KÉRELEM. Az ellátást igénybe vevő adatai:
|
|
- Rezső Orbán
- 9 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembe vételével töltendő ki! Egy kérelem nyomtatványon csak egy ellátás típus kérhető! Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzata Egyesített Szociális Intézménye 5600 Békéscsaba, Bartók Béla út 12. Telefon/fax: 66/ KÉRELEM személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Átvételi elismervény sorszáma: Dátum: év hó na p Aláírás: Iktatószám: Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Leánykori neve: Anyja neve: Állampolgársága: Apja neve: Születési hely: Születési idő: év hó nap Lakóhely: Telefonszám: Tartózkodási hely: Családi állapota: Házastársának neve: Házasságkötésének ideje: Ha özvegy, házastársa hol, mikor halt meg: Utolsó munkahelye, és foglalkozása: Iskolai végzettsége és szakképzettsége: Közgyógyellátási igazolvány száma: Személyi igazolvány száma: TAJ-szám: Nyugdíjtörzsszám:
2 Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének) adatai: Név: Lakóhely: Telefonszám: Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri: I. Alapellátás: Étkeztetés Házi segítségnyújtás II. Szakosított ellátási formák: Nappali ellátást nyújtó intézmény: Idősek klubja Átmeneti elhelyezést nyújtó intézmény: Időskorúak gondozóháza Ápolást-gondozást nyújtó intézmény: Idősek otthona A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybe vételére vonatkozó adatok: ÉTKEZTETÉS esetén: Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: Az étkeztetés módja: helyben fogyasztja elvitelre diétás étkeztet HÁZI SEGÍTSÉGNYÚJTÁS esetén: Milyen időponttól kéri az a szolgáltatás biztosítását: Milyen típusú segítséget igényel: napi egyszeri meleg étel házhoz szállítása, segítség a napi tisztálkodásban, személyes ruházat tisztítása, takarítás, bevásárlás, alapvető ápolási-gondozási ellátás, háziorvosi/szakorvosi ellátáshoz juttatás, gyógyszerbeszerzés, hivatalos ügyek intézése, érdekvédelem, Egyéb:
3 NAPPALI ELLÁTÁS esetén - (Idősek klubja) Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: Étkeztetést igényel-e: IGEN NEM Diétás étkeztetést igényel-e: IGEN NEM Egyéb szolgáltatás igénylése: ÁTMENETI ELHELYEZÉS BIZTOSÍTÁSA esetén - (Időskorúak gondozóháza) Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: Milyen időtartamra kéri az elhelyezést: Milyen okból kéri az elhelyezést: ÁPOLÁST-GONDOZÁST NYÚJTÓ INTÉZMÉNY esetén - (Idősek otthona) Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: Határozatlan időre Határozott időre Milyen okból kéri az elhelyezést: A beköltözés módja: Soron kívüli elhelyezést kér-e: IGEN NEM Ha igen, annak oka: Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása:
4 A kérelmezővel közös háztartásban élők: Jövedelemnyilatkozat Név Születési idő Rokoni kapcsolat A kérelmező és a vele közös háztartásban élők havi nettó jövedelmei: (Idősek otthoni és időskorúak gondozóházi kérelem esetén csak a kérelmező jövedelmét kell kitölteni) Munkaviszony Vállalkozás Táppénz Munkanélküli segély Rokkantnyugdíj, rokkantjáradék Nyugdíj Önkormányzati rendszeres segély Önkormányzati rendszeres segély Önkormányzati rendszeres segély gyed, gyes,gyet Családi pótlék, iskoláztatási támogatás Egyéb jövedelem: Egyéb jövedelem: Kérelmező Közös háztartásban élők Összesen: Ft/hó Egy főre jutó jövedelem: Ft/hó
5 Idősek otthoni és időskorúak gondozóházi kérelem esetén kell kitölteni: Ha az ellátást igénybe vevő rendszeres havi jövedelme nem fedezi a térítési díjat, akkor: a) Készpénz vagyonának összege (Ft): b) Ingatlan vagyona(ingatlan fekvésének helye, nagysága, értéke): c) Tartásra kötelezett hozzátartozó(i) neve, lakóhelye: Alulírott kijelentem, hogy jelenleg érvényes eltartási szerződésem: Van Nincs Gondnokság alatt állok-e Nem Igen Ha igen: Kizáró gondnokság Korlátozó gondnokság Gondnok neve, elérhetősége: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, valamint a térítési díjat vagy az ellátást érintő minden változásról az Egyesített Szociális Intézményt 15 napon belül értesítem. Békéscsaba, év hó nap az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása
6 Egészségi állapotra vonatkozó adatok (a háziorvos tölti ki) A szolgáltatást igénylők ápolási-gondozási besorolása: 0 pont: független/1 pont: segédeszköz/2 pont: mások segítsége/3 pont: személy és eszköz segítsége/4 pont: teljesen függő Önellátó képesség Táplálkozás Fürdés WC használat Mobilitás az ágyban Járás Lépcsőn járás Öltözködés Összesítés Pontszám Értékelés: 1.Önellátásra képes (fennjáró) (Egészségügyi megfigyelést igényel) 0 5 pont 2.Önellátásra részben képes (Egyes tevékenységekhez segítséget igényel) 6 14 pont 3.Önellátásra nem képes: a)rendszeres segítséget igényel, de közösségbe vihető (Időszakos ellátásra szorul) pont b)rendszeres segítséget igényel, időszakosan fekvő (Folyamatos ellátásra szorul) pont c)ápolást igényel, ágyban fekvő (24 órás ellátást és folyamatos megfigyelést igényel) 28 pont I. Házi segítségnyújtás és nappali ellátás igénybevétele esetén töltendő ki: 1. Szenved-e krónikus betegségben: 2. Szenved-e fogyatékosságban, ha igen milyen típusú és mértékű: 3. Rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: 4. Gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e: 5. Egyéb megjegyzések:
7 II. Időskorúak gondozóházában, idősek otthonában történő elhelyezés esetén töltendő ki: 1. Esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 2. Teljes diagnózis (részletes felsorolással): 3. Prognózis (várható állapotváltozás): 4. Ápolási-gondozási igények: 5. Speciális diétára szorul-e: 6. Szenvedélybetegségben szenved-e: 7. Pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: 8. Szenved-e fogyatékosságban (típusa, mértéke): 9. Szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül: 10. Gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint a kérelem benyújtásának időpontjában szedett gyógyszerek köre: Minden ellátási típus igénylése esetén ki kell tölteni: A háziorvos javaslata az intézményben történő elhelyezésre, illetve külön jogszabály alapján az önellátás mértékének megfelelő gondozási formára: Részletezve: javaslom nem javaslom Békéscsaba, év hó nap Ph. orvos aláírása A nyomtatvány a szociális és családügyi miniszter 9/1999. (XI.24) a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló rendelete alapján készült.
Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelel ő adatok figyelembevételével töltend ő ki.) 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybevevő adatai: Név:, Születési név.. Anyja neve:, Születés helye, ideje:. Lakóhelye:... Tartózkodási helye:.
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja:. Lakóhelye: Tartózkodási helye:..
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/300-977 e-mail: idosekotthonabgy@gmail.com www.szenterzsebetbgy.
KÉRELEM Kérelem beadása: Iktatószám: Az ellátást igénybevevő adatai: Név:. Születési/leánykori/ neve:... Születési helye:..ideje:.. Anyja neve:...apja neve. Lakóhelye: Tartózkodási helye:.. Személyi ig.sz.:.személyi
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési neve:... Anyja neve:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Név: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai:
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..
KÉRELEM A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ
Piroska-Liget Átmeneti Gondozóház 1106 Budapest, X. ker., Jászberényi út 24-36. Intézményvezető: 70/503-9146 Gazdasági iroda: 70/408-1879 e-mail: info@piroskaliget.hu www.piroskaliget.hu KÉRELEM A SZEMÉLYES
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Fogyatékos Emberek Nappali Intézménye 7400 Kaposvár Rezeda u. 60. Tel.: 82/510-836, 82/510-837
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. NSZSZK-N 001 Napsugár Szociális Szolgáltató Központ - Nappali Intézmény 7400 Kaposvár Béke u. 47. Kérelem a személyes gondoskodást
ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY
ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. 1./ Az ellátást igénybe vevő természetes adatai:
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1./ Az ellátást igénybe vevő természetes adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos személyek lakóotthoni ellátásához
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Fészek Szociális Szolgáltató Központ 7500 Dózsa Gy. u. 6. Tel.: 82/450-043 Kérelem a személyes
Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez
MEZŐBERÉNYI REFORMÁTUS EGYHÁZKÖZSÉG által fenntartott MEZŐBERÉNYI REFORMÁTUS SZERETETOTTHON Székhely: 5650 Mezőberény, Kálvin János tér 8. 66/554-600 Fax: 66/554-638 20/243-5650 E-mail cím: mezoberenyotthon@reformatus.hu
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési hely, idő:...
