Minőségirányítási rendszer irányítása MF 01.B1

Átírás

1 Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: Minőségirányítási rendszer irányítása MF 01.B1 Készítette: Dr. Várvölgyi Csaba Folyamatgazda Átvizsgálta: Dr.Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Prof. Dr. Paragh György Belgyógyászati Intézet igazgatója M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása pont kiegészítése Az intézet nevének megváltozása miatti aktualizálás pont módosítása A folyamatleírás aktualizálása A folyamatleírás aktualizálása Kiadás dátuma: Oldalszám: 1/10

2 1. A folyamatleírás célja Ez a folyamatleírás meghatározza azokat a módszereket és tevékenységeket, amelyek segítségével a Debreceni Egyetem Klinikai Központ (DEKK) Belgyógyászati Intézet A épület szintjén biztosítjuk, továbbá fejlesztjük: a Minőségcélok meghatározását és tervezését, a belső és külső kapcsolattartást, a működés során keletkezett adatok elemzését, a minőségirányítási rendszer működésének átvizsgálását, és értékelését, a rendszerirányítás és a szakmai tevékenység (egészségügyi szolgáltatás, oktatás) folyamatos továbbfejlesztését. 2. Alkalmazási terület Ezt a folyamatleírás vonatkozik a DEKK Belgyógyászati Intézet A épület minőségirányítási rendszerére, a minőségirányítási rendszer által lefedett terület munkatársaira, valamint a Minőségirányítási Csoport (MICS) munkájára és az abban résztvevő vezetőkre és munkatársakra. 3. Hivatkozások DEKK Stratégiája (aktuális) DEKK Küldetése (aktuális) DEKK Minőségpolitikai Nyilatkozata (aktuális) DEKK Minőségcéljai (aktuális) Minőségirányítási rendszer irányítása (MF 01) Belső felülvizsgálat (MF 16) Eltérések kezelése (MF 20) 4. Meghatározások Vevő: a Klinika tevékenységét (egészségügyi szolgáltatás, oktatás, kutatás-fejlesztés) igénybevevője, pl. betegek, hallgatók, NEAK, pályázatok kiírói, Eü.Min. Egészségügyi szolgáltatást igénybevevők: betegek, más egészségügyi intézmények (kórházak, szakrendelők, diagnosztikai központok), családorvosok Hibajavító intézkedés: Olyan intézkedés, amelyet egy észlelt eltérés vagy más nemkívánatos helyzet okának megszüntetésére végeznek Helyesbítő intézkedés: Olyan intézkedés, amelyet egy észlelt eltérés vagy más nemkívánatos Kiadás dátuma: Oldalszám: 2/10

3 helyzet ismételt előfordulásának megszüntetésére végeznek Megelőző intézkedés: Olyan intézkedés, amelyet egy lehetséges eltérés vagy más lehetséges nemkívánatos helyzet okának megszüntetésére végeznek. Belső felülvizsgálat (Belső rendszer audit): Rendszerezett vizsgálat annak meghatározására, hogy a minőségirányítási rendszerrel kapcsolatos tevékenységek és a rájuk vonatkozó eredmények megfelelnek-e a tervezett intézkedéseknek, ezeket az intézkedéseket hatásosan megvalósították-e, és alkalmasak-e ezek a célok elérésére. Kritérium: Olyan szisztematikusan kifejlesztett jellemző, amely alapján valamilyen előre meghatározott kategóriába történő sorolás megvalósítható. Standard: Előre megfogalmazott elvárások összessége, melynek teljesítése szükséges feltétel a kívánt minőség eléréséhez. Az események százaléka, amelynek az adott kritérium alapján teljesülnie szükséges. A szakmai standardok országos vagy helyi szakmai irányelvek alapján kerülnek kidolgozásra vagy átvételre. Indikátor az ellátás során előforduló események mennyiségi mérőszáma, amely felhasználható az ellátás minősége, a lakosság egészségi állapota és az egészségügyi ellátó rendszer mérésére és értékelésére. Az indikátor nem ad közvetlen választ a lehetséges problémákra. hanem felhívja a figyelmet azon területekre, ahol a tapasztalt eltérések okainak feltárására további részletes elemzések elvégzése válik szükségessé. Minőségügyi Központ: A DEKK minőségirányítási rendszerének kialakítása és működtetésének érdekében létrehozott adminisztratív feladatokat ellátó iroda. Minőségirányítási Csoport (MICS): A DEKK Belgyógyászati Intézet A épület minőségirányítási rendszerét irányító és a vezetőségi átvizsgálást végző vezetők köre. Minőségirányítási Csoport Vezető (MICS Vezető): A klinika igazgatója által javasolt és a DEKK Minőségügyi Vezetője által kinevezett személy, aki a klinikán folyó minőségirányítási tevékenységet koordinálja. Total Quality Management (TQM): Az a minőségirányítási filozófia, amely szerint a minőségfejlesztési program megvalósítása nem egy elkülönült rendszer feladata, hanem a minőségfejlesztés szervesen beépül a szervezet mindennapi munka folyamataiba és ezáltal a minőség fejlesztéséhez a rendszer minden tagja tevékenyen hozzájárul. Kiadás dátuma: Oldalszám: 3/10

