Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
|
|
- Zsigmond Gál
- 9 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (2015) Az ellátást igénybe vevő adatai: NÉV: Születési neve:... Anyja neve: Születési helye, időpontja:. Lakóhelye:. Tartózkodási helye:... Telefonszáma: TAJ szám:... Áll-e gondnokság alatt, ha igen milyen típusú a gondnokoltsága, gondnokának pontos elérhetősége?... Az ellátás igénybevételének legkorábbi időpontja:... Az ellátást mennyi időre kívánja igénybe venni?:... Hány ágyas elhelyezést szeretne igénybe venni?( egy/kettő/három/négy ágyas elhelyezést)...
2 Családi állapota:... Állampolgársága:... Legközelebbi hozzátartozó, tartásra köteles vagy azt vállaló személy adatai: Neve: Lakóhelye:.. Telefonszáma:... cím:... Dátum.. Az ellátást igénybe vevő aláírása
3 I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név): Születési hely, idő: Lakóhely: Társadalombiztosítási Azonosító Jel: 1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás (idős, fogyatékos, demens személyek részére) igénybevétele esetén (házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1. pontot nem kell kitölteni): 1.1. önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes részben képes segítséggel képes 1.2. szenved-e krónikus betegségben: 1.3. fogyatékosság típusa (hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke: 1.4. rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: 1.5. gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e: 1.6. szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül: 1.7. egyéb megjegyzések: 2. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére vonatkozóan igazolom, hogy egészségi állapota alapján a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás biztosítása indokolt nem indokolt 3. Átmeneti elhelyezés (az éjjeli menedékhely kivételével), ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén 3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): 3.3. prognózis (várható állapotváltozás): 3.4. ápolási-gondozási igények: 3.5. speciális diétára szorul-e: 3.6. szenvedélybetegségben szenved-e: 3.7. pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: 3.8. fogyatékosságban szenved-e (típusa, mértéke): 3.9. idős otthoni ellátás esetén demenciában szenved-e: gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre: 4. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: Dátum: Orvos aláírása: P. H. (szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz) II.
4 JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Név: Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni): Az évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni, nem Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: A jövedelem típusa Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem Nettó összege
5 Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok: (kizárólag kiskorú kérelmező esetén szükséges kitölteni) A család létszáma:... fő Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Egyéb jövedelem Az ellátást igénybe vevő kiskorú A közeli hozzátartozók neve, születési ideje Rokoni kapcsolat 1) 2) 3) 4) 5) ÖSSZESEN: (szükség esetén a táblázat sorai bővíthetők) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához Dátum:... az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása
6 III. VAGYONNYILATKOZAT (tartós bentlakásos intézményi ellátás kérelmezése esetén kell kitölteni) 1. A nyilatkozóra vonatkozó személyes adatok: Név: Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni): A nyilatkozó vagyona: 2. Pénzvagyon 1. A nyilatkozó rendelkezésére álló készpénz összege: Ft 2. Bankszámlán/fizetési számlán rendelkezésre álló összeg, ideértve a bankszámlán/fizetési számlán lekötött betéteket és a betétszerződés alapján rendelkezésre álló összeget is: Ft A számlavezető pénzintézet neve, címe: 3. Takarékbetét-szerződés alapján rendelkezésre álló összeg: Ft A betétszámlát vezető pénzintézet neve, címe: Rehabilitációs intézmény és rehabilitációs célú lakóotthon esetén a 3. Ingatlanvagyon pontot nem kell kitölteni! 3. Ingatlanvagyon 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon címe: helyrajzi száma:, a lakás alapterülete:... m 2, a telek alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Haszonélvezeti joggal terhelt: igen/nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon címe: helyrajzi száma:, az üdülő alapterülete:... m 2, a telek alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe: helyrajzi száma:, alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 4. Termőföldtulajdon megnevezése:... címe: helyrajzi száma:, alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év
