Hogyan feleljünk meg a rehabilitációs program dokumentációs kihívásainak? Dr. Simoncsics Eszter, Szász Katalin, Dr. FáyVeronika

Átírás

1 Hogyan feleljünk meg a rehabilitációs program dokumentációs kihívásainak? Dr. Simoncsics Eszter, Szász Katalin, Dr. FáyVeronika

2 Miért dokumentálunk? Törvényi kötelezettség Szakmai követelmény Minőségbiztosítás alappillére Finanszírozási számítások adatbázis MAGUNKNAK ÉS A TEAM TAGOKNAK!

3 Az egészségügyi dokumentáció Az egészségügyi szolgáltatás során az egészségügyi dolgozó tudomására jutó, a beteg kezelésével kapcsolatos egészségügyi és személyazonosító adatokat tartalmazó feljegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat, függetlenül annak hordozójától vagy formájától; évi CLIV. 3. /ptörvény az egészségügyről

4 Dokumentációs kötelezettség (1) A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát. (2) Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni a) a betegnek az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló törvényben meghatározott személyazonosító adatait, b) cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, kiskorú, illetve gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képviselő nevét, lakcímét, elérhetőségét, c) a kórelőzményt, a kórtörténetet, d) az első vizsgálat eredményét, e) a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját, f) az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket, g) egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megnevezését, h) az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét, i) a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét, j) a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat, k) a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját, l) a betegnek, illetőleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését, m) a beleegyezés [15. (3) bekezdés], illetve visszautasítás ( ) tényét, valamint ezek időpontját, n) minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulására befolyással lehet. (3) Az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni: a) az egyes vizsgálatokról készült leleteket, b) a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat, c) az ápolási dokumentációt, d) a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint e) a beteg testéből kivett szövetmintákat Több résztevékenységből álló, összefüggő ellátási folyamat végén vagy fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást követően írásbeli összefoglaló jelentést (zárójelentést) kell készíteni, és a 14. (1) bekezdésében foglalt eset kivételével azt a betegnek át kell adni évi CLIV.egészségügyről 136.

5 Rehabilitációs Ellátási Protokoll A rehabilitációs medicina tevékenységeit határozza meg a funkció zavar és az alapbetegség szempontjait is figyelembe véve 48/2009. (XII.29.) EüM. rendelet az egészségügyi szolgáltatások minimum feltételeiről tartalmazza az egyes rehabilitációs szakmakódok alatt végezhető rehabilitációs programok felsorolását rehabilitacios-programok-es-rehabilitacios-ellatasi-protokollok/a-rehabilitacios-programok

6 Kik készítenek dokumentációt rehabilitációs osztályon? Orvos Konduktor Ergo terapeuta Gyógytornász Sport terapeuta Ápoló Pszichológus Szociális nővér Neuropszcihológus Diétás Nővér

7 Pozitívumok Negatívumok Saját szakmai követelménynek megfelel Adott szakember kezében van Részletes Team tagjai számára nehezen elérhető, és túl részletes Esetleg többfajta cél kerül meghatározásra Beteg globális fejlődése nehezen ítélhető meg REP követelményeinek teljesülése nem átlátható

8 Célkitűzésünk A jogszabályi követelményeknek megfelelő REP kategóriákat tartalmazó FNO-t kiemelten tartalmazó A mindennapokban is jól használható A rehabilitációs folyamat nyomon követésére alkalmas dokumentációs formát dolgozzunk ki és javasoljuk bevezetésére

9 Módszereink A létező dokumentációs gyakorlat feltérképezése A gyógyító folyamat áttekintése Külföldi minták keresése A gyógyító team tagok véleményének kikérése Próbadokumentáció készítése Véleményezése a team tagok által

10 Közös Rehabilitációs Célok Kialakítása BNO, FNO REP Tesztek Rehabilitációs cél

11 Rehabilitációs felmérő lap Beteg személyes és ellátási adatatit Kiemelten a fő FNO kódokat Részletesen a Testi funkciókat és struktúrákat, az aktivitás/részvétel, környezeti és személyi tényezőket REP/ súlyosság Rehabilitációs célokat rövid és hosszú távon

12 Közös dekurzus lap

13 Összefoglalás Annak ellenére, hogy a dokumentáció igen nagy plusz feladat a gyógyító munka mellett, ha a fenti módon történik, akkor a beteg nyomon követése egymás számára is jól látható és értelmezhető. Ettől a team munka minőségének javulása várható. Számítógépes rendszerbe való feltöltését tervezzük.

14 Köszönöm a figyelmet