4 5. A folyamatleírás tartalma 5.1. Felelősség A folyamatleírás elkészítéséért és karbantartásáért a MICS vezetője, működtetéséért a klinika igazgatója a felelős. 5.2 Küldetés A Belgyógyászati Intézet A épülete a DEKK Küldetésének szellemében végzi tevékenységét, kiegészítve saját szakmaspecifikus küldetésével. 5.3 Stratégia A DEKK Stratégiájának évente meghatározott és aktualizált irányvonalát követi a Belgyógyászati Intézet A épülete. 5.4 Minőségpolitikai Nyilatkozat A Belgyógyászati Intézet A épület számára a DEKK Minőségpolitikai Nyilatkozata az irányadó. A Minőségpolitikai Nyilatkozatot úgy helyezzük el, jól olvasható formában, hogy mindenki számára hozzáférhető legyen. Tartalmát minden új és régebben dolgozó részére ismertetjük. A Minőségpolitikai Nyilatkozat tartalmának változásakor a MICS vezető felelős a dolgozók ismételt tájékoztatásáért a változásra vonatkozóan és a kihelyezett Minőségpolitikai Nyilatkozatok aktuálisan érvényes példányra való cseréléséért Minőségcélok meghatározása A DEKK évente meghatározott centrumszintű Minőségcéljait követjük az Belgyógyászati Intézet A épületében. A minőségirányítási rendszer bevezetését követően a Klinika Minőségcéljait a DEKK Küldetésével, a DEKK Stratégiájával és a DEKK Minőségpolitikai Nyilatkozatával összhangban határozzuk meg évente, naptári évre vonatkozóan, a Minőségirányítási Csoport ülésén A Minőségcélok meghatározásakor a Minőségirányítási Csoport az alábbiakat veszi figyelembe: A megelőző Minőségirányítási Csoport ülésén meghatározott célokat és azok végrehajtásáról szóló elemzést, A DEKK Stratégiáját, A DEKK Minőségcéljait, Az aktuálisan érvényes egészségpolitikai prioritásokat és szakmai irányelveket, ezen belül: Kiadás dátuma: Oldalszám: 4/10

5 - az Emberi Erőforrások Minisztériuma előírásainak való megfelelés, - az ÁNTSZ követelményeinek való megfelelőség, - a NEAK igényeinek és észrevételeinek elemzése, A betegek és más partnerek visszajelzéseit és azok elemzését. A külső és belső minőségügyi felülvizsgálat tapasztalatait. A korábban elhatározott helyesbítő, megelőző és továbbfejlesztési tevékenységek állapotáról készült elemzéseket. A TQM alapelveket A Minőségcélok: -mérhetők legyenek, -minden esetben az éppen aktuálishoz képest előrelépést, fejlődést jelentsenek, -a megvalósításhoz rendelkezésre álljanak a szükséges erőforrások, -a szervezet minden egységére (osztályok, járóbeteg rendelők) lebontva határozzuk meg, -vegyék figyelembe az alkalmazható követelményeket, -vonatkozzanak a szolgáltatások megfelelőségére és a vevői elégedettség növelésére A Minőségcélok értékelésére minden esetben mérőszámokat (indikátorokat) használunk, melyek segítségével történik az eltelt időszak eredményeinek konkrét értékelése és a továbbfejlődés meghatározása, továbbá az újabb célok kitűzése A Minőségcélok elérésének tervezésekor meghatározásra kerül: a mérőszám, a felelős, a határidő, a szükséges intézkedés, az eredmények értékelésének módja, a szükséges erőforrások A klinika szintű Minőségcélok megvalósulásának kritériumait és standardjait a MICS vezető előterjesztése alapján a Minőségirányítási Csoport fogadja el, és a klinika igazgatója jóváhagyó aláírásával rendeli el a megvalósítását A klinika szintű Minőségcélokat a Minőségirányítási Csoport ismerteti és hozzáférhetővé teszi a klinika minden dolgozója számára. 5.6 A minőségirányítási rendszer irányítása A klinika minőségirányítási rendszerének irányítása a klinikaigazgató feladata. Az irányítás operatív teendőinek ellátásával a MICS vezetőt bízza meg. A MICS vezető munkáját segítik a belső felülvizsgálók és a Minőségügyi Központ munkatársai. Kiadás dátuma: Oldalszám: 5/10

