Kránitz Katalin Zala Megyei Kórház AITO november

Átírás

1 Szegedi Intenzíves Találkozó Én így kezeltem a szeptikus sokkot amniocentézis utáni szepszisben Kránitz Katalin Zala Megyei Kórház AITO november

2 A történet kezdete B.K. 37 éves nı Kórelızmény: belszervi betegség nem volt 2 spontán szülés gyógyszert rendszeresen nem szedett gyógyszerérzékenység nem ismert. Jelen ellátás: : szülészet-nıgyógyászat dg.: grav. s. 16 genetikai javaslatra, anyai életkor miatt: transzabdominális amniocentézis - szövıdménymentes beavatkozás (?)

3 A folytatás déli, majd esti órákban ismétlıdı láz 18 óra: láz miatt nıgyógyászati észlelés antibiotikum: ampicillin/sulbactam iv. 22 óra: hasi UH: a hasban, kismedencében szabad folyadék nincs vetélés indítása halott magzat óra: antibiotikum váltás: carbapenem (meropenem) óra: ITO átvétel 1 gr. iv. elıtte haemokultúra levétele

4 ITO felvételi státusz Gyenge, elesett állapot Bır: száraz, meleg Oedema, icterus, cyanosis nincs Mérsékelten tachycard, ritmusos szívmőködés, Fr.: /min. RR: 90/45 Hgmm, légzésszám: 32/min Alhas: mérsékelten nyomásérzékeny Tudat: megtartott, GCS: 15

5 A folytatás óra Urgens mőtét: hysterectomia uterus, magzatvíz bőzös (bakteriológiai mintavétel) Preoperatíve + intraoperatíve: masszív volumenbevitel (krisztalloid + kolloid) 5 egység TCT suspensio 3 egység FFP keringés támogatás noradrenalinnal

6 Posztoperatív ellátás masszív volumenpótlás keringéstámogatás: noradrenalin + dopamin perfuzorban metabolikus acidózis ismételt korrekciója gépi lélegeztetés (Dräger Evita XL SIMV, PEEP:9-18 vcm, FiO 2 : 0,5-0,6-1) antibiotikum: carbapenem (meropenem 3x1 gr 3x2 gr. iv.) kombinált iv. fájdalomcsillapítás gyomornyálkahártya védelem további vvt, TCT pótlás

7 Posztoperatív monitorozás, beavatkozások CVP mérés laboratóriumi vizsgálatok folyadékháztartás (bevitel, ürítés) invazív RR monitorozás légzési paraméterek, vérgáz a posztoperatív 5. órától: invazív haemodinamikai monitorozás: PiCCO a posztoperatív 12. órától: anuria miatt haemodialízis kezelés

8 Szervi elégtelenségek progressziója A posztoperatív 12. órától: keringés: növekvı vasopressor igény steroid légzés: növekvı PEEP, FiO 2 igény mellkas rtg.: ARDS ismételt korrekciót igénylı metabolicus acidózis anuria, progrediáló veseelégtelenség csökkenı TCT szám (korrekcióra mérsékelt emelkedés) Progrediáló szeptikus állapot, szeptikus sokk A postoperatív 14. órától: Aktivált Protein C: 24 µg/kg/óra (13,2 ml/óra) 96 órán keresztül

9 Laboratóriumi vizsgálatok Nıgyógyászat ITO óra óra óra óra óra Fehérvérsejt G/l 1,25 2,08 8,37 20,9 24,7 Neutrophil % 70,3 84,2 94,4 97,5 95,9 Trombocita G/l ,4 28,2 22,4 32,5 Protrombin % INR - 2,68 2,52 2,33 - PCT ng/ml 21,6 54,22-316,8 458,7 CRP mg/ml 83, ,8 Se laktát mmol/l ,46 4,09 APC indítása: tól

10 A folytatás Posztoperatív 2. nap: kamrafibrilláció 5 alkalommal defibrillálás Posztoperatív 4. nap: anemizálódás APC leáll Hasi CT: intraabdomiális haematoma Reoperáció: haematoma evakuáció A posztoperatív 12. órától az APC folytatása

11 Mikrobiológiai vizsgálatok haemokultúra óra: Escherichia coli általános érzékenységgel magzatvíz Escherichia coli Enterococcus faecalis (kontamináció) hasüregi váladék Aerob, ill. anaerob kórokozó nem tenyészett ki. egyéb további vizsgálati minták: Aerob, ill. anaerob kórokozó nem tenyészett ki. Terápia: carbapenem folytatása.

12 További ellátás Tartós gépi lélegeztetés szükségessége mellett a 11. ellátási napon percután tracheostomia 27. ellátási napon gépi lélegeztetés megszüntethetı PiCCO monitorozás 14 napig Haemodialízis kezelés 23 alkalommal kezelés során adott vérkészítmények: 18 egység választott vvt szuszpenzió 61 egység TCT koncentrátum 4 egység FFP Lassú, fokozatos állapot javulás.