7 5. 18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan címe helyrajzi száma:..., alapterülete... m 2, tulajdoni hányad..., az átruházás ideje... év 6. Ingatlanhoz kötődő vagyoni értékű jog: A kapcsolódó ingatlan megnevezése... címe: helyrajzi száma: A vagyoni értékű jog megnevezése: haszonélvezeti, használati, földhasználati, lakáshasználati, haszonbérleti, bérleti, jelzálogjog, egyéb. Ingatlan becsült forgalmi értéke: Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak az eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Dátum:.. az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása Megjegyzés: Ha a nyilatkozó vagy kiskorú igénybe vevő esetén családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. Tájékoztató a jövedelem- és a vagyonnyilatkozat kitöltéséhez I. Személyi adatok Család alatt az egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közösségét kell érteni. Közeli hozzátartozó a jövedelemvizsgálat vonatkozásában a házastárs, az élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (fogyatékos gyermek), továbbá a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa. II. Jövedelmi adatok
8 Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a szépkorúak jubileumi juttatását, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzés révén szerzett bevétel, továbbá a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében történő munkavégzésnek (háztartási munka) a havi ellenértéke. A családtagok jövedelmét kizárólag kiskorú igénybe vevő esetén kell feltüntetni, külön-külön. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. III. Jövedelem típusai
9 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, köztisztviselői jogviszonyban, kormánytisztviselői jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni továbbá a jogdíjat, a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, valamint a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. Szükség esetén a nyilatkozatok rovatai bővíthetők, valamint kitöltésük mellékletben folytatható. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát kell a kérelemhez mellékelni. A vagyonnyilatkozatban feltüntetett pénzvagyonról a kérelemhez mellékelni kell a bankszámlakivonat, a betétkönyv, illetve a takarékbetét-szerződés másolatát.
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési hely, idő:...
igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni, nem
II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... (itt azt a lakcímet
Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Az ellátást kérelmező adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási
Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu
Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe
KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:... Tartózkodási
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. Név (születési név):... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jel:...
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Társadalombiztosítási
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ( jelzőrendszeres házi segítségnyújtás)
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ( jelzőrendszeres házi segítségnyújtás) A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása)
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása) A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő
JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Az ellátást igénybevevő gyermekre/ fiatal felnőttre vonatkozó személyes adatok: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Apja neve:.. Születési
JÖVEDELEMNYILATKOZAT
JÖVEDELEMNYILATKOZAT A Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: (Leánykori név: 2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: 4. Ha az ellátást
A szolgáltatást igénylő aláírása
Kérelem házi segítségnyújtás igénybevételéhez 1. Az szolgáltatást igénylő személyes adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...
Jövedelemnyilatkozat a személyi térítési díj megállapításához
3.sz. melléklet (5. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez) Jövedelemnyilatkozat a személyi térítési díj megállapításához Az ellátást igénybe vevőre vonatkozó személyes adatok*: Név: Anyja
KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (Pszichiátriai Betegek Otthona)
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (Pszichiátriai Betegek Otthona) Az ellátást kérelmező adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:...
