Az ITO finanszírozás különbözıségei. 75 éves tüdıgyulladásos beteg, gépi lélegeztetés tracheosztómia nélkül, a lélegeztetés idıtartama <5

Átírás

1 Ahogy Európában fizetik Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest

2 Az ITO finanszírozás különbözıségei Európában* Példa eset: 75 éves tüdıgyulladásos beteg, gépi lélegeztetés tracheosztómia nélkül, a lélegeztetés idıtartama <5 nap, az ITO-ról elbocsájtva a 7.napon Question: Can you please give us the approximate amount of reimbursent your ICU get for this case? *Organized by ESICM Health Economics Research Group

3 Az ITO finanszírozás különbözıségei Európában Ugyanazon ITO ápolás térítése 4 országban

4 ICUFUND Survey (endorsed by ESICM) 21 kérdésbıl álló strukturált kérdıív, mely ez Európai Intenzív Terápiás Társaság honlapján volt 2 hónapig: Survey of the month. A kérdıív elsı fele az ITO teljesítés jelentését mérte fel, a második fele pedig a finanszírozási gyakorlatot. Összesen 449 orvos töltötte ki a kérdıívet (Magyarországról 8-an). A válaszadóknak csak 1,2 %-a volt maximálisan elégedett, és 19,9 %-a elégedett a jelenlegi ITO finanszírozásukkal.

5 KONKÚZIÓ Azok az orvosok, akik részletes pénzügyi elszámolást kapnak, szignifikánsan elégedettebbek az osztályuk finanszírozásával. (p=0.0104).

6 Meg tudja mondani minden betegérıl azt, hogy mennyibe került az ápolása? Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759

7 Milyen módszeren alapszik a saját intenzív osztályának finanszírozása? Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759

8 Miért találták ki a HBCS-t? A betegek csoportosítása homogén csoportokba, a klinikai hasonlóságok és az ellátási igények alapján. Diagnosis Related Group (HBCS) = Egy betegséget osztályozó rendszer, ahol minden HBCS-hez egy relatív súly(osság)-értéket adnak. Eredetileg az 1960-as években hozták létre a kórházi teljesítmény mérésére.

9 A HBCS finanszírozás története Az 1980-as évekre a kórházi ápolási napok száma (és a költségek) állandó emelkedést mutattak ban a U.S. Department of Health elfogadta a DRG-t, mint a Medicare-rendszer rendszer költségtérítésének alapját. PPS = Prospective Payment System: A HBCS pontokhoz évente költségértéket rendelnek. A kórházak megtarthatják a bevételi többletet Az orvosok várhatóan versenyezni fognak egymással az elérhetı szolgáltatásokért A nem költség-hatékony orvosi gyakorlat meg fog szőnni Iglehart, NEJM, 1983

10 Kezdeti fenntartások a DRG bevezetésekor (...!) Az Amerikai Orvosi Kamara elnökének 3 fı fenntartása volt a DRG-vel szemben: 1. A DRG nem eléggé szenzitív a betegek közti különbségek kifejezésében. 2. A pontatlanság abból adódik, hogy átlag beteg átlag költségét veszi alapul. 3. Hiányzik az oktató kórházak megfelelı elismerése és többlet DRG térítése. Következmény: A Medicare költségek 5-6 %-át a többletköltségekre kell fordítani (atípusos vagy túl hosszú ápolási esetekre). Iglehart, NEJM, 1983

11 Mi az elve a HBCS térítésnek? Egészen egyszerő: A kórházi büdzsé nagysága attól függ, hogy mennyi és milyen súlyos beteget kezelnek. Az elınye: A kórházi büdzsék elosztása a teljesítmény alapján történik, nem pedig tárgyalások vagy politikai elınyök szerint.

12 Tényleg ennyire egyszerő? 1. A kórházi térítés mértéke attól függ, hogy mi van dokumentálva a kórlapban ( ). 2. A HBCS besoroló szoftver az alábbi információ alapján csoportosít: Fıdiagnózis Szövıdmények és társbetegségek Beavatkozások Ápolási napok száma A beteg életkora 3. A HBCS kódok felállítása után az adatok egy számítógépes rendszerbe kerülnek. 4. A HBCS kódolás ellenırzésére külön szakosodott cégek (orvosok) léteznek.

13 Bizonyíték az intenzív osztályok alulfinanszírozására beteget vontak be a Medicare rendszerbıl Medicare Part A költség (kórházi biztosítás): Kórházi ápolás, beleértve intenzív osztály, nıvérellátás stb. Medicare Part B költség (orvosi biztosítás): Háziorvosi költségek, szakambulancia, otthoni ellátás. A betegek 53 különbözı HBCS-be voltak csoportosítva, mindegyikük lélegeztetve volt > 48 óra felett: Mean Part A költség/beteg: US $ Az átlag térítés költség betegenként: US $. Gracey, Chest 1987;91:

14 Bizonyíték az intenzív osztályok alulfinanszírozására Medicare intenzív ellátás használata: Incidencia, költség és térítés vizsgálata Retrospektív obszervációs kohort tanulmány. Az összes USA ITO ápolás 55,8 %-át bevonták a vizsgálatba év Intenzív Koronária Osztály Betegszám (No.) Túlápolás (%) 10,4 5,1 1,3 Bevételi többlet (hiány) (5.8 B) US$ (1,2 B) US$ 2,0 B US$ Cooper, CCM, 2004;11: 2247.

