6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/ ; Fax:77/ ;
|
|
- Ernő Nagy
- 9 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 Idősek Otthona 6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/ ; Fax:77/ ; Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: A Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:... Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Személyi igazolvány száma: Telefonszám: Tartására köteles személy a) neve:... b) lakóhelye:... c) telefonszáma:... Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének) a) neve:... b) lakóhelye:... c)telefonszáma:... Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma: Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri 2.1. ápolást-gondozást nyújtó intézmény idősek otthona 1
2 a) az elhelyezést az általános szabályok szerint [ nem a b) pontban felsorolt körülmények alapján] kéri b) az elhelyezést a gondozási szükségletet megalapozó egyéb körülmények alapján kéri ba) demencia kórkép legalább középsúlyos fokozata, bb) az ellátást igénylő egyedül él, nyolcvanadik életévét betöltötte és a települési önkormányzat a gondozási szükséglete ellenére részére házi segítségnyújtást nem biztosít, bc) az ellátást igénylő egyedül él, hetvenedik életévét betöltötte és lakóhelye közműves vízellátása vagy közműves villamos energia ellátás nélküli ingatlan, bd) az ellátást igénylő egyedül él, és vakok személyi járadékában vagy hallási fogyatékosként fogyatékossági támogatásban részesül, be) az ellátást igénylő egyedül él, a hallási fogyatékosságon kívüli okból fogyatékossági támogatásban részesül, és az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet (továbbiakban: ORSZI), illetve jogelődje szakértői bizottságának szakvéleménye, szakhatósági állásfoglalása az önkiszolgálási képességének hiányát állapította meg, bf) az ellátást igénylő egyedül él és I. rokkantsági csoportba tartozó rokkantsági nyugdíjban, baleseti rokkantsági nyugdíjban, illetve rokkantsági járadékban részesül, bg) az ellátást igénylő egyedül él, munkaképességét 100%-ban elveszítette, illetve legalább 80%-os mértékű egészségkárosodást szenvedett és az ORSZI, illetve jogelődje szakértői bizottságának szak véleménye, szakhatósági állásfoglalása az önkiszolgálási képességének hiányát állapította meg. 3.A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: 3.1. Ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmény milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását:... határozott (annak ideje)... határozatlan. soron kívüli elhelyezést kér-e : ha igen, annak oka: 3.2. Megjegyzések Házi segítségnyújtás és idősek otthona igénybevételére irányuló kérelem esetén ha az elhelyezést az általános szabályok szerint kérik - a gondozási szükséglet vizsgálata során be kell mutatni a gondozási szükséglet megítélését szolgáló, rendelkezésre álló leleteket és szakvélemények másolatát Amennyiben idősotthoni ellátást a gondozási szükségletet megalapozó egyéb körülmények alapján kérik, a 2.1. pontban megjelölt körülmények igazolásához a gondozási szükséglet vizsgálata során az alábbi dokumentumokat kell bemutatni: ba) alpont esetén: az ORSZI vagy a Pszichiátriai, illetve Neurológiai Szakkollégium által befogadott demencia centrum szakvéleménye, bb) alpont esetén: személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és a települési önkormányzat jegyzőjének igazolása a házi segítségnyújtás hiányáról, bc) alpont esetén: személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és a települési önkormányzat jegyzőjének igazolása a közművesítés hiányáról, bd) alpont esetén: személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és az ellátást megállapító jogerős határozat vagy az ellátás folyósítását igazoló irat másolata, be) és bg) alpont esetén: személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és az ORSZI, illetve jogelődje érvényes és hatályos szakvéleményének, szakhatósági állásfoglalásának másolata az önkiszolgálási képesség hiányáról, bf) alpont esetén: személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és a nyugdíjat, járadékot megállapító jogerős határozat, vagy a kérelem benyújtását megelőző havi nyugdíj-folyósítási, járadékfolyósítási csekkszelvény vagy bankszámla kivonat másolata. Dátum:.. Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása: 2
3 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez 55 I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jel: Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás (idős, fogyatékos, demens személyek részére) igénybevétele esetén (házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1. pontot nem kell kitölteni): 1.1. önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes részben képes segítséggel képes 1.2. szenved-e krónikus betegségben: 1.3. fogyatékosság típusa (hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke: 1.4. rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: 1.5. gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e: 1.6. szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül: 1.7. egyéb megjegyzések: 2. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére vonatkozóan igazolom, hogy egészségi állapota alapján a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás biztosítása indokolt nem indokolt 3. Átmeneti elhelyezés (az éjjeli menedékhely kivételével), ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén 3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): 3.3. prognózis (várható állapotváltozás): 3.4. ápolási-gondozási igények: 3.5. speciális diétára szorul-e: 3.6. szenvedélybetegségben szenved-e: 3.7. pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: 3.8. fogyatékosságban szenved-e (típusa, mértéke): 3.9. idősotthoni ellátás esetén demenciában szenved-e: gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre: 4. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: Dátum: Orvos aláírása: P. H. (szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz) 3
