát szepszisindukálta ARDS-ben (1A).* 11. Ha szöveti hypoperfúzió jelei nem észlelhetők, a konzervatív folyadék stratégia követését ajánljuk (1C).*

53 Szedálás, analgesia, relaxálás Ajánljuk a lélegeztett betegek folyamatos vagy intermittáló szedálásának minimalizálását speciális szedációs végpontok meghatározásával (1B).* Ajánljuk, hogy amennyiben ARDS nem áll fenn, kerüljük az NMBA alkalmazását hosszantartó neuromuscularis blokád veszélye miatt (1C).* Javasoljuk a rövid idejű (<48 óra) NMBA használatot korai, szepszis-indukálta ARDS esetén, ha a PaO2/FiO2<150 (2C).*

54 Vércukor kontroll Ajánljuk protokol használatát a megfelelő vércukor kontroll elérése céljából, és inzulin indítását, ha két egymást követő mérésnél a vércukor szint 10 mmol/l felett van. A cél tartomány a vércukor 10 mmol/l alatt tartása (1A).* Ajánljuk, hogy ellenőrizzük a vércukor szintet 1-2 óránként, amíg a vércukor és inzulin dózis stabillá nem válik, ezt követően 4 óránként (1C). Azt ajánljuk, hogy a POC meghatározással kapilláris vérből mért vércukor értéket fenntartással értékeljük, mert ezek az eszközök nem pontosak az artériás vérből és plazmából való meghatározásban (UG).

55 Művesekezelés Akut veseelégtelenséggel járó súlyos szepszisben vagy folyamatos vagy intemittáló vesepótló kezelés használatát javasoljuk, mivel ezek egyenértékűek a túlélés tekintetében (2B). A haemodynamikailag instabil betegekben inkább a folyamatos vesepótló kezelést javasoljuk, a folyadék therapia megkönnyítése céljából (2D).

56 Bicarbonát kezelés 1. Na-bicarbonát adását nem ajánljuk a hemodynamikai parameterek javítására ill. a vazopressor szükséglet csökkentésére hypoperfúzió indukálta laktát acidózis és ph 7,15 esetén (2B).

57 DVT profilaxis DVT profilaxis alkalmazását ajánljuk a súlyos szepszisben szenvedő betegekben (1B), és erre inkább LMWH-t ajánlunk a UFH-nal szemben (1B).* (Fragmin) Javasoljuk, hogy ezt egészítsük ki mechanikus eszközök alkalmazásával (2C). Ha a heparin adásának kontraindikációja áll fenn, mechanikus eszközök használatát javasoljuk (2C).

58 Stress ulcus profilaxis Azon súlyos szepszisben, szeptikus shockban szenvedő betegeknek ajánljuk stress ulcus profilaxisra H2 blokkolók vagy PPI használatát, akiknek vérzési rizikója van (1B). Ha adjuk, inkább PPI alkalmazását javasoljuk (2C).* Rizikó faktorok hiánya esetén nem javasoljuk profilaxis használatát (2B).*

59 Táplálás Javasoljuk, a betegek szájon át történő vagy enterális táplálását az első 48 órában a teljes éhezés vagy csak iv. cukor adása helyett (2C). Az első héten a teljes kalória szükséglet bevitele helyett javasoljuk a kis dózisú táplálást (500 cal/nap), és ennek emelését, ha a beteg tolerálja (2B).* Javasoljuk, hogy az első 7 nap során inkább egészítsük ki az enteralis táplálást, ha szükséges, iv cukorral TPN helyett (2B). Speciális immunonutríciót nem javaslunk (2C).*

60

61

62