1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez. Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:... Tartózkodási
Ozoróczky Mária Szociális Központ
Ozoróczky Mária Szociális Központ 5055 Jászladány, Kossuth L. utca 106 Tel.: 06 57/454-030. fax: 06 57/453-314 e-mail: nagyszoci@pr.hu 1 telephely 5055 Jászladány, Kossuth L. utca 116 Tel.:06 57/554-320.
Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala
Név: Születési név: Születési hely és idő: Anyja neve: Lakcím: Telefonszám: TAJ száma: Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala 2015 Szigetmonostor, Fő u. 26. Telefon: (26) 814-863, Telefax: (26) 393-464
Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu
Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe
K É R E L E M. 2. Szolgáltatás típusa: 3. Milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 200. hó nap. Dátum: 200 év hó nap
Tiszavasvári Szociális-, Gyermekjóléti és Egészségügyi Szolgáltató Központ 4440 Tiszavasvári, Vasvári Pál út 87. Jelzırendszeres házi segítségnyújtás Telephely: 4440 Tiszavasvári, Hısök út 38. K É R E
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez
1 Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:...
B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére
B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére 1. Az ellátást igénybevevő adatai Név: Születési neve: Anyja neve Születési helye Születési időpontja Lakóhelye Tartózkodási helye Állampolgársága
Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat:
Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat: - FOT (fogyatékossági támogatás) vagy emelt családi pótlék határozat - rendszeres havi jövedelem igazolás - TAJ kártya fénymásolata
a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): c) telefonszáma:..
Kérelem házi segítségnyújtás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt,
Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Kecskemét, Nyíri út 77/a 76/
Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Ő s z i r ó z s a I d ő s k o r ú a k G o n d o z ó h á z a 6000 Kecskemét, Nyíri út 77/a 76/ 506-012 e-mail: oszirozsa@alapellatas.hu K É R E L E M IDŐSEK ÁTMENETI
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást Igénylő adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő: TAJ: Lakóhelye: Nyugd. törzsszám: 1.1. A
KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ
Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ 1. Az ellátást igénybe vevő adatai Anyja neve:... Értesítési cím:... Telefonszám:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
12. számú melléklet a 5/2010. (II. 17.) SKKT. rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
FELVÉTELI KÉRELEM ...
FELVÉTELI KÉRELEM Az ellátást igénylő neve:. Születési neve:. Anyja neve: Szig sz: Születési helye, időpontja:.. Állandó lakhelye, tartózkodási helye... Telefon.. Jelenlegi tartózkodási helye, pontos cím:...
KÉRELEM ÉS ADATLAP. Az átmeneti és tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézménybe történő felvételhez I. SZEMÉLYI ADATOK. /Leánykori név:/...
Pannon Mentő Nonprofit Közhasznú Kft. 7400 Kaposvár, Füredi u. 53. Érdeklődni: 82/414-778 (130 vagy 134 mellék) KÉRELEM ÉS ADATLAP Az átmeneti és tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézménybe történő
Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez
1. melléklet a 30/2015. (XII. 16.) SZGYF szabályzathoz Nyilvántartási szám(az intézmény tölti ki) : 1. Az ellátást igénylő adatai: Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez Név:... Születési név:...
KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Az ellátást kérelmező adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási
1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...
Harmónia Rehabilitációs Intézet és Ápoló Gondozó Otthon 2687 Bercel, Petőfi út 2. Tel: 35/384-011. Tel/fax: 35/384-219 bercelrehab@nograd.hu www.bercelrehab.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást Igénylő adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő: TAJ: Lakóhelye: 1.1. A térítési díjat Fizető
Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése esetén
Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Telefon:218-104 E-mail: gondozohaz@szarvasnet.hu Ikt. Szám: Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése
SZENT FERENC EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Telefon: 57/411-504 Fax: 57/404-875 5100 Jászberény, Hatvani út 35. e-mail: jb.egyszoci@pr.
Kérelem jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága:
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai:
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Normafa Idősek Otthona Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:. Születési
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki!) 1 Az ellátást
KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai:
KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt,
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást igénybe
Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A lap 1. Az ellátást igénybe vevı adatai: Név:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési helye, idıpontja: Lakóhelye:. Tartózkodási
a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. c) telefonszáma:..