4 II. Jövedelemnyilatkozat Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakcím: település:... utca/házszám:.. ir.szám:... (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni):... Az évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): igen ebben az esetben a Jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt kell kitölteni nem. A jövedelem típusa Nettó összege Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó: 1.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó: 1.4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: 1.6. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: 1.5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: 1.7. Egyéb jövedelem: Dátum: Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása: 4
5 Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok: Család létszáma: fő Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatáso k Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszer ű rendszeres szociális ellátások Egyéb jövedelem Az ellátást igénybe vevő kiskorú A közeli hozzátartozók neve, születési ideje Rokoni kapsolat Összesen: (szükség esetén a táblázat sorai bővíthetők) Dátum:. az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása 5
6 III. VAGYONNYILATKOZAT (tartós bentlakásos intézményi ellátás kérelmezése esetén kell kitölteni) 1. A nyilatkozóra vonatkozó személyes adatok: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni):... A nyilatkozó vagyona: 2. Pénzvagyon 1. A nyilatkozó rendelkezésére álló készpénz összege:... Ft 2. Bankszámlán/fizetési számlán rendelkezésre álló összeg, ideértve a bankszámlán/fizetési számlán lekötött betéteket és a betétszerződés alapján rendelkezésre álló összeget is:... Ft A számlavezető pénzintézet neve, címe: Takarékbetét-szerződés alapján rendelkezésre álló összeg:... Ft A betétszámlát vezető pénzintézet neve, címe:... Rehabilitációs intézmény és rehabilitációs célú lakóotthon esetén a 3. Ingatlanvagyon pontot nem kell kitölteni! 3. Ingatlanvagyon 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon címe:... helyrajzi száma:..., a lakás alapterülete:... m 2, a telek alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Haszonélvezeti joggal terhelt: igen/nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon címe:... helyrajzi száma:..., az üdülő alapterülete:... m 2, a telek alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... helyrajzi száma:..., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 4. Termőföldtulajdon megnevezése:... címe:... helyrajzi száma:..., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan címe... helyrajzi száma:..., alapterülete... m 2, tulajdoni hányad..., az átruházás ideje... év 6. Ingatlanhoz kötődő vagyoni értékű jog: A kapcsolódó ingatlan megnevezése... címe:... helyrajzi száma:... A vagyoni értékű jog megnevezése: haszonélvezeti, használati, földhasználati, lakáshasználati, haszonbérleti, bérleti, jelzálogjog, egyéb. Ingatlan becsült forgalmi értéke:... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak az eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Dátum: Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása
Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési hely, idő:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Név:. Születési név: Anyja neve:... Születési helye, időpontja:.
1. számú melléklet a 9/1999. (XI.24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név: Anyja neve:...
Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu
Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe
KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:... Tartózkodási
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez
1 Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:...
ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY
ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Az ellátást kérelmező adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási
1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...
Harmónia Rehabilitációs Intézet és Ápoló Gondozó Otthon 2687 Bercel, Petőfi út 2. Tel: 35/384-011. Tel/fax: 35/384-219 bercelrehab@nograd.hu www.bercelrehab.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u. 107. Tel/ Fax : 84/ 525-199 EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési
Kérelem a szociális szolgáltatás igénybevételéhez
1.sz. melléklet Kérelem a szociális szolgáltatás igénybevételéhez Alulírott (születési név:..., anyja neve:.., lakcím:.., Szem.ig.szám:, születési hely, idő: ) És / vagy Törvényes képviselője: (cselekvőképesség
Név: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai:
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai:
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Normafa Idősek Otthona Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:. Születési
Berettyóújfalui Értelmi Fogyatékosok és Pszichiátriai Betegek Otthona Nonprofit KFT 4100 Berettyóújfalu Mátyás utca 1
I Egészségi állapotra vonatkozó igazolás ( háziorvos, kezelőorvos tölti ki ) Név ( születési név ):... Születési hely, idő :... Lakóhely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jel:... Átmeneti elhelyezés
Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez
1. melléklet a 30/2015. (XII. 16.) SZGYF szabályzathoz Nyilvántartási szám(az intézmény tölti ki) : 1. Az ellátást igénylő adatai: Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez Név:... Születési név:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...
Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...
Bélapátfalvai Idősek, Fogyatékosok Otthona 3346 Bélapátfalva, Petőfi Sándor u. 25. 06/36/554-310 06/36/354-137 e-mail: titkarsag@ifomi.hu, web:www.ifomi.hu KÉRELEM (Az idősek otthona, a támogatott lakhatás,
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja:. Lakóhelye: Tartózkodási helye:..
Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...
Bélapátfalvi Idősek, Fogyatékosok Otthona és Módszertani Intézete 3346 Bélapátfalva, Petőfi Sándor u. 25. 06/36/554-310 06/36/354-137 e-mail: titkarsag@ifomi.hu web: www.ifomi.hu KÉRELEM (Az idősek otthona,
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: átmeneti otthonban történő ellátáshoz
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár, Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Átmeneti Otthon 7400 Kaposvár, Rezeda u. 60. Tel: 82/510-836, 82/510-837 Kérelem a személyes
EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)
Miskolc-Avas Tel/Fax: 36-46-413-619 Gesztenyéskerti Idősek Otthonáért Alapítvány IDŐSEK OTTHONA Adószám : 18428164-1-05 3529 Miskolc, Gesztenyés út 16. Bankszámla sz: 12046102-00309506-00100006 Raiffeisen
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást Igénylő adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő: TAJ: Lakóhelye: 1.1. A térítési díjat Fizető
Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez
Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez 1. adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...
Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet.
/iktató szám Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet.hu K É R E L E M idősotthon elhelyezés esetén Születési
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...
KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ
Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ 1. Az ellátást igénybe vevő adatai Anyja neve:... Értesítési cím:... Telefonszám:...
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos
Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: /
Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: 06 47 / 578-013 E-mail: szocszolg@taktaharkány.hu KÉRELEM idősek otthoni ellátás igénybevételéhez A
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Tájékoztató az adatok kezeléshez: Az ellátást kérelmező és/vagy törvényes
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona)
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona) 1. Kérelmező természetes személyazonosító adatai: Név:...... Születési név:..... Anyja neve:..............
Kérelem az ápolást-gondozást nyújtó intézményi ellátás igénybevételéhez
Kornisné Liptay Elza Szociális és Gyermekjóléti Központ 4440 Tiszavasvári, Vasvári Pál út 87. Tel.: 42/520-002,520-003,520-025, Fax.:42/ 520-026 E-mail: szeszk@gmail.com Adószám: 15815154-2-15 Kérelem
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást Igénylő adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő: TAJ: Lakóhelye: Nyugd. törzsszám: 1.1. A
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u. 107. Tel/ Fax : 84/ 525-199 Nyilvántartási szám (intézmény tölti ki): Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez 1. Az ellátást
Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/300-977 e-mail: idosekotthonabgy@gmail.com www.szenterzsebetbgy.
KÉRELEM Kérelem beadása: Iktatószám: Az ellátást igénybevevő adatai: Név:. Születési/leánykori/ neve:... Születési helye:..ideje:.. Anyja neve:...apja neve. Lakóhelye: Tartózkodási helye:.. Személyi ig.sz.:.személyi
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. NSZSZK-N 001 Napsugár Szociális Szolgáltató Központ - Nappali Intézmény 7400 Kaposvár Béke u. 47. Kérelem a személyes gondoskodást
Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez
MEZŐBERÉNYI REFORMÁTUS EGYHÁZKÖZSÉG által fenntartott MEZŐBERÉNYI REFORMÁTUS SZERETETOTTHON Székhely: 5650 Mezőberény, Kálvin János tér 8. 66/554-600 Fax: 66/554-638 20/243-5650 E-mail cím: mezoberenyotthon@reformatus.hu
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki, az egyes társulási
Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem. szociális intézményi ellátás igényléséhez. Név:... Születési név:...
Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez 1. Az ellátást igénylő adatai Anyja születési neve:... Születési hely:... Születési idő:... TAJ száma:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési neve:... Anyja neve:...
Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)
Fabricius Endre Evangélikus Szeretetotthon 9400 Sopron, Kisfaludy Sándor utca 10. Nyilvántartási szám: (99) 505-053 (Szeretetotthon tölti ki!) Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük
Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, időpont:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Telefonszáma:... Állampolgársága:...