Kérelem szociális étkezés igénybe vételére
Gecse Község Önkormányzata 8543 Gecse Kossuth u. 39. Tel-fax: 89/356-925, 30/730-0856 E-mail: gecsepmh@wdsl.hu, polgarmester@gecse.hu honlap: www.gecse.hu Kérelem szociális étkezés igénybe vételére Alulírott
Kérelem a szociális szolgáltatás igénybevételéhez
1.sz. melléklet Kérelem a szociális szolgáltatás igénybevételéhez Alulírott (születési név:..., anyja neve:.., lakcím:.., Szem.ig.szám:, születési hely, idő: ) És / vagy Törvényes képviselője: (cselekvőképesség
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u. 107. Tel/ Fax : 84/ 525-199 EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási
Hajléktalanok Otthona Cím: 4400 Nyíregyháza, Rákóczi u Tel:+36 42/
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név:... Születési név:... Születési hely,idő:... Lakóhely:... Tartózkodási
JÖVEDELEMNYILATKOZAT. 1. A pályázó neve: Születési név: 2. A pályázó bejelentett lakóhelyének címe: 3. A pályázó tartózkodási helyének címe:
1. számú melléklet a 15/2011.(IX.29.) önkormányzati rendelethez JÖVEDELEMNYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A pályázó neve: Születési név: 2. A pályázó bejelentett lakóhelyének címe: 3. A pályázó tartózkodási
K é r e l e m Iskolakezdési támogatás megállapításához (közép- és felsőfokú tanintézet nappali tagozatos tanulói részére)
4. számú melléklet Cserszegtomaj Község Önkormányzata Képviselő-testületének 25/2013. (XII.19.) önkormányzati rendeletéhez K é r e l e m Iskolakezdési támogatás megállapításához (közép- és felsőfokú tanintézet
5. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez 1 JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
5. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez 1 JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Az ellátást igénybe vevőre vonatkozó személyes adatok 2 : Név:... Születési név:...
Oltalom Szeretetszolgálat Oldal 1 / 6
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SZCSM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név): Születési hely, idő: Lakóhely: Társadalombiztosítási
a Komárom Esztergom Megyei Integrált Szociális Intézmény Esthajnal Időskorúak Otthonába Ápoló gondozó otthoni elhelyezés igénybevételéhez
Cím: 2509 Esztergom-Kertváros, Dr. Niedermann Gyula út 1. Tel: 06-33/511-270 Fax: 06-33/511-277 E-mail: mail@kemiszi.hu o Esthajnal Időskorúak Otthona Pilismarót-Basaharc o Zöldfenyő Idősek Otthona Esztergom
Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...
Bélapátfalvi Idősek, Fogyatékosok Otthona és Módszertani Intézete 3346 Bélapátfalva, Petőfi Sándor u. 25. 06/36/554-310 06/36/354-137 e-mail: titkarsag@ifomi.hu web: www.ifomi.hu KÉRELEM (Az idősek otthona,
Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...
Bélapátfalvai Idősek, Fogyatékosok Otthona 3346 Bélapátfalva, Petőfi Sándor u. 25. 06/36/554-310 06/36/354-137 e-mail: titkarsag@ifomi.hu, web:www.ifomi.hu KÉRELEM (Az idősek otthona, a támogatott lakhatás,
NYILATKOZAT. Személyes adatok kezeléséhez való hozzájárulásról 2011.évi CXII. törvény 5. (1) bekezdése alapján
NYILATKOZAT Személyes adatok kezeléséhez való hozzájárulásról 2011.évi CXII. törvény 5. (1) bekezdése alapján Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy az Őszi Napfény Idősek Otthona a szociális igazgatásról
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai:
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Normafa Idősek Otthona Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:. Születési
1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...