15 A túlápolás hatása a HBCS térítésre Cooper, CCM, 2004;11: 2247.

16 Miért indikál a HBCS térítés alulfinanszírozást az intenzív osztályokon? Az intenzív osztályos ellátásnak magas a fix (=betegellátástól független) költsége. Az intenzív ellátás költsége ápolási naponként NEM egyforma. A súlyosabb, komplex betegek ellátásával járó magasabb költség nincs megfelelıen térítve. A betegsúlyosságot a HBCS alulbecsüli. Az intenzíves betegek nagyon heterogének, a betegek jó részénél nincs diagnózis.

17 Lehet-e e a HBCS térítésen javítani, vagy van-e ennél jobb ITO finanszírozás?

18 IGEN, lehet rajta javítani, és van is ennél jobb! Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759

19 Episode funding = eseti részfinanszírozás Az eseti részfinanszírozás lényege, hogy figyelembe veszi a betegellátás költségének különbözıségét az ápolás folyamata során. A beteg ápolásának költséges szakaszai : Bent fekvı beteg akut rosszulléte Sürgısségi betegellátás Intenzív osztályos ellátás Az intenzív osztályos finanszírozásnak két fı komponense van: Activity payment : labor, röntgen, gyógyszerek stb. Capacity payment : a fix költségek (~ 80 %) NSW Episode Funding Guidelines, 2001

20 Beavatkozás alapú finanszírozás Más néven DRG plus : a betegellátás kórházi finanszírozása HBCS alapú Kiegészítı finanszírozás akkor, ha az eset két feltételnek megfelel: Intenzív ellátásba tartozó beavatkozás történt: Lehet egyszeri beavatkozás (pl. hemodialízis akut veseelégtelenség miatt) VAGY Egy idıperiódus alatt folyamatos beavatkozás (pl. gépi lélegeztetés) A beavatkozás intenzív osztályon történt: Nemzeti ITO lista, mely a SAPS-II pontokon alapul (!!) A hosszú ápolást is fedezik, ha valódi ITO ápolás igazolt.

21 List of ICU procedures

22 Az intenzív ágyak elérhetısége lakosra Hungary Country Germany France UK ICU beds per 100,000 Population Negrini, Acta Anaesth Scand, 2006;50:72.

23 Az összes ITO beteg arányában Részesedés a teljes ITO költségbıl Teljes direkt költség LOS < 7 nap 83 % 44 % LOS 7-20 nap 14 % 33 % LOS > 20 nap 3 % 23 % G-DRG: a német DRG rendszer figyelembe veszi az ITO ápolási napokat is.

24 TISS-28 pontok Adatgyőjtés három hónapon át egy belgyógyászati intenzív osztályon: SAPS II, SOFA, TISS 28 és költségek. A TISS 28 pontok alapján a betegeket aktív és nem aktív kezelési csoportokra osztották. Nem találtak korrelációt a költségek és a betegsúlyosság között: SAPS II: r 2 = 0.29 A szervelégtelenségek száma: r 2 = 0.22 SOFA.: r 2 = 0.36 A beteg-specifikus költségek per TISS 28 pont: 36 Euro. Más németországi centrumokban is hasonló értékeket találtak: 35 Euro (Lefering),, 38 Euro (Kaufmann). Graf, ICM, 2002;28:324.

25 Miért nem terjedt el a TISS-28 pont a finanszírozásban? Nagyon jó korrelációt találtak a TISS-28 pontok és az ITO változó költségek között (Dickie 1998, r=0,93) az összes betegre nézve, DE Az egyéni betegre bontva a valódi költségekhez képest ±65% volt az eltérés. Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759

26 Elızı éves költség számolása A kórházi ellátás HBCS finanszírozású, az osztályok között ápolási nap-arányos arányos elosztással. Az intenzív osztály éves költségét a megelızı évi ápolási napok összegébıl számolják ki. Az intenzív osztály költségei 3 havonta jelentésre kerülnek; amennyiben az magasabb, mint a tervezet, akkor az ITO vezetıjének indokolnia kell: A kezelt betegek súlyszámával Új eljárás, kezelés bevezetésével

27 Összefoglalás 1. Az intenzív osztályok magas fix költségét függetleníteni kellene a finanszírozástól. 2. Mi tartozna ebbe bele? 1. A személyzet bérköltsége 2. A gépek/mőszerek amortizációja 3. Hotelköltségek 3. Az intenzív osztályos finanszírozásnak a beavatkozásokon ill. a TISS ponton kellene alapulni. 4. Hibás az a szemlélet, ami csak a gyógyszerköltségekre figyel a teljes költséghez képest aránya az ITO-n elhanyagolható. 5. IGEN, az intenzív osztály drága, de HATÉKONY!!!

28 Köszönöm a figyelmet! I. sz. Sebészeti Klinika, 1907