Beérkezés ideje: Ikt. Szám:.../.../... KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A kérelmet olvashatóan, nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni.) 1. Az ellátást igénybe
1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez. Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY
ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)
Evangélikus Szeretetház 9025 Győr, Péterfy S u. 5. Nyilvántartási szám: (96) 524-901, 519-885, (96) 519-884 (Szeretetház tölti ki!) Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
K É R E L E M. 2. Szolgáltatás típusa: 3. Milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 200. hó nap. Dátum: 200 év hó nap
Tiszavasvári Szociális-, Gyermekjóléti és Egészségügyi Szolgáltató Központ 4440 Tiszavasvári, Vasvári Pál út 87. Jelzırendszeres házi segítségnyújtás Telephely: 4440 Tiszavasvári, Hısök út 38. K É R E
Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon
Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon Igazgatás: 7516, Berzence, Szabadság tér 1/3. Tel/Fax.: 82/546-130 Igazgató: Tel.: 82/546-131; 06-30-326-7277 E-mail: igazgato@berzenceszoci.hu Kérelem a személyes
Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. 1./ Az ellátást igénybe vevő természetes adatai:
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1./ Az ellátást igénybe vevő természetes adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelel ő adatok figyelembevételével töltend ő ki.) 1. Az ellátást
Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon
Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon Igazgatás: 7516, Berzence, Szabadság tér 1/3 Tel/Fax.: 82/546-130 Igazgató: Tel.: 82/546-131; 06-30-326-7277 E-mail: igazgato@berzenceszoci.hu Kérelem a személyes
Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A lap 1. Az ellátást igénybe vevı adatai: Név:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési helye, idıpontja: Lakóhelye:. Tartózkodási
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybevevő adatai: Név:, Születési név.. Anyja neve:, Születés helye, ideje:. Lakóhelye:... Tartózkodási helye:.
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye:
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 9./1999.SzCsM. rendelete alapján
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 9./1999.SzCsM. rendelete alapján Választott intézmény neve,címe: Rózsák Völgye Szociális Otthon 2687 Bercel Szent István tér 13.
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Fogyatékos Emberek Nappali Intézménye 7400 Kaposvár Rezeda u. 60. Tel.: 82/510-836, 82/510-837
B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére
B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére 1. Az ellátást igénybevevő adatai Név: Születési neve: Anyja neve Születési helye Születési időpontja Lakóhelye Tartózkodási helye Állampolgársága
KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai:
KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt,
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos személyek lakóotthoni ellátásához
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Fészek Szociális Szolgáltató Központ 7500 Dózsa Gy. u. 6. Tel.: 82/450-043 Kérelem a személyes
Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala
Név: Születési név: Születési hely és idő: Anyja neve: Lakcím: Telefonszám: TAJ száma: Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala 2015 Szigetmonostor, Fő u. 26. Telefon: (26) 814-863, Telefax: (26) 393-464
KÉRELEM A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ
Piroska-Liget Átmeneti Gondozóház 1106 Budapest, X. ker., Jászberényi út 24-36. Intézményvezető: 70/503-9146 Gazdasági iroda: 70/408-1879 e-mail: info@piroskaliget.hu www.piroskaliget.hu KÉRELEM A SZEMÉLYES
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Választott intézmény neve,címe: Rózsák Völgye Szociális Otthon 2687 Bercel Szent István tér 13. 1. Az ellátást igénybevevő adatai
a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. c) telefonszáma:..
Kérelem időskorúak és demens személyek nappali ellátásának igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye:
Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat:
Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat: - FOT (fogyatékossági támogatás) vagy emelt családi pótlék határozat - rendszeres havi jövedelem igazolás - TAJ kártya fénymásolata
SZENT FERENC EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Telefon: 57/411-504 Fax: 57/404-875 5100 Jászberény, Hatvani út 35. e-mail: jb.egyszoci@pr.
Kérelem jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága:
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
12. számú melléklet a 5/2010. (II. 17.) SKKT. rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
Kérelem a Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez A.) Adatlap. neve: lakóhelye: telefonszám a: neve: lakóhelye: telefonszám a:
VESZPRÉM MEGYEI IDŐSEK OTTHONAINAK EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNYE 8596 Pápakovácsi, Attyapuszta 4. Tel/Fax: 89/351-001 E-mail: iopkov@iopkov.hu Igazgató: igazgato@iopkov.hu Honlap: www.iopkov.hu Kérelem
a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): c) telefonszáma:..
Kérelem házi segítségnyújtás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt,
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..
Ozoróczky Mária Szociális Központ
Ozoróczky Mária Szociális Központ 5055 Jászladány, Kossuth L. utca 106 Tel.: 06 57/454-030. fax: 06 57/453-314 e-mail: nagyszoci@pr.hu 1 telephely 5055 Jászladány, Kossuth L. utca 116 Tel.:06 57/554-320.
Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/ ,
Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/525-018, e-mail: iroda@kvtktm.t-online.hu KÉRELEM a házi segítségnyújtás, étkeztetés, idősek nappali ellátása esetén 1.
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. Név (születési név):... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jel:...
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Társadalombiztosítási
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Személyi igazolvány száma: TAJ száma: Születési helye, időpontja:
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Pécsi Egyházmegye Skóciai Szent Margit Gondozóotthonában (7362 Vásárosdombó Margitmajor 9. tel.: 72/553-300;303) 1. Az ellátást
I. Az elhelyezést az általános szabályok szerint [nem a II. pontban felsorolt körülmények alapján] kéri
K É R E L E M a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igényléséhez A 1. Az ellátást igénybevevő adatai Név: Születési név: Anyja neve: Apja neve Személyi igazolvány száma: Személyi száma: Taj
Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése esetén
Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Telefon:218-104 E-mail: gondozohaz@szarvasnet.hu Ikt. Szám: Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése
A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevétele önkéntes.
Idősek otthona Felvételi eljárás A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevétele önkéntes. Igénylés folyamata 1. Az ellátási igény felmerülése 2. Kérelem beadása a szükséges formanyomtatványokon
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:. Anyja neve:..
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Választott intézmény neve: Aranyfürt Idősek Otthona 6070 Izsák, Kossuth L. u. 49. A A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás
KÉRELEM (tartós bentlakásos intézményi elhelyezéshez)
Őszi Napfény Idősek Otthona 3881.Abaújszántó,Petőfi út 18.sz. Tel:06/47-530-530,Fax:06/47-530-531 e-mail.:oszinapfeny2@freemail.hu Ikt.szám: /2014 Az ellátást igénybe vevő adatai KÉRELEM (tartós bentlakásos
4) Idősotthoni ellátás esetében a gondozási szükségletet megalapozó egyéb körülmények a következők:
I. A gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól szóló 36/2007. (XII.22.) SZMM rendelet főbb rendelkezései:
Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Kecskemét, Nyíri út 77/a 76/
Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Ő s z i r ó z s a I d ő s k o r ú a k G o n d o z ó h á z a 6000 Kecskemét, Nyíri út 77/a 76/ 506-012 e-mail: oszirozsa@alapellatas.hu K É R E L E M IDŐSEK ÁTMENETI
Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez
I. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Társadalombiztosítási
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (2015) Az ellátást igénybe vevő adatai: NÉV: Születési neve:... Anyja neve: Születési helye, időpontja:. Lakóhelye:. Tartózkodási
NYILATKOZAT. Személyes adatok kezeléséhez való hozzájárulásról 2011.évi CXII. törvény 5. (1) bekezdése alapján
NYILATKOZAT Személyes adatok kezeléséhez való hozzájárulásról 2011.évi CXII. törvény 5. (1) bekezdése alapján Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy az Őszi Napfény Idősek Otthona a szociális igazgatásról
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást igénybe
FELVÉTELI KÉRELEM ...
FELVÉTELI KÉRELEM Az ellátást igénylő neve:. Születési neve:. Anyja neve: Szig sz: Születési helye, időpontja:.. Állandó lakhelye, tartózkodási helye... Telefon.. Jelenlegi tartózkodási helye, pontos cím:...
KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (Pszichiátriai Betegek Otthona)
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (Pszichiátriai Betegek Otthona) Az ellátást kérelmező adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Egri Idősek Otthona 3300. Eger, Petőfi Sándor utca 26/b. Telefon: 36 (517-733), e-mail: hmoidoeg@upcmail.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe
Hajléktalanok Otthona Cím: 4400 Nyíregyháza, Rákóczi u Tel:+36 42/
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név:... Születési név:... Születési hely,idő:... Lakóhely:... Tartózkodási
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye:
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (átmeneti és tartós bentlakásos elhelyezés esetén)
VKTT Egyesített Szociális Intézmény I.sz. Idősek Otthona* II. sz. Idősek Otthona* Időskorúak gondozóháza* Veszprém, Török Ignác u. 10. Veszprém, Völgyikút u. 2. Telefon, fax: (88) 566-170, (88) 400-593
Tel.: /52/ 382-657 Fax: /52/ 570-529. K é r e l e m. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Hajdúsági Szociális Szolgáltató Nonprofit Korlátolt Felelősségű Társaság 4080 Hajdúnánás, Fürdő u. 1. szám e-mail: hsznkft@gmail.com honlap: www.hajdusaginkft.hu Tel.: /52/ 382-657 Fax: /52/ 570-529 K
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó IDŐ igénybevételéhez
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó IDŐ SOTTHONI ellátás igénybevételéhez A 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: