A perioperatív ellátás szerepe a gyors posztoperatív felépülésben. Dr. Szabó Zsolt SZTE - AITI

Átírás

1 A perioperatív ellátás szerepe a gyors posztoperatív felépülésben Dr. Szabó Zsolt SZTE - AITI

2 A nagy sebészeti beavatkozások mélyreható fiziológiai változásokat indukálhatnak, melyek komoly perioperatív kockázatot jelenthetnek. Ezen kockázatok szignifikánsan magasabb postoperatív komplikációt és hosszabb kórházi tartózkodást eredményezhetnek.

3 Több, mint 15 éve ismert A multimodális, bizonyítékokon alapuló eljárások alkalmazása (fast track) egyértelműen csökkenti a postoperatív szervi dysfunkciók előfordulását és javítja a kimenetelt. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78:

4 Élharcosa Prof. Henrik Kehlet dán orvos

5 A kimenetelt befolyásoló tényezők Preoperatív- meglévő társbetegségek felmérése, állapot optimalizálása, profilaxis Intraoperatív - anesztézia és a sebészeti technika megválasztása (minimál invazív sebészet) Postoperatív analgézia, folyadékterápia, mobilizálás, gyógytorna, nővéri munka, postoperatív protokollok használata

6 Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78:

7 Preoperatív kivizsgálás- NICE

8

9 Preoperatív koplalás ESA ajánlások:

10 Preoperatív folyadék

11 Preload

12 Bélelőkészítés - Rutinszerű használata nem ajánlott

13 Trombózis profilaxis Pfliegler Gy.előadása alapján

14 Antibiotikum profilaxis Műtétek felosztása tisztaság szerint: Tiszta (pl.mamma, PM): nem szükséges Tiszta-kontaminált (pl. bél,epe,tüdő): javasolt/fokozott rizikójú beteg esetén kötelező Szennyezett (pl. sebek, GI perforáció): kötelező Erősen szennyezett (pl. tályog, nem friss GI perforáció): nem profilaxis, AB terápia kötelező

15 Antibiotikum profilaxis Beadás ideje: maximum 1 órával a műtét előtt Vancomycin, fluorokinolonok :1-2 órával a műtét kezdete előtt- eltérő farmakodinámiás tul. miatt Profilaxis időtartama: általában 1 dózis v. postop. 24 óra

16 Antibiotikum választás,dózis Cél: lefedje a megnyitásra kerülő nyh flóráját+ egyéb várható kórokozókat Felezési idő ismerete fontos- ismételt intraoperatív dózis szükséges, ha 2x T1/2 eltelt Kórokozók: Döntően a bőrflóra tagjai: Staph. aureus, coag. neg Staphylococcusok Hasi műtéteknél: +Gramm neg. pálcák, Enterococcusok

17

18 Intraoperatív management A sebészi beavatkozás Metabolikus Neuroendokrin stressz válasz sy. IR aktiváció Gyulladásos Katabolikus folyamatok + víz és só retenció Cél: a stressz válasz csökkentése Hogyan?

19 Intraoperatív management - Minimál invazív sebészeti technika alkalmazása leginkább a gyulladásos válasz erősségét csökkenti - NG szonda NEM rutinszerű alkalmazása - Sebészi drainek számának minimalizálása, időbeni eltávolítása fájdalomcsillapítás, infekció kontroll könnyebb

20 Intraoperatív management Aneszteziológiai technika: -rövid hatású anesztetikumok/analgetikumok - PONV elhárítása TIVA? - TEDA/ LEDA vs. Iv opioid MASTER trial: no difference in the incidence of any major complications or death between the two groups but median length of stay reduced by 3 days

21 Perioperatív termoreguláció hypothermia: catecholamin, cortisol kardiális komplikáció sebfertőzés - Szoros hőmérséklet kontroll Sz. e. aktív melegítés

22 Perioperatív folyadékterápia A közelmúltban éles stratégiai váltás (krisztalloid/kolloid) Folyadékterápiás protokollok (NICE, GIFTASUP) EGDT

23 Folyadékterek és infúziós oldatok Ö.V.T. ~ 40L I. c. tér E.c. tér 0.6xTBV ~ 20L I.st.~15L I.v.~5L 1/1 3/4 4/8 3/8 1/4 1/8 Koll NaCl 5%D

24 Az adósság DO2= (SV P) (Hb 1.39 SaO PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%) CO CaO 2 VO2 = CO (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%)

25 Az adósság DO2= (SV P) (Hb 1.39 SaO PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%) CO CaO VO2 = CO (CaO2 - CvO 2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%) 2 A kritikus állapotú beteg: Sokk = VO2>DO2 DO2 VO2 Folyadékot azért infundálunk, hogy rendezzük a DO2-t

26 Preoperatív folyadék ESA:

27 Preoparatív folyadék

28

29

30

31

32

33

34 Intraoperatív hemodinamikai optimalizálás Magas rizikójú sebészeti betegek (n=253) Szupranormális DO2 vs Kontroll Alcsonyabb VO2 deficit, mortalitás Shoemaker WC, et al. Chest 1992; 102: Magas rizikójú sebészeti betegek (n=123) DO2 >600 ml/p/m2 Több kolloid, inotróp, rövidebb kórházi kezelés Pearse R, et al. Crit Care 2005; 9: Saját kutatások ScvO2-vezérelt (CeVOX) Tánczos K, et al. Intensive Care Med 2008; 34 (S1):S67 CeVOX-revisited - Szeged SVV-vezérelt (ProAQT)

35 Pulsioflex

36 Döntési algoritmus

37 Postoperatív management - Multimodalis fájdalomcsillapítás - Paracetamol - NSAID - Opioid/morfin - EDA - +/-Regionális anesztézia

38 Postoperatív management - Korai enterális táplálás Korai táplálás: 24 órán belül megkezdett Késleltetett táplálás: 24 órán túl megkezdett Smith I, Kranke P, Murat I,SmithAF,O Sullivan G,Søreide E, Spies C, in t Veld B. Perioperative Fasting in Adults and Children: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology2011; 28:

39 Postoperatív management Korai enterális táplálás: -Elkezdhető 4-6 órán belül, egyedüli kritérium a haemodinamikai stabilitás -Egy súlyos megbetegedés metabolikus következményei a hemodinamikai változásokkal azonos jelentőségűek, a hosszútávú prognózist pedig döntően befolyásolják. Tehát, kissé egyszerűsítve: - rövid távon hemodinamika - hosszú távon táplálás

40 Postoperatív management Korai mobilizáció: Elhúzódó immobilizáció: VTE, izomleépülés, légzés-keringési paraméterek romlása, bélmozgás csökkenése (ileus) Effektív fájdalomcsillapítás elengedhetetlen.

41 Összefoglalva

42

43 A perioperatív ellátás minőségének javításához nem feltétlenül szükséges újabb ismeret, hanem inkább az, hogyan tudjuk integrálni azt, amit már a gyakorlatból tudunk. Urbach BMJ 2005

44 Köszönöm a figyelmet!