6 5.7. A Minőségirányítási Csoport működése A Klinika minőségirányítási rendszerében a vezetői átvizsgálást- a rendszer hatékony működésének vizsgálását, a folyamatos fejlődés érdekében a Minőségirányítási Csoport végzi. A Minőségirányítási Csoport legalább hathónaponként ülésezik. A Minőségirányítási Csoportot a klinika igazgatója vezeti. A Minőségirányítási Csoport tagjai: Állandó tagok Igazgató Postgraduális képzésért felelős oktató Klinikai vezető ápoló MICS Vezető Gazdasági előadó Meghívottak A Minőségirányítási Csoport ülésének napirendi pontjai, melyeket évente minimum egyszer meg kell tárgyalni: Az előző Minőségirányítási Csoport ülések jegyzőkönyveiben rögzített határozatok megvalósulásának értékelése Felelős: MICS Vezető A Minőségirányítási rendszer dokumentációs rendszerének felügyelete, tájékoztatás a változásokról. Felelős: MICS Vezető A minőségirányítási rendszer működési (személyi, tárgyi) feltételei meglétének és javításának vizsgálata, és a szükség szerinti intézkedés meghatározása. Felelős: MICS Vezető A Klinika minőségirányítási rendszerében megvalósuló folyamatok figyelésének értékelése a folyamatok működésére jellemző mutatók elemzése alapján. Felelős: MICS Vezető / Oktatási felelős / Igazgató helyettes / Klinikai vezető ápoló Az előző Minőségirányítási Csoport ülés óta az Eltérések kezelése (MF 20) szerint helyesbítő, megelőző intézkedések értékelésének áttekintése és a szükséges, további megelőző, valamint a folyamatos fejlődést biztosító intézkedések meghatározása Felelős: MICS vezető A Klinika Minőségcéljainak átvizsgálása és aktualizálása. Kiadás dátuma: Oldalszám: 6/10

7 A belső minőségügyi felülvizsgálatok eredményei értékelésének áttekintése és a szükséges intézkedések meghatározása. Felelős: MICS vezető Tanúsító szerv által végzett felügyeleti auditok eredményei értékelésének áttekintése és a szükséges intézkedések meghatározása. Felelős: MICS Vezető A Klinika szolgáltatásait igénybevevők panaszainak, reklamációinak kivizsgálásáról értékeléséről készült összefoglaló áttekintése és a szükséges intézkedések meghatározása. Az egészségügyi szolgáltatást igénybevevők, a hallgatók és a dolgozók elégedettségi vizsgálatairól készült értékelés áttekintése és a szükséges intézkedések meghatározása. A minőségirányítási rendszer folyamatainak működését jelző mérőszámok, indikátorok alakulásának áttekintése és a szükséges intézkedések meghatározása Felelős: MICS Vezető Külső kapcsolatok (szállítókkal, vevőkkel) alakulásának értékelése Felelős: Gazdasági vezető Kutatás-fejlesztési tevékenység összefoglalása, értékelése Tudományos tevékenység összefoglalása Pályázati tevékenység összefoglalása. Szak- és továbbképzési tevékenység összefoglalása Oktatási feladatok éves értékelése. Felelős: igazgató Térítéses betegellátási tevékenység összefoglalása. Felelős: Gazdasági vezető Munkatársak képzésének értékelése Felelős: Klinikai vezető ápoló Kiadás dátuma: Oldalszám: 7/10

8 A humánerőforrással való gazdálkodás helyzetelemzése. Felelős: Klinikai vezető ápoló, szakdolgozók vonatkozásában Klinikai igazgató, diplomások vonatkozásában A szolgáltatás (betegellátás, oktatás) műszaki-technikai feltételrendszerének értékelése. Felelős: Orvosszakmai Igazgató A gazdasági-pénzügyi tevékenység eredményeinek áttekintése. Felelős: Gazdasági vezető Az egészségügyi szolgáltatás hatékonyságának vizsgálata. NEAK és ÁNTSZ elvárásoknak való megfelelés értékelése. Felelős: Orvosszakmai Igazgató A minőségirányítási rendszer szempontjából lényeges külső és belső tényezők, és azok változásai Felelős: Orvosszakmai igazgató Kockázatokkal és lehetőségekkel kapcsolatban megtett intézkedések és azok eredményessége Felelős: Orvosszakmai igazgató A DEKK Minőségügyi Tanács ülését követő 1 hónapon belül a Klinikának is kell tartania MICS ülést, amin elvégzi a vezetőségi átvizsgálást, a Centrum szintű ülés határozatainak elemzését és meghatározza a Klinikára vonatkozó feladatokat Rendkívüli MT ülés Rendkívüli átvizsgáló értekezlet, MICS ülés összehívását a Klinika Igazgatója, a MICS Vezető és az állandó résztvevők kezdeményezhetik a Klinika Igazgatójánál. Az értekezlet összehívásáról a Klinika Igazgatója dönt A MICS Vezető, az értekezletet megelőzően 5 nappal írásban értesíti a MICS értekezlet résztvevőit annak helyéről, időpontjáról, napirendjéről és felkéri az egyes napirendi pontok előkészítéséért és előadásáért felelős személyeket A MICS üléséről jegyzőkönyv készül, mely tartalmazza a megtárgyalt témákat, a szükséges intézkedéseket. A jegyzőkönyv elkészítéséért a MICS Vezetője a felelős. A jegyzőkönyvben szereplő határozatokban rögzítjük a felelősöket, a határidőket, illetve a feladat végrehajtásával kapcsolatos elvárásokat. A jegyzőkönyvet a Klinika Igazgatója hagyja jóvá A jegyzőkönyv tartalma Az MICS ülés jegyzőkönyvének tartalmaznia kell: Kiadás dátuma: Oldalszám: 8/10

9 a határozatokat az egészségügyi szolgáltatás, az oktatás, a kutatás-fejlesztés és a minőségirányítási rendszer folyamatainak továbbfejlesztésére irányuló feladatokat, a végrehajtásért felelős személyeket, a végrehajtás határidejét, a feladatok végrehajtásához szükséges erőforrás biztosítását (személyi, tárgyi, információs feltételek) a végrehajtás ellenőrzésének, dokumentálásának módját A Klinika MICS Vezetőjének feladata és felelőssége, hogy a jegyzőkönyvet eljuttassa: az értekezlet minden résztvevőjének, minden olyan személynek, akinek valamilyen intézkedést kell végrehajtania az értekezlet határozatai következtében, A DEKK Minőségügyi Központnak A végrehajtás ellenőrzéséért, illetve az intézkedések hatásának vizsgálatáért a MICS Vezetője a felelős A jegyzőkönyvben rögzített határidőre a kijelölt felelős köteles a megtett intézkedést végrehajtani és a végrehajtásról jelentést készíteni, a határidőt követő egy héten belül a MICS Vezető részére Folyamatkövetés A Minőségcélok megvalósítását, folyamataink működését év közben is figyelemmel kísérjük A minőségirányítási rendszer, egészségügyi szolgáltatás, az oktatás, a gazdaság folyamatai működésének és a kitűzött Minőségcélok figyelemmel kísérésének fő eszköze a belső minőségügyi felülvizsgálat, melynek részleteivel az MF 16 "Belső felülvizsgálat" című folyamatleírás foglalkozik A folyamatkövetés másik módszere a Klinika minőségirányítási rendszerét alkotó folyamatok (egészségügyi szolgáltatás, oktatás, gazdaság) működésére jellemző mutatókon keresztül történik, melyek alkalmazása, ha értelmezhető, az egyes folyamatleírások végén külön bekezdésben kerül rögzítésre. A mutatók kialakításánál a folyamat strukturális feltételeit, a folyamat végrehajtását, a folyamat eredményét, a törvényi és szakmai előírásokat és a nemzetközi és a hazai javaslatokat kell figyelembe venni A folyamat működésére jellemző mutatók alkalmazását évente egyszer, az éves jelentéssel együtt, annak részeként értékeljük és elemezzük. Az értékelésről és elemzésről készült jelentést a DEKK Minőségügyi Központnak is eljuttatjuk és a soron következő MICS ülésen megtárgyaljuk. Kiadás dátuma: Oldalszám: 9/10

10 A minőségirányítási rendszer tervezése során meghatározásra kerülnek azok a kockázatok és lehetőségek, amelyekkel foglalkozni kell, ahhoz, hogy a minőségirányítási rendszer el tudja érni az elvárt eredményeket, a kívánt hatások növelhetők, a nem kívánt hatások csökkenthetők vagy megelőzhetők legyenek, valamint, hogy fejlesztés legyen elérhető. A kockázatokkal és lehetőségekkel kapcsolatos tevékenység integráljuk a minőségirányítás folyamataiba. 6. Mellékletek Nem alkalmazható. 7. Hivatkozott formanyomtatványok, feljegyzések Nem alkalmazható 8. A folyamat működésére jellemző mutatók Sorszám Mutató megnevezése Mutató számítása Számítás gyakorisága 1. Minőségcélok megvalósulása Eredmény/cél x 100 évente Kiadás dátuma: Oldalszám: 10/10