"Surviving Sepsis Campaign" irányelv: reszuszcitációs protokollok NEM kellenek

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download ""Surviving Sepsis Campaign" irányelv: reszuszcitációs protokollok NEM kellenek"

Valéria Jázmin Pintérné
9 évvel ezelőtt
Látták:

1 "Surviving Sepsis Campaign" irányelv: reszuszcitációs protokollok NEM kellenek Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, AITK, Budapest

2 Az ellenfél: Prof. Rudas László, Szeged

3 A vizsgálat célja: Annak meghatározása, hogy az ejtőernyő használata hatékony-e a zuhanás okozta traumás sérülés megelőzésében? Mi a vizsgálat üzenete: Akik ragaszkodnak ahhoz, hogy minden beavatkozást validálni kell randomizált kontrollált vizsgálattal, vállalják be a részvételt a kontroll csoportban. Smith, BMJ, 2003; 327:1459.

Mi a vizsgálat üzenete: Akik ragaszkodnak ahhoz, hogy minden beavatkozást

4 Nekem úgy tűnik, az elmúlt 20 évben mindent túlkezeltünk Túl magas légzésvolumen: Túl sok folyadék: Túl sok tápszer:

5 Nekem úgy tűnik, az elmúlt 20 évben mindent túlkezeltünk Túl sok transzfúzió: Túl sok szedatívum: Ezek mindegyike ártalmas is lehet a betegekre

6 Evidencia-alapú ajánlás? Az alap ajánlások egyetlen, kis esetszámú vizsgálat eredményeire épülnek: Rivers et al: Early goal-directed therapy (2001).

7 A pittsburgh-i kalózok megjegyzései Kritikai észrevételek: 1. Magas az alap kórházi mortalitás. 2. A kezelt csoportot szakorvos kezelte, a kontroll csoportot rezidens. 3. Többen az ipar támogatását látták a vizsgálat mögött.

A kezelt csoportot szakorvos kezelte, a kontroll

8 Korai célorientált terápia, mint rizikó (???) A korai célorientált csoportban az első 6 óra alatt beadott folyadékmennyiség: 4981 ± 2984 ml Mi mennyit adunk?

9 Mik az IAH/ACS rizikótényezői? 1. Az abdominális fal csökkent compliance 2. Fokozott intralumináris tartalom. 3. Fokozott abdominális tartalom 4. Kapilláris áteresztés, folyadéktöltés Int Care Med 2007; 33(6):

10 CÉL: Összefüggést keresni a szepszis bundle alapját képező terápiás beavatkozások és a betegkimenetel között. MÓDSZER: Irodalmi adatgyűjtéssel kiválasztani azokat a szeptikus betegeken végzett vizsgálatokat, amelyeknél a bundle care vs. nem protokollizált ellátás történt.

MÓDSZER: Irodalmi adatgyűjtéssel kiválasztani azokat a szeptikus

11 Bundle kezelések és mortalitás végpontok EREDMÉNYEK: Az antibiotikumon kívüli 7 bundle elem bevonásával szignifikáns heterogenitást találtak: I 2 67%, p < 0,002.

12 a jelenlegi szepszis ajánlás használata az orvosokat arra ösztönözheti, hogy nem igazolt, akár még ártalmas kezelést használjanak. Napjainkig csak az antibiotikum adása rendelkezik megfelelő evidenciával. Barochia, Crit Care Med ;38(2):

13 A korai antibiotikum adás evidenciája Egyetlen vizsgálat képezi az alapját a korai antibiotikus Két terápiának fontos kritikai (1 B megjegyzés: evidencia). Szeptikus shock esetén minden óra késedelem 7,6%-os 1. Nagyon mortalitás ritka az, emelkedéssel hogy egy órán jár. belül látjuk a DE!! beteget. 2. Ez Nem egy mindegy, retrospektív hogy vizsgálat milyen antibiotikumot volt 15 éven át adunk! A betegszám (a mortalitás ehhez különbsége képest alacsony 61,9% vs. (n=2154, 28,4%) 14 osztályról) Ibrahim, Chest 2000;118: A betegeknek mindössze 12%-a (n=258) kapott antibiotikumot az 1. órán belül Kumar, Crit Care Med, 2006 ;34:

Ez Nem egy mindegy, retrospektív hogy vizsgálat milyen antibiotikumot volt 15 éven át adunk! A betegszám (a mortalitás ehhez különbsége képest alacsony 61,9% vs.

14 Mi a helyzet a többi SCCM evidenciával? A folyadékpótlás végpontja nem meghatározható, mert az betegenként változó. Az EGDT-ben használt CVP biztosan nem jó. PLR=passzív lábemelés Marik, Annals Int Care., 2011 ;1:17.

15 Hemodinamikai monitorozás Spontán légző betegnél, ha belégzés alatt a CVP csökken, akkor használható a preload becslésére. Lélegeztetett betegnél, a CVP értékét a v. cava inf. átmérő változásai befolyásolják, ezért a mérés diagnosztikus haszna minimális.

Lélegeztetett betegnél, a CVP értékét a v. cava inf.

16 A szepszis adjuváns kezelése

19 Addig is, míg ez a vita eldől, kezelnünk kell itthon a szeptikus betegeket!

20 Outcome data of Septic Shock in PROSAFE ITALY HUNGARY Number of patients SAPS II score (mean) Complications during stay (%) Infections during ICU stay (%) ICU mortality (%) Hospital mortality (%) Arterial catheter use Vasoactive drugs use (%) ESICM Paris, Unpublished data, A Csomos

4 Infections during ICU stay (%) 9.8 8.0 ICU mortality (%) 51.0 61.

21 Comparison of VAP in PROSAFE database No of VAP cases Incidence of VAP /1,000 ventilator days Hospital mortality of patients with VAP Ventilation days before VAP ITALY 1247/30995 (4%) 8.79 (CI 95%: ) 523/1247 (42%) Mean: 9.6 Median: 7 (IQR 4-12) HUNGARY 68/1612 (4%) 11.0 (CI 95%: ) 38/68 (56%) Mean: 6.4 Median: 4 (IQR 3-7) Definition of VAP in PROSAFE: Personalized from Am J Inf Control, 2008;36: HELICS: Surveillance of nosocomial infections in Intensive Care Units Protocol version 6.1 September ESICM Paris, Unpublished data, A Csomos

22 8 ágyas egyetemi intenzív osztály A nővérlétszámot 2003-ban megnövelték 16-ról 31-re. A vizsgálatban kiválasztották a többszervi elégtelenséggel kezelteket (MODS>2) 2001 és 2005 között. Többváltozós regresszió analízissel elemezték az intenzív osztályos kimenetelt. Az Európai standard: 6 FTE/bed...

23 n= SAPS II (átlag±sd) Mortalitás MOF (%) 49 ± ± ± ± ± 22 92,8 89, ,3 * 65,4 * A kimenetel független jelzői: SAPS II (beta -0,246; p<0,001) Nővérlétszám (beta 0,220; p<0,001) Életkor (beta -0,114; p=0,021)

24 Semmilyen modern terápiás lehetőség nem fog használni akkor, ha nem a best standard care mellett alkalmazzuk!

25 Less Is More - in Sepsis

26 Összefoglalás 1. A reszuszcitációs protokollokban szereplő ajánlások evidenciaszintje nem erős. 2. A legtöbb tudományos vizsgálat eredménye az adott ország egészségügyi szerkezetét vetíti elénk, és ott használható. 3. Abban egészen biztos vagyok, hogy a best standard care többet tesz a betegekért, mint az eddig ismert bármelyik bundle. 4. nagyon nehéz lesz egy multimodális betegségben egyetlen ponton hatva mortalitási előnyt kimutatni.

27 Köszönöm a figyelmet! I. sz. Sebészeti Klinika, 1907

Hasonló dokumentumok

Kövessük szorosan??? Vagy inkább tartsunk távolságot??

Kövessük szorosan??? Vagy inkább tartsunk távolságot?? A pro-con vita most is élénken zajlik, Vannak konok con -ok: Azriel Perel 2013 március ISICEM konferencia Paul E Marik 2013 augusztus CHEST Most még