Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez
|
|
- Márta Kerekesné
- 9 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 1 Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Értesítési címe: Állampolgársága:... Személyi igazolvány száma:... Adóazonosító száma:... Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Tartásra köteles személy a) neve:. b) születési neve:.. c) lakóhelye:... c) telefonszáma:... Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének) a) neve: b) születési neve:.. c) lakóhelye:... d) telefonszáma:... Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri:* 2.1. ápolást-gondozást nyújtó intézmény: - pszichiátriai betegek otthona - fogyatékos személyek otthona - hajléktalan személyek otthona - szenvedélybetegek otthona - idősek otthona
2 2 a) az elhelyezést az általános szabályok szerint (nem a b) pontban felsorolt körülmények alapján) kéri b) az elhelyezést a gondozási szükségletet meghatározó egyéb körülmény alapján kéri: ba) a demencia kórkép legalább középsúlyos fokozata bb) az ellátást igénylő egyedül él, 80. életévét betöltötte bc) az ellátást igénylő egyedül él, 70. életévét betöltötte, és lakóhelye közműves vízellátás vagy közműves villamosenergia-ellátás nélküli ingatlan. bd) az ellátást igénylő egyedül él, és hallási fogyatékosként fogyatékossági támogatásban vagy vakok személyi járadékában részesül be) az ellátást igénylő egyedül él, és a bd) pontoon kívüli okból fogyatékossági támogatásban részesül,és az orvosszakértői szerv, illetve jogelődje szakértői bizottságának szakvéleménye, szakahatósági állásfoglalása az önkiszolgálási képességének hiányát állapította meg. bf) az ellátást igénylő egyedül él, és I. rokkantsági csoportba tartozó rokkantsági nyugdíjban, baleseti rokkantsági nyugdíjban, illetve rokkantsági járadékban részesül bg) az ellátást igénylő egyedül él, és munkaképességét 100%-ban elvesztette, illetve legalább 80%-os mértékű egészségkárosodást szenvedett, és az orvosszakértői szerv, illetve jogelődje szakértői bizottságának szakvéleménye az önkiszolgálási képességének hiányát állapította meg. 2.2 rehabilitációs intézmény - pszichiátriai betegek rehabilitációs intézménye, - szenvedélybetegek rehabilitációs intézménye, - fogyatékos személyek rehabilitációs intézménye, - hajléktalan személyek rehabilitációs intézménye 2.2. lakóotthon - fogyatékos személyek lakóotthona, - pszichiátriai betegek lakóotthona, - szenvedélybetegek lakóotthona *(A megfelelő választ kérjük aláhúzni.)
3 3 3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételére vonatkozó adatok: 3.1. Ápolást gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmény esetén: - milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását: - határozott (annak ideje):... - határozatlan - soron kívüli elhelyezést kér-e:... ha igen, annak oka: Megjegyzések: Ha az elhelyezést az általános szabályok szerint kérik, a gondozási szükséglet vizsgálata során be kell mutatni a gondozási szükséglet megítélését szolgáló, rendelkezésre álló leletek és szakvélemények másolatát Amennyiben az idősotthoni ellátást a gondozási szükségletet megalapozó egyéb körülmények alapján kérik, a 2.4. pontban megjelölt körülmények igazolásához a gondozási szükséglet vizsgálata során az alábbi dokumentumokat kell bemutatni: ba) alpont esetén: az orvosszakértői szerv, vagy a Pszichiátriai, illetve Neurológiai Szakkollégium által befogadott demencia centrum vagy pszichiáter, neurológus, geriáter szakorvos szakvéleménye, bb) alpont esetén: személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata. bc) alpont esetén: személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és a települési önkormányzat jegyzőjének igazolása a közművesítés hiányáról, bd) alpont esetén: személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és az ellátást megállapító jogerős határozat vagy az ellátás folyósítását igazoló irat másolata, be) és bg) alpont esetén: személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és az orvosszakértői szerv, illetve jogelődje érvényes és hatályos szakvéleményének, szakhatósági állásfoglalásának másolata az önkiszolgálási képesség hiányáról, bf) alpont esetén: személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és a nyugdíjat, járadékot megállapító jogerős határozat, vagy a kérelem benyújtását megelőző havi nyugdíjfolyósítási, járadékfolyósítási csekkszelvény vagy bankszámlakivonat másolata. Dátum:... az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása
4 4 I. Egészségi állapotra vonatkozó igazolás (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):.. Születési hely, idő:... Lakóhely:. Társadalombiztosítási azonosító Jel: 1. Átmeneti elhelyezést, ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén : a) esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):... b) teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): c) prognózis (várható állapotváltozás):... d) ápolási-gondozási igények: e) speciális diétára szorul-e:... f) szenvedélybetegségben szenved-e:... g) pszichiátriai megbetegedésben szenved-e:... h) fogyatékosságban szenved-e (típusa, mértéke):... i ) idősotthoni ellátás esetén demenciában szenved-e:.. j) gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges, stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre: 2. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: Dátum: Orvos aláírása:
5 5 II. Jövedelemnyilatkozat Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:. Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakcím:.. Tartózkodási hely:.. (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) telefonszám (nem kötelező megadni):... Az évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e ( a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): igen - ebben az esetben a jövedelem nyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni. nem Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: A jövedelem típusa Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállakozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó: Táppénz, gyermekgondozási támogatások: Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: Egyéb jövedelem: Összes jövedelem: Nettó összege: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához. Dátum:. Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírás
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki, az egyes társulási
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Név:. Születési név: Anyja neve:... Születési helye, időpontja:.
1. számú melléklet a 9/1999. (XI.24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név: Anyja neve:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja:. Lakóhelye: Tartózkodási helye:..
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..
6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/590-010; Fax:77/590-001; e-mail: szoci.zsana@gmail.com
Idősek Otthona 6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/590-010; Fax:77/590-001; e-mail: szoci.zsana@gmail.com Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1.
Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez
MEZŐBERÉNYI REFORMÁTUS EGYHÁZKÖZSÉG által fenntartott MEZŐBERÉNYI REFORMÁTUS SZERETETOTTHON Székhely: 5650 Mezőberény, Kálvin János tér 8. 66/554-600 Fax: 66/554-638 20/243-5650 E-mail cím: mezoberenyotthon@reformatus.hu
ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY
ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/300-977 e-mail: idosekotthonabgy@gmail.com www.szenterzsebetbgy.
KÉRELEM Kérelem beadása: Iktatószám: Az ellátást igénybevevő adatai: Név:. Születési/leánykori/ neve:... Születési helye:..ideje:.. Anyja neve:...apja neve. Lakóhelye: Tartózkodási helye:.. Személyi ig.sz.:.személyi
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos
Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Fogyatékos Emberek Nappali Intézménye 7400 Kaposvár Rezeda u. 60. Tel.: 82/510-836, 82/510-837
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos személyek lakóotthoni ellátásához
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Fészek Szociális Szolgáltató Központ 7500 Dózsa Gy. u. 6. Tel.: 82/450-043 Kérelem a személyes
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. NSZSZK-N 001 Napsugár Szociális Szolgáltató Központ - Nappali Intézmény 7400 Kaposvár Béke u. 47. Kérelem a személyes gondoskodást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybevevő adatai: Név:, Születési név.. Anyja neve:, Születés helye, ideje:. Lakóhelye:... Tartózkodási helye:.
Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelel ő adatok figyelembevételével töltend ő ki.) 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. 1./ Az ellátást igénybe vevő természetes adatai:
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1./ Az ellátást igénybe vevő természetes adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:...
ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY
ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére
B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére 1. Az ellátást igénybevevő adatai Név: Születési neve: Anyja neve Születési helye Születési időpontja Lakóhelye Tartózkodási helye Állampolgársága
Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez
Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez 1. adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...
Név: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai:
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...
a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. c) telefonszáma:..
Kérelem időskorúak és demens személyek nappali ellátásának igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye:
Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu
Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe
KÉRELEM A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ
Piroska-Liget Átmeneti Gondozóház 1106 Budapest, X. ker., Jászberényi út 24-36. Intézményvezető: 70/503-9146 Gazdasági iroda: 70/408-1879 e-mail: info@piroskaliget.hu www.piroskaliget.hu KÉRELEM A SZEMÉLYES
Berettyóújfalui Értelmi Fogyatékosok és Pszichiátriai Betegek Otthona Nonprofit KFT 4100 Berettyóújfalu Mátyás utca 1
I Egészségi állapotra vonatkozó igazolás ( háziorvos, kezelőorvos tölti ki ) Név ( születési név ):... Születési hely, idő :... Lakóhely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jel:... Átmeneti elhelyezés
KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:... Tartózkodási
KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Az ellátást kérelmező adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési hely, idő:...
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u. 107. Tel/ Fax : 84/ 525-199 EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési
K É R E L E M. 2. Szolgáltatás típusa: 3. Milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 200. hó nap. Dátum: 200 év hó nap
Tiszavasvári Szociális-, Gyermekjóléti és Egészségügyi Szolgáltató Központ 4440 Tiszavasvári, Vasvári Pál út 87. Jelzırendszeres házi segítségnyújtás Telephely: 4440 Tiszavasvári, Hısök út 38. K É R E
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..
Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...
Bélapátfalvai Idősek, Fogyatékosok Otthona 3346 Bélapátfalva, Petőfi Sándor u. 25. 06/36/554-310 06/36/354-137 e-mail: titkarsag@ifomi.hu, web:www.ifomi.hu KÉRELEM (Az idősek otthona, a támogatott lakhatás,
Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet.
/iktató szám Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet.hu K É R E L E M idősotthon elhelyezés esetén Születési
Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...
Bélapátfalvi Idősek, Fogyatékosok Otthona és Módszertani Intézete 3346 Bélapátfalva, Petőfi Sándor u. 25. 06/36/554-310 06/36/354-137 e-mail: titkarsag@ifomi.hu web: www.ifomi.hu KÉRELEM (Az idősek otthona,
Kérelem az ápolást-gondozást nyújtó intézményi ellátás igénybevételéhez
Kornisné Liptay Elza Szociális és Gyermekjóléti Központ 4440 Tiszavasvári, Vasvári Pál út 87. Tel.: 42/520-002,520-003,520-025, Fax.:42/ 520-026 E-mail: szeszk@gmail.com Adószám: 15815154-2-15 Kérelem
Kérelem a Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez A.) Adatlap. neve: lakóhelye: telefonszám a: neve: lakóhelye: telefonszám a:
VESZPRÉM MEGYEI IDŐSEK OTTHONAINAK EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNYE 8596 Pápakovácsi, Attyapuszta 4. Tel/Fax: 89/351-001 E-mail: iopkov@iopkov.hu Igazgató: igazgato@iopkov.hu Honlap: www.iopkov.hu Kérelem
KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ
Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ 1. Az ellátást igénybe vevő adatai Anyja neve:... Értesítési cím:... Telefonszám:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai:
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Normafa Idősek Otthona Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:. Születési
SZENT FERENC EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Telefon: 57/411-504 Fax: 57/404-875 5100 Jászberény, Hatvani út 35. e-mail: jb.egyszoci@pr.
Kérelem jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága:
4) Idősotthoni ellátás esetében a gondozási szükségletet megalapozó egyéb körülmények a következők:
I. A gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól szóló 36/2007. (XII.22.) SZMM rendelet főbb rendelkezései:
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési neve:... Anyja neve:...
a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): c) telefonszáma:..
Kérelem házi segítségnyújtás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt,
FELVÉTELI KÉRELEM ...
FELVÉTELI KÉRELEM Az ellátást igénylő neve:. Születési neve:. Anyja neve: Szig sz: Születési helye, időpontja:.. Állandó lakhelye, tartózkodási helye... Telefon.. Jelenlegi tartózkodási helye, pontos cím:...
KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai:
KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt,
Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat:
Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat: - FOT (fogyatékossági támogatás) vagy emelt családi pótlék határozat - rendszeres havi jövedelem igazolás - TAJ kártya fénymásolata
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: átmeneti otthonban történő ellátáshoz
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár, Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Átmeneti Otthon 7400 Kaposvár, Rezeda u. 60. Tel: 82/510-836, 82/510-837 Kérelem a személyes
1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...
Harmónia Rehabilitációs Intézet és Ápoló Gondozó Otthon 2687 Bercel, Petőfi út 2. Tel: 35/384-011. Tel/fax: 35/384-219 bercelrehab@nograd.hu www.bercelrehab.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális
EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)
Miskolc-Avas Tel/Fax: 36-46-413-619 Gesztenyéskerti Idősek Otthonáért Alapítvány IDŐSEK OTTHONA Adószám : 18428164-1-05 3529 Miskolc, Gesztenyés út 16. Bankszámla sz: 12046102-00309506-00100006 Raiffeisen
Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/ ,
Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/525-018, e-mail: iroda@kvtktm.t-online.hu KÉRELEM a házi segítségnyújtás, étkeztetés, idősek nappali ellátása esetén 1.
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u. 107. Tel/ Fax : 84/ 525-199 Nyilvántartási szám (intézmény tölti ki): Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
12. számú melléklet a 5/2010. (II. 17.) SKKT. rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: /
Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: 06 47 / 578-013 E-mail: szocszolg@taktaharkány.hu KÉRELEM idősek otthoni ellátás igénybevételéhez A
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki!) 1 Az ellátást
Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Kecskemét, Nyíri út 77/a 76/
Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Ő s z i r ó z s a I d ő s k o r ú a k G o n d o z ó h á z a 6000 Kecskemét, Nyíri út 77/a 76/ 506-012 e-mail: oszirozsa@alapellatas.hu K É R E L E M IDŐSEK ÁTMENETI
1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez. Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást Igénylő adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő: TAJ: Lakóhelye: 1.1. A térítési díjat Fizető
Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez
1. melléklet a 30/2015. (XII. 16.) SZGYF szabályzathoz Nyilvántartási szám(az intézmény tölti ki) : 1. Az ellátást igénylő adatai: Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez Név:... Születési név:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Tájékoztató az adatok kezeléshez: Az ellátást kérelmező és/vagy törvényes
Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése esetén
Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Telefon:218-104 E-mail: gondozohaz@szarvasnet.hu Ikt. Szám: Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése
Ozoróczky Mária Szociális Központ
Ozoróczky Mária Szociális Központ 5055 Jászladány, Kossuth L. utca 106 Tel.: 06 57/454-030. fax: 06 57/453-314 e-mail: nagyszoci@pr.hu 1 telephely 5055 Jászladány, Kossuth L. utca 116 Tel.:06 57/554-320.
KÉRELEM ÉS ADATLAP. Az átmeneti és tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézménybe történő felvételhez I. SZEMÉLYI ADATOK. /Leánykori név:/...
Pannon Mentő Nonprofit Közhasznú Kft. 7400 Kaposvár, Füredi u. 53. Érdeklődni: 82/414-778 (130 vagy 134 mellék) KÉRELEM ÉS ADATLAP Az átmeneti és tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézménybe történő
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Kérelem a szociális szolgáltatás igénybevételéhez
1.sz. melléklet Kérelem a szociális szolgáltatás igénybevételéhez Alulírott (születési név:..., anyja neve:.., lakcím:.., Szem.ig.szám:, születési hely, idő: ) És / vagy Törvényes képviselője: (cselekvőképesség
Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem. szociális intézményi ellátás igényléséhez. Név:... Születési név:...
Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez 1. Az ellátást igénylő adatai Anyja születési neve:... Születési hely:... Születési idő:... TAJ száma:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást Igénylő adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő: TAJ: Lakóhelye: Nyugd. törzsszám: 1.1. A
Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)
Fabricius Endre Evangélikus Szeretetotthon 9400 Sopron, Kisfaludy Sándor utca 10. Nyilvántartási szám: (99) 505-053 (Szeretetotthon tölti ki!) Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük
I. Az elhelyezést az általános szabályok szerint [nem a II. pontban felsorolt körülmények alapján] kéri
K É R E L E M a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igényléséhez A 1. Az ellátást igénybevevő adatai Név: Születési név: Anyja neve: Apja neve Személyi igazolvány száma: Személyi száma: Taj
I. A bentlakásos szociális intézményeket érintő jogszabályi változások (2010. augusztus szeptember)
I. A bentlakásos szociális intézményeket érintő jogszabályi változások (2010. augusztus szeptember) 2010. augusztus 17.-én lépett hatályba a 2010. évi LXXXIX. törvény, melynek értelmében a gondozási szükséglet
Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A lap 1. Az ellátást igénybe vevı adatai: Név:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési helye, idıpontja: Lakóhelye:. Tartózkodási
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye:
Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)
Evangélikus Szeretetház 9025 Győr, Péterfy S u. 5. Nyilvántartási szám: (96) 524-901, 519-885, (96) 519-884 (Szeretetház tölti ki!) Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye:
Igénybevételi eljárás:
Annak érdekében, hogy az állampolgárok érvényre tudják juttatni az Alkotmányban rögzített szociális biztonsághoz való jogukat, és rászorultság esetén élni tudjanak a Szociális Törvény által biztosított
Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, időpont:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Telefonszáma:... Állampolgársága:...
Beérkezés ideje: Ikt. Szám:.../.../... KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A kérelmet olvashatóan, nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni.) 1. Az ellátást igénybe
Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100
Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100 KÉRELEM ÉTKEZTETÉS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ I. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési
Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon
Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon Igazgatás: 7516, Berzence, Szabadság tér 1/3 Tel/Fax.: 82/546-130 Igazgató: Tel.: 82/546-131; 06-30-326-7277 E-mail: igazgato@berzenceszoci.hu Kérelem a személyes
Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala
Név: Születési név: Születési hely és idő: Anyja neve: Lakcím: Telefonszám: TAJ száma: Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala 2015 Szigetmonostor, Fő u. 26. Telefon: (26) 814-863, Telefax: (26) 393-464
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona)
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona) 1. Kérelmező természetes személyazonosító adatai: Név:...... Születési név:..... Anyja neve:..............
2. A gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság
8/2010. (IX. 3.) NEFMI rendelet egyes szociális tárgyú miniszteri rendeletek módosításáról Hatályosság: 2010.09.03 - A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 132.
Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon
Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon Igazgatás: 7516, Berzence, Szabadság tér 1/3. Tel/Fax.: 82/546-130 Igazgató: Tel.: 82/546-131; 06-30-326-7277 E-mail: igazgato@berzenceszoci.hu Kérelem a személyes
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást igénybe
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 9./1999.SzCsM. rendelete alapján
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 9./1999.SzCsM. rendelete alapján Választott intézmény neve,címe: Rózsák Völgye Szociális Otthon 2687 Bercel Szent István tér 13.
KÉRELEM. Az ellátást igénybe vevő adatai:
A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembe vételével töltendő ki! Egy kérelem nyomtatványon csak egy ellátás típus kérhető! Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzata
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:. Anyja neve:..
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Választott intézmény neve: Aranyfürt Idősek Otthona 6070 Izsák, Kossuth L. u. 49. A A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás
1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Személyi igazolvány száma: TAJ száma: Születési helye, időpontja:
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Pécsi Egyházmegye Skóciai Szent Margit Gondozóotthonában (7362 Vásárosdombó Margitmajor 9. tel.: 72/553-300;303) 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó IDŐSOTTHONI - szociális ellátás igénybevételéhez
Baldauf Gusztáv Evangélikus Szeretetotthon 7666 Pogány, Széchenyi u. 12/A Tel: 72/ 527-100 Fax: 72/ 527-101 adószám: 19027010-1-02 Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó IDŐSOTTHONI - szociális ellátás
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Választott intézmény neve,címe: Rózsák Völgye Szociális Otthon 2687 Bercel Szent István tér 13. 1. Az ellátást igénybevevő adatai
T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m
1. melléklet a 1/2015.(II.24.) önkormányzati rendelethez T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m Kérelmező: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... TAJ száma:... Születési helye, ideje:...
Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez
I. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Társadalombiztosítási
Értékelő adatlap 3. számú melléklet a 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelethez 1
Értékelő adatlap 3. számú melléklet a 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelethez 1 Személyes adatok Név: Születési hely, idő: Lakcím: Törvényes képviselőjének neve, elérhetősége: Mérőtábla Tevékenység, funkció
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Egri Idősek Otthona 3300. Eger, Petőfi Sándor utca 26/b. Telefon: 36 (517-733), e-mail: hmoidoeg@upcmail.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó IDŐ igénybevételéhez
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó IDŐ SOTTHONI ellátás igénybevételéhez A 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:
KÉRELEM gyógyszer-kiadási támogatás. 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:. 1.3. Anyja neve:.. 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):..
KÉRELEM gyógyszer-kiadási támogatás 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:. 1.3. Anyja neve:.. 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):.. 1.5. Lakóhelye:... 1.6. Tartózkodási