13 ng/ml 600,00 500,00 400,00 300,00 200,00 100,00 0,00 PCT értékek alakulása

14 További mikrobiológiai vizsgálatok bronchus váladék (04.20.) centrális canül (04.22.) haemokultúra (04.25.) száj sebe bır (04.27.) mellkaspunktátum (04.28.) érkatéter centrális (04.28.) bronchus váladék (04.29.) haemokultúra (05.11) Candida albicans (sok telep) Enterococcus faecium szignifikáns katéter kolonizáció negatív MRSA törzs negatív negatív Proteus mirabilis MRSA Acinetobacter Baumanii MACI negatív

15 Antimikróbás terápia carbapenem (meropenem) 10 napig ( ) fluconasol 14 napig ( ) vancomycin 10 napig ( ) mupirocin lokálisan a száj sebére A szeptikus tünetek javultával további szisztémás antimikróbás kezelést nem tartottunk indokoltnak.

16 Az ellátás befejezése A beteg szeptikus tünetei regrediáltak, tıl szisztémás antimikróbás kezelést nem kapott. 40 napos ITO kezelés után Infektológiára helyeztük át. Ottani ellátása során perzisztáló hıemelkedések. kontroll hasi UH, CT: szervülı hematómák átmeneti ismételt carbapenem kezelés MRSA irányú kontroll: orr, garat negatív. A beteg további 11 nap után otthonába távozott.

17 Amniocentézis és szepszis A genetikai okból végzett amniocentézis biztonságos, alacsony szövıdmény rátájú beavatkozás (beleértve az infekciókat is) anyai komplikáció gyakorisága > 1/1.000 beavatkozás súlyos komplikációk: burokrepedés direkt magzatsérülés infekció terhesség megszakadása szepszis, szeptikus sokk: extrém ritka (irodalomban 6 közölt eset) egy fatális kimenetel: E.coli szepszis, következményes ARDS, DIC miatt 49 órával az amniocentézis után Ayadi et al 1998.

18 Amniocentézis és szepszis Infekció okai leggyakrabban ismeretlen fertızött mőszerek (?) intakt burok mellett 5 % a szimptomatikus aszcendáló fertızés bélen áthatoló punkció Kezelés korai, agresszív antibiotikum kezelés uterus kiürítése (a 6-ból 2 esetben uterus eltávolítás) Goldstein et al Tebes et al Fetal Diagn Ther 2005; 20:

19 Szepszis: beszéljünk róla ismét Miért? -Mert világszerte emelkedik a szepszisben megbetegedettek száma -USA: évente kb megbetegedés szepszis incidenciája 1979-ben: 82,7/ lakos 2000-ben:240,4/ lakos Szalka, Infektológia 2009; 335 -Spanyolország: szepszis incidenciája: 104/ lakos kórházi mortalitás: 20,7 % szeptikus sokk incidencia: 31/ lakos mortalitás 45,7 % Esteban et al. Crit Care Med 2007; 35(5): Mert a költségek tetemesek 2000-ben Európában a szepszis teljes kezelési költsége 7,6 billió $ USA-ban 16,7 billió $ Ferrer et al Barcellona

20 Megbeszélés I. A szepszis kezelésének alapvetı eleme az adekvát antimikrobás terápia. A hatékony antimikrobás terápia késése rontja a gyógyulási esélyeket, a szepszis elıre haladtával a halálozás mintegy 20 %-al nı. A kezdı antimikrobás terápia hatástalansága %-al növeli a halálozás valószínőségét. A súlyos szepszis, szeptikus sokk diagnózisának megállapítása az antibiotikum terápiát egy órán belül el kell kezdeni. után Az empirikus antimikróbás kezelés elıtt mikrobiológiai vizsgálat céljából mintavétel (haemokultúra vagy egyéb minta) vétele szükséges. Surviving Sepsis Campaign 2008

21 Megbeszélés II. APC kezelés mérlegelendı, ha: a súlyos, szepszishez vezetı infekció forrása megfelelıen kontrollált - sebészi feltárás, góctalanítás megtörtént - a hatékonynak tekinthetı antibiotikum kezelés megkezdıdött kettı, vagy több szervrendszer mőködészavara áll fenn az optimális terápia ellenére nincs javulás a beteg állapotában még nem alakultak ki irreverzibilis szervkárosodások a beteg életkilátásai jók (alapbetegséghez társuló várható élettartam > fél év)

22 Megbeszélés III. II. Az APC súlyos szepszisben csökkenti a halálozást, és javítja a klinikai kimenetelt. (2B-2C) Crit Care Med 2008; 36(1: ) A protokollok rendszeres ismertetése, oktatása, a rendszeres, ellátók körében végzett tréningek a halálozás további csökkenéséhez vezethetnek. Micek et al Crit Care Med 2006; 34(11: )

23 Összegzés Invazív beavatkozás utáni lázas állapot fel kell hívja a figyelmet infekciós szövıdmény lehetıségére (klinikum + laborvizsgálatok). A gyors diagnózis és idıben kezdett terápia javítja a beteg életkilátásait. Az intenzív terápia fegyvertára (folyamatos észlelés, invazív hemodinamikai monitorizálás, stb) segíti a terápia irányítását. A mikrobiológiai eredmények értelmezésében, értékelésében az intenzív terapeutának segítséget nyújt az infektológus, mikrobiológus tapasztalata.

24 A történet vége Csoda Húsvéttól Pünkösdig A 40 napos intenzív ellátást átvészelve betegünk eredeti munkakörében dolgozik.

25 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!