2014. ÉVI ÖNÁLLÓ KÓRLAPELLENŐRZÉS

Átírás

1 2014. ÉVI ÖNÁLLÓ KÓRLAPELLENŐRZÉS TAPASZTALATAI Klinikai Központ Minőségirányítási Igazgatás Dr. Traiber-Harth Ibolya Hegedüs Zsuzsanna Nyaka Mária

2 A kórlapellenőrzés alapja BEVEZETÉS A jogi, szakmai és teljesítményjavító folyamatokban a betegdokumentáció érdemi szerepet játszik, ezért elengedhetetlen, hogy a betegellátás folyamatát a valóságnak megfelelően rendezetten és hitelesítetten tükrözze. Ahhoz, hogy a betegdokumentáció a betegellátás számára hasznos legyen, az információkat időrendben kell rögzíteni. A betegellátási folyamat befejezését, illetve a beteg elbocsátását követően a betegdokumentációt valamennyi hozzátartozó feljegyzéssel együtt kompletté kell tenni. A dokumentációt a jogszabályi követelményeknek és a PTE Iratkezelési Szabályzatának megfelelően kell tárolni. 2

3 ELŐZMÉNYEK Központi kórlapellenőrzés és eredményei Kitöltöttség: egységes kórlapellenőrzési szempontrendszer alapján minden szükséges adat és információ rögzítésének vizsgálata. Alkalmazási terület: 18 klinika, összesen 96 db kórlapja került átvizsgálásra. Eredmény: összesen 44 féle típushiba volt fellelhető, melyek csoportosítva a következő diákon kerülnek bemutatásra. 3

4 ELŐZMÉNYEK Orvosi kompetenciakörbe tartozó eltérések orvosi elrendelések hitelesítésének hiányosságai, belegyező nyilatkozatokkal kapcsolatos hiányosságok (nincs a dokumentációban, hiányzik a beteg aláírása vagy az orvos aláírása, pecsétje), napi orvosi dekurzus hiánya, zárójelentés tartalmi és formai követelményeinek való megfelelés hiányosságai, kórlapot lezáró szakorvos aláírásának hiánya. 4

5 ELŐZMÉNYEK Szakdolgozói kompetenciakörbe tartozó eltérések ápolási terv módosításainak hiányosságai, ápolási anamnézis, státusz hiánya, karszalag felhelyezésének, levételének nem megfelelő dokumentálása, kórházi felvétel és távozás pontos idejének (óra/perc) hiánya. 5

6 ELŐZMÉNYEK Adminisztratív munkakörbe tartozó eltérések A teljes kórlapot lezáró személy szignójának hiánya, az Adatlap a kórházi ápolásról nem található meg, a távozás dátum/időpontja nem egyezik meg a zárójelentésen szereplő adatokkal. 6

7 ÖNÁLLÓ KÓRLAPELLENŐRZÉS 2014-BEN A minőségirányítási vezetők negyedévente 5 db lezárt betegdokumentációt vizsgáltak át a megadott szempontrendszer alapján. A betegdokumentáció-vizsgálat eredményéről összefoglalót küldtek a Minőségirányítási Igazgatás részére. Az adatok kiértékelése folyamatban van, de eredmények már kimutathatók. 7

8 ELŐFORDULÓ HIÁNYOSSÁGOK GYAKORISÁGA Vizsgálati szempont Előfordulások aránya, ahol az arány 15 %-nál nagyobb Kórházi felvétel és távozás dátuma, óra perce szerepel? 42,9% Hozzátartozó meg van nevezve? 38,1% Felvételi iránydiagnózis szerepel? 19,0% Beküldő orvos azonosító adatai fel vannak tüntetve? 42,9% Távozás-áthelyezés/halál időpontjának megléte (dátum, óra, perc) 23,8% A kórlapot lezáró szakorvos aláírásának szerepel? 47,6% A teljes kórlapot ellenőrző személy aláírása szerepel? 47,6% Felvételi anamnézis, státusz fel van tüntetve? 19,0% Felvételi anamnézis, státusz kezelőorvos által pecséttel, aláírással el van látva? 28,6% Orvosi terápiás terv van? 33,3% Napi dekurzusok meg vannak írva? (dátum, orvos, szignó, pecsét) 33,3% A lázlapon fel van tüntetve a diéta? 33,3% 8