Kérelem időskorúak és demens személyek nappali ellátásának igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye:
Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...
Bélapátfalvai Idősek, Fogyatékosok Otthona 3346 Bélapátfalva, Petőfi Sándor u. 25. 06/36/554-310 06/36/354-137 e-mail: titkarsag@ifomi.hu, web:www.ifomi.hu KÉRELEM (Az idősek otthona, a támogatott lakhatás,
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, időpont:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Telefonszáma:... Állampolgársága:...
Beérkezés ideje: Ikt. Szám:.../.../... KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A kérelmet olvashatóan, nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni.) 1. Az ellátást igénybe
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1.1 Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Leánykori neve:.. Személyi igazolvány száma:.. Anyja neve:. Születési hely, idő:. Nyugdíj
Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...
Bélapátfalvi Idősek, Fogyatékosok Otthona és Módszertani Intézete 3346 Bélapátfalva, Petőfi Sándor u. 25. 06/36/554-310 06/36/354-137 e-mail: titkarsag@ifomi.hu web: www.ifomi.hu KÉRELEM (Az idősek otthona,
Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet.
/iktató szám Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel: 66-218-104 E-mail:gondozohaz@szarvasnet.hu K É R E L E M idősotthon elhelyezés esetén Születési
Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez
Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez 1. adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...
Berettyóújfalui Értelmi Fogyatékosok és Pszichiátriai Betegek Otthona Nonprofit KFT 4100 Berettyóújfalu Mátyás utca 1
I Egészségi állapotra vonatkozó igazolás ( háziorvos, kezelőorvos tölti ki ) Név ( születési név ):... Születési hely, idő :... Lakóhely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jel:... Átmeneti elhelyezés
Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/ ,
Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/525-018, e-mail: iroda@kvtktm.t-online.hu KÉRELEM a házi segítségnyújtás, étkeztetés, idősek nappali ellátása esetén 1.
A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló 9/1999. (XI. 24.) SZCSM rendelet módosítása
IFJÚSÁGI, CSALÁDÜGYI, SZOCIÁLIS ÉS ESÉLYEGYENLŐSÉGI MINISZTER Szám: 10.025-1/2006. TERVEZET A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló 9/1999. (XI. 24.) SZCSM rendelet módosítása
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: átmeneti otthonban történő ellátáshoz
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár, Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Átmeneti Otthon 7400 Kaposvár, Rezeda u. 60. Tel: 82/510-836, 82/510-837 Kérelem a személyes
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye:
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..
Kérelem a Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez A.) Adatlap. neve: lakóhelye: telefonszám a: neve: lakóhelye: telefonszám a:
VESZPRÉM MEGYEI IDŐSEK OTTHONAINAK EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNYE 8596 Pápakovácsi, Attyapuszta 4. Tel/Fax: 89/351-001 E-mail: iopkov@iopkov.hu Igazgató: igazgato@iopkov.hu Honlap: www.iopkov.hu Kérelem
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u. 107. Tel/ Fax : 84/ 525-199 EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési
Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: /
Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: 06 47 / 578-013 E-mail: szocszolg@taktaharkány.hu KÉRELEM idősek otthoni ellátás igénybevételéhez A
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Tájékoztató az adatok kezeléshez: Az ellátást kérelmező és/vagy törvényes
Kérelem a szociális szolgáltatás igénybevételéhez
1.sz. melléklet Kérelem a szociális szolgáltatás igénybevételéhez Alulírott (születési név:..., anyja neve:.., lakcím:.., Szem.ig.szám:, születési hely, idő: ) És / vagy Törvényes képviselője: (cselekvőképesség
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u. 107. Tel/ Fax : 84/ 525-199 Nyilvántartási szám (intézmény tölti ki): Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez 1. Az ellátást
Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem. szociális intézményi ellátás igényléséhez. Név:... Születési név:...
Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez 1. Az ellátást igénylő adatai Anyja születési neve:... Születési hely:... Születési idő:... TAJ száma:...
EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)
Miskolc-Avas Tel/Fax: 36-46-413-619 Gesztenyéskerti Idősek Otthonáért Alapítvány IDŐSEK OTTHONA Adószám : 18428164-1-05 3529 Miskolc, Gesztenyés út 16. Bankszámla sz: 12046102-00309506-00100006 Raiffeisen
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki, az egyes társulási
ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY
ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye:
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona)
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona) 1. Kérelmező természetes személyazonosító adatai: Név:...... Születési név:..... Anyja neve:..............
