Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A

Átírás

1 Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki!) 1 Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Telefonszáma: Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének) a) neve: b) lakóhelye: c) telefonszáma: (törvényes képviselet oka: a kérelmező kiskorú, ideiglenes gondnokság alatt áll, cselekvőkép korlátozó gondnokság alatt áll, cselekvőkép kizáró gondnokság alatt áll) Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma: 2 Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri: 21 alapszolgáltatás ( étkeztetés, házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás), 22 ápolást-gondozást nyújtó intézmény ( idősek otthona, fogyatékos személyek otthona), 3 A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: 31 Étkeztetés milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: az étkeztetés módja: Az igényelt ellátást X-szel kell jelölni!

2 helyben fogyasztás elvitelre kiszállítással 32 Házi segítségnyújtás milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen típusú segítséget igényel: segítség a napi tevékenységek ellátásában bevásárlás, gyógyszerbeszerzés személyes gondozás egyéb, éspedig: 33 Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevétele 34 Ápolást-gondozást nyújtó intézmény milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását: - határozott (annak ideje): - határozatlan soron kívüli elhelyezést kér-e: ha igen, annak oka: Az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyemre irányadó jogszabályi rendelkezésekről szóló tájékoztatást tudomásul veszem, és nyilatkozom, hogy az eljáró hatóság értesítését az eljárás megindításáról nem kérem Kérelmemnek helyt adó határozat esetén fellebbezési jogomról lemondok Kunszentmiklós év hó nap törvényes képviselő aláírása az ellátást igénybe vevő aláírása 2

3 Melléklet: - jövedelemigazolás /utolsó hónap/ - gondozási szükséglet felmérésről készült vizsgálati lap 1 B JÖVEDELEMNYILATKOZAT A személyes gondoskodást nyújtó szakosított ellátás esetén: 1 az ellátást igénylő rendszeres havi jövedelme: 11 munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz: 12 társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem: 13 nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű jövedelem: 14 önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás: Amennyiben az erre vonatkozó igazolás beszerzését hivatalból kéri, az ellátást folyósító szerv neve és címe: 15 egyéb jövedelem: 2 összes (nettó) havi jövedelem: 3 ingatlan vagyonnal rendelkezik nem rendelkezik 4 ha van tartásra kötelezett hozzátartozója, annak adatai: (tartási vagy öröklési szerződést kérjük bemutatni) neve: lakóhely: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához Kunszentmiklós, törvényes képviselő aláírása az ellátást igénybe vevő aláírása 1 A fenti mellékletet a házi segítségnyújtás, vagy idősotthoni ellátás iránti kérelem esetében szükséges csatolni! 3

4 C JÖVEDELEMNYILATKOZAT A személyes gondoskodást nyújtó alapszolgáltatás esetén (étkezés, házi segítségnyújtás): a) A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma: fő Közeli hozzátartozó neve (születési neve) Születési helye, év, hónap, nap Anyja leánykori neve: b) Jövedelmi adatok A jövedelem típusa Kérelmező A családban élő közeli hozzátartozók Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Alkalmi munkavégzésből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rend- szeres szociális ellátások Önkormányzati és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek Dátum: 4

5 az ellátást igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása 5