9 ELŐFORDULÓ HIÁNYOSSÁGOK GYAKORISÁGA Vizsgálati szempont A lázlapon fel van tüntetve a gyógyszerelrendelés és orvos által, hitelesített? A lázlapon fel van tüntetve a gyógyszert beadó személye és azonosítható? Ápolási dokumentációban szerepel az ápolási terv (jóváhagyott)? Előfordulások aránya, ahol az arány 15 %-nál nagyobb 42,9% 33,3% 33,3% Ápolási dokumentációban szerepel az ápolási kategória? 28,6% Ápolási dokumentációban szerepel az ápolási áthelyezés lap vagy ápolási zárójelentés? 42,9% Főnővér az ápolási dokumentációt lezárta? 28,6% Beleegyező nyilatkozat - általános, specifikus - megtalálható? Aláírt? 28,6% Karszalag felhelyezése, levétele, megsemmisítése dokumentált? 47,6% Konzílium, gyógytornász, dietetikus bejegyzése szerepel? 19,0% Betegtulajdont képező előző leletet tartalmaz a kórlap? 19,0% Adatlap a kórházi ápolási esetről megtalálható a dokumentációban? 47,6% 9

10 A LEGGYAKORIBB HIÁNYOSSÁGOK 2014-BEN (40 % FELETTI ELŐFORDULÁS) Vizsgálati szempont Előfordulások aránya, ahol az nagyobb 40 %-nál Kórházi felvétel és távozás dátuma, óra perce szerepel? 42,9% Beküldő orvos azonosító adatai fel vannak tüntetve? 42,9% A kórlapot lezáró szakorvos aláírásának szerepel? 47,6% A teljes kórlapot ellenőrző személy aláírása szerepel? 47,6% Ápolási dokumentációban szerepel az ápolási áthelyezés lap vagy ápolási zárójelentés? A lázlapon fel van tüntetve a gyógyszerelrendelés és orvos által, hitelesített? 42,9% 42,9% Karszalag felhelyezése, levétele, megsemmisítése dokumentált? 47,6% Adatlap a kórházi ápolási esetről megtalálható a dokumentációban? 47,6% 10

11 A LEGGYAKORIBB HIÁNYOSSÁGOK 48,0% 47,6% 47,6% Kórházi felvétel és távozás dátuma, óra perce szerepel? 47,0% Beküldő orvos azonosító adatai fel vannak tüntetve? 46,0% 45,0% A kórlapot lezáró szakorvos aláírása szerepel? 44,0% A teljes kórlapot ellenőrző személy aláírása szerepel? 43,0% 42,0% 41,0% 40,0% 42,9% 42,9% Előfordulások aránya, ahol az arány 40 %- nál nagyobb A lázlapon fel van tüntetve a gyógyszerelrendelés és orvos által, hitelesített? Ápolási dokumentációban szerepel az ápolási áthelyezés lap vagy ápolási zárójelentés? Karszalag felhelyezése, levétele, megsemmisítése dokumentált? Adatlap a kórházi ápolási esetről megtalálható a dokumentációban? 11

12 TARTÓSAN ELŐFORDULÓ GYAKORI ELTÉRÉSEK A probléma megnevezése Eredmény Beküldő orvos azonosító adatai fel vannak tüntetve? 20,0% Gyógyszerelrendelés orvos által hitelesített? 20,0% Adatlap a kórházi ápolási esetről megtalálható a dokumentációban? 20,0% Karszalag felhelyezése, levétele, megsemmisítése dokumentált? 20,0% Gyógyszert beadó személye azonosítható? 33,3% A teljes kórlapot ellenőrző személy aláírása szerepel? 46,7% 12

13 A TARTÓSAN ELŐFORDULÓ GYAKORI ELTÉRÉSEK 50,0% 45,0% 46,7% Beküldő orvos azonosító adatai fel vannak tüntetve? 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 20,0% 33,3% Gyógyszerelrendelés orvos által hitelesített? Adatlap a kórházi ápolási esetről megtalálható a dokumentációban? Karszalag felhelyezése, levétele, megsemmisítése dokumentált? 15,0% 10,0% Gyógyszert beadó személye azonosítható? 5,0% 0,0% A teljes kórlapot ellenőrző személy aláírása szerepel? 13

14 ÖSSZEFOGLALÁS A 2014-es önálló kórlapellenőrzés során fellelt hiányosságok már 2012-ben is szignifikáns módon jelentkeztek. Helyesbítő/megelőző intézkedések nem történtek Ugyanakkor néhány korábbi eltérés kevésbé jelentkezett. Javulás történt 2012 óta a napi orvosi dekurzusok vezetésében és hitelesítésében, felvételi anamnézis, státusz feltüntetésében, gyógytornász, dietetikus bejegyzéseinek rögzítésében. 14

15 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!