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 9./1999.SzCsM. rendelete alapján
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 9./1999.SzCsM. rendelete alapján Választott intézmény neve,címe: Rózsák Völgye Szociális Otthon 2687 Bercel Szent István tér 13.
Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon
Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon Igazgatás: 7516, Berzence, Szabadság tér 1/3. Tel/Fax.: 82/546-130 Igazgató: Tel.: 82/546-131; 06-30-326-7277 E-mail: igazgato@berzenceszoci.hu Kérelem a személyes
Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon
Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon Igazgatás: 7516, Berzence, Szabadság tér 1/3 Tel/Fax.: 82/546-130 Igazgató: Tel.: 82/546-131; 06-30-326-7277 E-mail: igazgato@berzenceszoci.hu Kérelem a személyes
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Név:. Születési név: Anyja neve:... Születési helye, időpontja:.
1. számú melléklet a 9/1999. (XI.24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név: Anyja neve:...
6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/590-010; Fax:77/590-001; e-mail: szoci.zsana@gmail.com
Idősek Otthona 6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/590-010; Fax:77/590-001; e-mail: szoci.zsana@gmail.com Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1.
Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)
Fabricius Endre Evangélikus Szeretetotthon 9400 Sopron, Kisfaludy Sándor utca 10. Nyilvántartási szám: (99) 505-053 (Szeretetotthon tölti ki!) Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Választott intézmény neve,címe: Rózsák Völgye Szociális Otthon 2687 Bercel Szent István tér 13. 1. Az ellátást igénybevevő adatai
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m
1. melléklet a 1/2015.(II.24.) önkormányzati rendelethez T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m Kérelmező: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... TAJ száma:... Születési helye, ideje:...
Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)
Evangélikus Szeretetház 9025 Győr, Péterfy S u. 5. Nyilvántartási szám: (96) 524-901, 519-885, (96) 519-884 (Szeretetház tölti ki!) Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100
Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100 KÉRELEM ÉTKEZTETÉS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ I. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési
KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására
SZENTLŐRINCI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL SZOCIÁLIS IRODA 7940 Szentlőrinc, Templom tér 8. Tel.: 73/570-009 Fax.: 73/371-125 Ügyfélfogadás: hétfő, szerda 8.00-16.00, péntek 8.00-12.00 KÉRELEM települési
Születési hely, idő: ; 19 év hó nap. Telefonszám 1: cím: Telefonszám 2: Személyi ig. száma: Lakóhelye: ;
Kérelem 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Anyja neve: Leánykori név Állampolgársága: Születési hely, idő: ; 19 év hó nap. Telefonszám: Nyugdíjas törzsszám: Személyi ig. száma: TAJ szám:- - Lakóhelye:
K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)
4. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is) Anyja neve
Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:... Az ellátást igénybevevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma:
ZALAKAROSI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL 8749 ZALAKAROS, GYÓGYFÜRDŐ TÉR 1. TEL: 93/340-100 Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez szociális étkeztetés 1. Az ellátást igénybevevő
- - KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT. KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI! A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve:
KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI! A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: TAJ száma: Családi állapota: (Aláhúzással
KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
5. sz. függelék KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Villány Város Önkormányzatának a szociális ellátások helyi szabályozásáról szóló 4/2009. (V.08.) rendelete 30. (1) bekezdés a)- b) pontja
KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani
KÉRELEM Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani Kérelmező neve: Leánykori neve: Születési helye, idő: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási helye,
KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására
I. SZEMÉLYI ADATOK KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Neve (születési név is) Anyja neve Születési
K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név
K É R E L E M Alulírott kérem a Szociális és Oktatási Bizottságot, hogy részemre átmeneti segélyt megállapítani szíveskedjen az alábbi indokaim alapján Név (leánykori név ) Születési helye: Anyja neve:
KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok
KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre ( a megfelelő aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása:.....
VÁRPALOTA VÁROS ÖNKORMÁNYZATI ftcépwiselő-testöletémek.. -/1994. ( szánni rendelete
VÁRPALOTA VÁROS ÖNKORMÁNYZATI ftcépwiselő-testöletémek. -/1994. ( szánni rendelete a Wárosi Kórlhiáz-IRendelölntézet keretében működő Ápoló Otthonba történő beutalás rendjének, a személyi térítési díj