Harmónia Rehabilitációs Intézet és Ápoló Gondozó Otthon 2687 Bercel, Petőfi út 2. Tel: 35/384-011. Tel/fax: 35/384-219 bercelrehab@nograd.hu www.bercelrehab.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos
Név: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai:
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)
Miskolc-Avas Tel/Fax: 36-46-413-619 Gesztenyéskerti Idősek Otthonáért Alapítvány IDŐSEK OTTHONA Adószám : 18428164-1-05 3529 Miskolc, Gesztenyés út 16. Bankszámla sz: 12046102-00309506-00100006 Raiffeisen
Kérelem és adatlap a személyes gondoskodást nyújtó házi segítségnyújtás igénybevételéhez. Név: Születési neve: Anyja neve:
Az intézmény tölti ki! ÁTVETTEM Dátum: Aláírás: Melléklet: SZIVÁRVÁNY Személyes Gondoskodást Nyújtó Intézmény 6100 Kiskunfélegyháza, Nádasdy u.12. Telefon: 76/463-027 Telefon / Fax: 76/463-433 e-mail:
7. melléklet Várvölgy Község Önkormányzata Képviselő-testületének 3/2015. (III.1.) önkormányzati rendeletéhez KÉRELEM
7. melléklet Várvölgy Község Önkormányzata Képviselő-testületének 3/2015. (III.1.) önkormányzati rendeletéhez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez
Berettyóújfalui Értelmi Fogyatékosok és Pszichiátriai Betegek Otthona Nonprofit KFT 4100 Berettyóújfalu Mátyás utca 1
I Egészségi állapotra vonatkozó igazolás ( háziorvos, kezelőorvos tölti ki ) Név ( születési név ):... Születési hely, idő :... Lakóhely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jel:... Átmeneti elhelyezés
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást Igénylő adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő: TAJ: Lakóhelye: 1.1. A térítési díjat Fizető
KÉRELEM ADATLAP. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének) adatai:
KÉRELEM ADATLAP Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:... Bevándorolt, letelepedett
Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez
1. melléklet a 30/2015. (XII. 16.) SZGYF szabályzathoz Nyilvántartási szám(az intézmény tölti ki) : 1. Az ellátást igénylő adatai: Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez Név:... Születési név:...
Alulírott, kérem T.Címet, hogy szíveskedjen részemre eseti átmeneti segélyt megállapítani.
Nyírbogdány Község Önkormányzata Képviselő-testületének SZOCIÁLIS, EGÉSZSÉGÜGYI OKTATÁSI ÉS KULTÚRÁLIS BIZOTTSÁGA Nyírbogdány, Kéki u.2. K É R E L E M Alulírott, kérem T.Címet, hogy szíveskedjen részemre
Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet.
/iktató szám Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet.hu K É R E L E M idősotthon elhelyezés esetén Születési
KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására
1 melléklet a 2/2015. (II. 23.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2.
KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására
1 melléklet a 2/2015. (II. 23.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2.
K É R E L E M. MMSZ Gondviselés Háza Zöld Fenyő Időskorúak Otthonába ÁPOLÓ-GONDOZÓ OTTHONI ELHELYEZÉS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ
K É R E L E M MMSZ Gondviselés Háza Zöld Fenyő Időskorúak Otthonába ÁPOLÓ-GONDOZÓ OTTHONI ELHELYEZÉS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ 1) Kérelmező személyes adatai Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Társadalombiztosítási
Adatlapok dokumentumai az otthonba kerülés időponjáig
Adatlapok dokumentumai az otthonba kerülés időponjáig Bakony Szíve Idősek Otthona Nonprofit Korlátolt Felelősségű Társaság Bakonyjákó, Arany J.u.1. Cégjegyzékszám: 19-09-514676 Adószám: 23706336-2-19 Számlaszám:
Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: /
Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: 06 47 / 578-013 E-mail: szocszolg@taktaharkány.hu KÉRELEM idősek otthoni ellátás igénybevételéhez A
Debrecen Megyei Jogú Város Idősek Háza 4032 Debrecen, Pallagi út 9. 52/ ; 52/
Debrecen Megyei Jogú Város Idősek Háza 4032 Debrecen, Pallagi út 9. 52/315-166 ; 52/417-466 I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név): Születési
KÉRELEM IDŐSEK OTTHONÁBA VALÓ FELVÉTELHEZ. Leánykori név: Anyja neve:. Születési helye, ideje:.. Lakóhelye. Tartózkodási helye, értesítési címe:.
Nógrádmegyeri Virágsziget Szociális Központ IDŐSEK OTTHONA 3132 Nógrádmegyer, Petőfi út 139. Tel/fax.: 32/576-015, Tel.: 32/376-016 Mobil: 30/296-2815 E-mail: megyerotthon@ gmail.com;kapcsolat@megyerotthon.hu
KÉRELEM. BEISKOLÁZÁSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Tankönyv és Tanszertámogatás)
KÉRELEM BEISKOLÁZÁSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Tankönyv és Tanszertámogatás) I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve: Anyja neve:. Születési hely,év,hó,nap:
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: átmeneti otthonban történő ellátáshoz
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár, Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Átmeneti Otthon 7400 Kaposvár, Rezeda u. 60. Tel: 82/510-836, 82/510-837 Kérelem a személyes
KÉRELEM IDŐSEK OTTHONÁBA VALÓ FELVÉTELHEZ. Leánykori név: Anyja neve:. Születési helye, ideje:.. Lakóhelye. Tartózkodási helye, értesítési címe:.
Nógrádmegyeri Virágsziget Szociális Központ IDŐSEK OTTHONA 3132 Nógrádmegyer, Petőfi út 139. Tel/fax.: 32/576-015, Tel.: 32/376-016 E-mail: megyerotthon@ globonet.hu KÉRELEM IDŐSEK OTTHONÁBA VALÓ FELVÉTELHEZ
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja:. Lakóhelye: Tartózkodási helye:..
Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez
Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez 1. adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos
KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁSOK IGÉNYBEVÉTELÉHEZ (fogyatékosok nappali ellátása étkezéssel, étkezés nélkül)
Iktatószám:... KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁSOK IGÉNYBEVÉTELÉHEZ (fogyatékosok nappali ellátása étkezéssel, étkezés nélkül) 1. Az ellátást igénylő adatai Név:... Születési név:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást Igénylő adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő: TAJ: Lakóhelye: Nyugd. törzsszám: 1.1. A
Budapest Főváros XI. Kerület Újbuda Önkormányzata Intézményi felvétel ügyintézés: 1113 Budapest, Zsombolyai utca 4. 1. emelet 103. Telefon: 372 46141
Budapest Főváros XI. Kerület Újbuda Önkormányzata Intézményi felvétel ügyintézés: 1113 Budapest, Zsombolyai utca 4. 1. emelet 103. Telefon: 372 46141 Kérelem és adatlap az Újbudai Idősek Háza (1115 Budapest,
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Tájékoztató az adatok kezeléshez: Az ellátást kérelmező és/vagy törvényes
Kérelem A Dr. Sipos Ferenc Parkerdő Otthon intézményi ellátás igénybevételéhez 6600 Szentes, Kováts Károly u.3. 63/850-020
Kérelem A Dr. Sipos Ferenc Parkerdő Otthon intézményi ellátás igénybevételéhez 6600 Szentes, Kováts Károly u.3. 63/850-020 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Anyja neve: Születési helye, időpontja:
Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)
Fabricius Endre Evangélikus Szeretetotthon 9400 Sopron, Kisfaludy Sándor utca 10. Nyilvántartási szám: (99) 505-053 (Szeretetotthon tölti ki!) Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük
Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/300-977 e-mail: idosekotthonabgy@gmail.com www.szenterzsebetbgy.
KÉRELEM Kérelem beadása: Iktatószám: Az ellátást igénybevevő adatai: Név:. Születési/leánykori/ neve:... Születési helye:..ideje:.. Anyja neve:...apja neve. Lakóhelye: Tartózkodási helye:.. Személyi ig.sz.:.személyi
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Név:. Születési név: Anyja neve:... Születési helye, időpontja:.
1. számú melléklet a 9/1999. (XI.24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név: Anyja neve:...
HAJDÚNÁNÁSI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL FOLYÁSI KIRENDELTSÉGE 4095 Folyás, Kossuth utca 13., Tel.: 52/ Fax: 52/ KÉRELEM
HAJDÚNÁNÁSI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL FOLYÁSI KIRENDELTSÉGE 4095 Folyás, Kossuth utca 13., Tel.: 52/391-943 Fax: 52/391-943 1.sz. Melléklet 5/2015.(II. 27.) Önkormányzati Rendelethez KÉRELEM rendkívüli
Adatlap. az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához
2/A számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához 1. Személyi adatok 1.1. [A HATÓSÁG TÖLTI KI] 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Anyja
1. Az ellátást igénylő adatai Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...
Iktatószám:... KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁSOK IGÉNYBEVÉTELÉHEZ (étkeztetés, házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, nappali ellátás) 1. Az ellátást igénylő
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u. 107. Tel/ Fax : 84/ 525-199 Nyilvántartási szám (intézmény tölti ki): Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez 1. Az ellátást
KÁNYA. Kérelem települési támogatás megállapítására
KÁNYA Kérelem települési támogatás megállapítására I. Az igényelt települési támogatás típusa (jelölje X-szel, kérelmenként legfeljebb egy választható): a) Lakhatás támogatása b) Az elhunyt személy eltemettetésének
KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve: Anyja neve:. Születési hely,év,hó,nap: Lakóhely: Tartózkodási hely:..
2. melléklet a /2015.(..) önk. rendelethez. KÉRELEM lakhatási települési támogatás megállapítására
KÉRELEM lakhatási települési támogatás megállapítására 2. melléklet a /2015.(..) önk. rendelethez 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1.Neve:... 1.1.2. Születési neve:...
KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására
KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására 1. Személyes adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születési helye,
K é r e l e m lakásfenntartási támogatás igényléséhez
K é r e l e m lakásfenntartási támogatás igényléséhez I. Személyi adatok a) Igénylő: Szem. Igazolvány száma:... Neve (nőknél leánykori is):... Születési ideje, helye:... Anyja neve:... Állampolgársága:...
KÉRELEM tankönyvtámogatás megállapításához
KÉRELEM tankönyvtámogatás megállapításához I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely,év,hó,nap:... állampolgársága:.
KÉRELEM IDŐSEK OTTHONÁBA VALÓ FELVÉTELHEZ. Leánykori név: Anyja neve:. Születési helye, ideje:.. Lakóhelye. Tartózkodási helye, értesítési címe:.
VÁCI EGYHÁZMEGYE SZAMARITÁNUS SZOLGÁLAT INTÉZMÉNYFENNTARTÓ KÖZPONT 2600 Vác, Báthori M. u. 4. VIRÁGSZIGET GONDOZÁSI KÖZPONT/IDŐSEK OTTHONA 3132 Nógrádmegyer, Petőfi út 139. Tel.: 32/376-016, Tel,Fax: 32/576-015,
Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, időpont:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Telefonszáma:... Állampolgársága:...
Beérkezés ideje: Ikt. Szám:.../.../... KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A kérelmet olvashatóan, nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni.) 1. Az ellátást igénybe
Nyilvántartási szám:..(az intézmény tölti ki) KÉRELEM ÉS ADATLAP. szociális intézményi ellátás igényléséhez. a Vakok Állami Intézetébe
Nyilvántartási szám:..(az intézmény tölti ki) I. KÉRELEM ÉS ADATLAP szociális intézményi ellátás igényléséhez a Vakok Állami Intézetébe 1. Az ellátást igénylő adatai: Név:... Születési név:... Anyja születési
KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ
Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ 1. Az ellátást igénybe vevő adatai Anyja neve:... Értesítési cím:... Telefonszám:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő személyes adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye:
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona)
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona) 1. Kérelmező természetes személyazonosító adatai: Név:...... Születési név:..... Anyja neve:..............
Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem. szociális intézményi ellátás igényléséhez. Név:... Születési név:...
Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez 1. Az ellátást igénylő adatai Anyja születési neve:... Születési hely:... Születési idő:... TAJ száma:...
Idősotthoni elhelyezés iránti kérelem
Idősotthoni elhelyezés iránti kérelem Személyes adatok Az ellátást igénybe vevő neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakcíme:... Telefonszám:... Tartózkodási helye:... Értesítési
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..
TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP
TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név is / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő:
Debrecen Megyei Jogú Város Idősek Háza 4032 Debrecen, Pallagi út 9. 52/ ; 52/
Debrecen Megyei Jogú Város Idősek Háza 4032 Debrecen, Pallagi út 9. 52/315-166 ; 52/417-466 I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név): Születési
Nyilvántartási szám:..(az intézmény tölti ki) KÉRELEM ÉS ADATLAP. szociális intézményi ellátás igényléséhez. a Vakok Állami Intézetébe
Nyilvántartási szám:..(az intézmény tölti ki) I. KÉRELEM ÉS ADATLAP szociális intézményi ellátás igényléséhez a Vakok Állami Intézetébe 1. Az ellátást igénylő adatai: Név:... Születési név:... Anyja születési
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Egri Idősek Otthona 3300. Eger, Petőfi Sándor utca 26/b. Telefon: 36 (517-733), e-mail: hmoidoeg@upcmail.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe
KÉRELEM TARTÓS BENTLAKÁSOS ELHELYEZÉS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ (IDŐSEK OTTHONA) Telefonszáma:
Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM TARTÓS BENTLAKÁSOS ELHELYEZÉS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ (IDŐSEK OTTHONA) 1. Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési név:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési neve:... Anyja neve:...
K É R E L E M Az időskorúak járadékának megállapításához. I. Személyes adatok. 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:
I. Személyes adatok K É R E L E M Az időskorúak járadékának megállapításához 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely,, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉHEZ
3. számú melléklet Cserszegtomaj Község Önkormányzata Képviselő-testületének 25/2013. (XII. 19.) önkormányzati rendeletéhez KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉHEZ A kérelmező személyére vonatkozó személyi
SZOCIÁLIS ÉTKEZTETÉS IRÁNTI KÉRELEM. Igénylő neve:... Születéskori név:.. Születési hely, idő Anyja neve. TAJ száma: Betöltött életkor...
4. melléklet az 1/2015. (II.27.) önkormányzati rendelethez SZOCIÁLIS ÉTKEZTETÉS IRÁNTI KÉRELEM Igénylő neve:.... Születéskori név:.. Születési hely, idő:...... Anyja neve:........ TAJ száma: Betöltött
Kérelem a közgyógyellátás megállapítására
I. A kérelmező személyi adatai Kérelem a közgyógyellátás megállapítására Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási
KÉRELEM nappali ellátás igénybevételéhez a Katolikus Szeretetszolgálat XXIII. János Otthon BEFOGAD LAK 1. Az ellátást igénybe vevő adatai:
KÉRELEM nappali ellátás igénybevételéhez a Katolikus Szeretetszolgálat XXIII. János Otthon BEFOGAD LAK 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési név: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Telefonszám:
KÉRELEM- bentlakás. Nyilvántartás 1.rész
KÉRELEM- bentlakás. Nyilvántartás 1.rész Neve: Születési név:... Anyja neve:... Születési helye,időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Értesítési címe:. Telefonszáma:... Személyi igazolvány
Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)
Evangélikus Szeretetház 9025 Győr, Péterfy S u. 5. Nyilvántartási szám: (96) 524-901, 519-885, (96) 519-884 (Szeretetház tölti ki!) Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)
K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT
2. melléklet K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT Kérelmező adatai: Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:...
IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!)
IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!) I. A kérelmező személyi adatai Név:... Születési név:... Születési hely:...év:...hónap:...nap:..... Anyja
Pszichiátriai Betegek Otthona 2509 Esztergom-Kertváros, Dr. Niedermann Gyula út 1. e-mail: vodicska.ildiko@kemiszi.hu Telefon: 06-33/511-290
Cím: 2509 Esztergom-Kertváros, Dr. Niedermann Gyula út 1. Tel: 06-33/511-270 Fax: 06-33/511-277 o Esthajnal Időskorúak Otthona Pilismarót-Basaharc o Zöldfenyő Idősek Otthona Esztergom o Fogyatékosok Otthona