Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Kecskemét, Nyíri út 77/a 76/

Átírás

1 Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Ő s z i r ó z s a I d ő s k o r ú a k G o n d o z ó h á z a 6000 Kecskemét, Nyíri út 77/a 76/ oszirozsa@alapellatas.hu K É R E L E M IDŐSEK ÁTMENETI ELHELYEZÉSÉRE VONATKOZÓ IGÉNY NYILVÁNTARTÁSA évi III. tv. 20 (2) és (4) bek. alapján A) A KÉRELMEZŐ TERMÉSZETES SZEMÉLYI AZONOSÍTÓ ADATAI: Családi és utónév: Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Neme: férfi nő B) A KÉRELMEZŐ Telefonszáma: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Értesítési címe: C) A KÉRELMEZŐ Állampolgársága: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült, hontalan jogállása, a szabad mozgás és tartózkodás jogára vonatkozó adat: D) A KÉRELMEZŐ CSELEKVŐKÉPESSÉGÉRE VONATKOZÓ ADAT: E) A KÉRELMEZŐ TÖRVÉNYES KÉPVISELŐJE: Neve: Születési neve: Telefonszáma: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Értesítési címe: 1

2 A KÉRELMEZŐ ÁLTAL MEGNEVEZETT HOZZÁTARTOZÓJA: Neve: Születési neve: Telefonszáma: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Értesítési címe: F) A KÉRELEM ELŐTERJESZTÉSÉNEK VAGY A BEUTALÓ HATÁROZAT MEGKÜLDÉSÉNEK IDŐPONTJA: G) SORON KÍVÜLI ELLÁTÁSRA VONATKOZÓ IGÉNY: H) AZ ELŐGONDOZÁS LEFOLYTATÁSÁNAK IDŐPONTJA: 2

3 MILYEN TÍPUSÚ ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉT KÉRI 1 Alapszolgáltatás - étkeztetés - házi segítségnyújtás - jelzőrendszeres házi segítségnyújtás - támogató szolgáltatás Nappali ellátás - idősek nappali ellátása - fogyatékosok nappali ellátása - demens személyek nappali ellátása Átmeneti ellátás - időskorúak gondozóháza - fogyatékos személyek gondozóháza - pszichiátriai betegek átmeneti otthona - szenvedélybetegek átmeneti otthona - hajléktalan személyek átmeneti szállása Ápolást-gondozást nyújtó intézmény - idősek otthona - pszichiátriai betegek otthona - fogyatékos személyek otthona - hajléktalan személyek otthona - szenvedélybetegek otthona Rehabilitációs intézmény - pszichiátriai betegek rehabilitációs intézménye - szenvedélybetegek rehabilitációs intézménye - fogyatékos személyek rehabilitációs intézménye - hajléktalan személyek rehabilitációs intézménye Lakóotthon - fogyatékos személyek lakóotthona - pszichiátriai betegek lakóotthona - szenvedélybetegek lakóotthona 1 Az igényelt ellátást X-szel kell jelölni. 3

4 A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE VONATKOZÓ ADATOK 1 Étkeztetés esetén milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: az étkeztetés módja: - helyben fogyasztás - elvitellel - kiszállítással - diétás étkeztetés Házi segítségnyújtás milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen típusú segítséget igényel: - segítség a napi tevékenységek ellátásában - bevásárlás, gyógyszerbeszerzés - személyes gondozás - egyéb, éspedig Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevétele Támogató szolgáltatás igénybevétele milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen típusú segítséget igényel: - szállító szolgáltatás - személyi segítő szolgáltatás Nappali ellátás - étkeztetést igényel-e: igen (normál diétás ) nem milyen gyakorisággal kéri az étkeztetést: egyéb szolgáltatás igénylése: Átmeneti elhelyezés milyen időtartamra kéri az elhelyezést: milyen okból kéri az elhelyezést: Ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmény milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását: - határozott (annak ideje) - határozatlan soron kívüli elhelyezést kér-e - ha igen, annak oka: Kecskemét, 1 Az igényelt ellátást X-szel kell jelölni az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő 4

5 IDŐSEK ÁTMENETI ELHELYEZÉSÉRE VONATKOZÓ IGÉNY NYILVÁNTARTÁSÁNAK KIEGÉSZÍTÉSE A SZOLGÁLTATÁS MEGKEZDÉSEKOR évi III. tv. 20 (2) és (4) bek. alapján A) AZ ELLÁTÁS Megkezdésének dátuma: Megszüntetésének dátuma: - módja: - oka: B) A JOGOSULTSÁGI FELTÉTELEKRE ÉS AZ AZOKBAN BEKÖVETKEZETT VÁLTOZÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK, KÜLÖNÖSEN A SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG FENNÁLLÁSA, A RÁSZORULTSÁGOT MEGALAPOZÓ KÖRÜLMÉNYEKRE VONATKOZÓ ADATOK: C) BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS ESETÉN A soron kívüli elhelyezésre vonatkozó döntés: A férőhely elfoglalásának időpontja: Közgyógyellátásban részesül-e: 5

6 1. sz. melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. Egészségi állapotra vonatkozó igazolás (a háziorvos, kezelőorvos, vagy kórházi kezelés esetén a kórházi osztályos orvos tölti ki) Név (születési név): Születési hely, idő: Lakóhely: Társadalombiztosítási Azonosító Jel: 1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás igénybevétele esetén 1.1. krónikus betegségek (kérjük, sorolja fel): 1.2. fertőző betegségek (kérjük, sorolja fel): 1.3. fogyatékosság (típusa és mértéke): 1.4. egyéb megjegyzések, pl. speciális diéta szükségessége: 2. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére vonatkozóan igazolom, hogy egészségi állapota alapján a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás biztosítása: indokolt nem indokolt 3. ÁTMENETI ELHELYEZÉS (az éjjeli menedékhely kivételével), ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén 3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): 3.3. prognózis (várható állapotváltozás): 3.4. ápolási-gondozási igények: 3.5. speciális diéta: 3.6. szenvedélybetegség: 3.7. pszichiátriai megbetegedés: 3.8. fogyatékosság (típusa, mértéke): 3.9. demencia: gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre: 4. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: Kecskemét, 20. hó nap P. H orvos (Szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz) 6

7 II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Név: Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni): Az évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni, nem Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: A jövedelem típusa Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem: Nettó összege 7

8 Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok: A család létszáma:... fő Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Egyéb jövedelem Az ellátást igénybe vevő kiskorú 1) 2) 3) 4) 5) Összesen A közeli hozzátartozók neve, születési ideje Rokoni kapcsolat (szükség esetén a táblázat sorai bővíthetők) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához. Kecskemét, 20. az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása 8

9 ELŐGONDOZÁSI ADATLAP 2. sz.melléklet a 9/1999. (XI.24.) SzCsM rendelethez 1. Felvétel helye, ideje: 2. Az ellátást igénybe vevő adatai: a) név: b) lakcím: c) családi helyzete: d) családi állapota: e) iskolai végzettsége*: f) foglalkozása*: 3. Lakáskörülményre vonatkozó adatok: a) lakás tulajdoni jellege*: b) lakókörnyezet minősége: c) lakás állapota: 4. Családi körülményekre vonatkozó adatok: a) legközelebbi hozzátartozói (elérhetőség, cím, telefonszám): b) közös háztartásban élő gondoskodásra szoruló hozzátartozó*: 5. Szociális helyzetére vonatkozó adatok: Részesült-e az igénybevételt megelőző 6 hónapon belül egyéb ellátásban? Ha igen, a megfelelő rész aláhúzandó: a) nappali ellátásban, b) étkeztetésben, c) házi segítségnyújtásban, d) jelzőrendszeres házi segítségnyújtásban, e) otthonápolásban, f) támogató szolgáltatásban, g) családsegítésben, h) pszichiátriai betegek közösségi ellátásában, i) szenvedélybetegek közösségi ellátásában, j) pénzbeli vagy természetbeni szociális ellátásban, k) átmeneti otthoni elhelyezésben. 9

10 6. Egészségi állapotára vonatkozó gondozói vélemény: a) mozgásképesség: b) érzelmi állapot: c) segédeszköz használata: d) szenzoros funkciók (hallás, látás, szaglás, ízérzés): e) magatartás, kommunikációs készség: 7. Cselekvőképességet érintő gondnokság alatt áll-e: a) ha igen, gondnok neve, címe: b) a gondnokság típusa: 8. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló rendeletben előírt kapcsolatfelvétel ideje, módja*: a) a szociális ellátást biztosító személlyel, intézménnyel: b) települési önkormányzattal: c) háziorvossal, kezelőorvossal: d) gyámhivatallal: e) törvényes képviselővel, hozzátartozóval: 9. Az elhelyezéssel kapcsolatos adatok: a) a beköltözéshez segítség szükséges-e, (ha igen, milyen típusú): b) milyen tárgyakat kíván magával vinni beköltözéskor: c) az igénybe vevőnek a beköltözés időpontjára vonatkozó nyilatkozata: d) a beköltözéssel kapcsolatos egyéb megjegyzés: e) milyen segítségnyújtást igényel az intézményben: f) elhelyezéssel kapcsolatos kérése: g) életvitele, jellemző szokásai : h) szabadidő eltöltésének módja : i) kapcsolatteremtő képessége: j) látogatók várható száma, látogatás gyakorisága: k) saját ruházattal rendelkezik-e: l) esetleges eltávozásra vonatkozó igény: m) hitéleti tevékenység gyakorlására vonatkozó igény : n) az elhelyezéssel kapcsolatos egyéb megjegyzés: nem kötelező kitölteni 10

11 10. Az előgondozást végző személy összegző véleménye: a) elhelyezés sürgősségére vonatkozó indok: b) javasolható-e az intézményi felvétel: Amennyiben nem, ennek oka: c) más szolgáltatás, ellátás kezdeményezése: Ennek oka: 11. Egyéb megjegyzések az igénybe vevővel kapcsolatban: Az előgondozást végző személy neve, aláírása: Kecskemét, 20. Nyilatkozat Alulírott: Szül. hely, idő: Az ismertetést/tájékoztatást az intézményről, szolgáltatásokról, házirendről, megállapodás tervezetről, a térítési díj várható mértékéről, a beköltözés tervezett időpontjáról megkaptam, az abban foglaltakat megismertem, tudomásul veszem és magamra nézve, kötelezőnek tartom. Az adatszolgáltatáshoz hozzájárulok. Nyilatkozom, hogy az általam önként rendelkezésre bocsátott adataimat az évi LXIII. Tv. A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló törvény rendelkezéseinek betartásával kezelhetik. Kecskemét, 20. aláírás * nem kötelező kitölteni 11