hatályos:

Átírás

1 4/2012. (I. 12.) NEFMI rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirıl szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet módosításáról 1 hatályos: A kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. törvény 83. (6) bekezdés f) pontjában kapott felhatalmazás alapján, az egyes miniszterek, valamint a Miniszterelnökséget vezetı államtitkár feladat- és hatáskörérıl szóló 212/2010. (VII. 1.) Korm. rendelet 41. b) pontjában meghatározott feladatkörömben eljárva a következıket rendelem el: 1. Az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirıl szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet (a továbbiakban: R.) 7. -a a következı (6a) bekezdéssel egészül ki: (6a) Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésérıl szóló törvény alapján befogadott nappali ellátásra szerzıdött járóbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltató, valamint a 22 mozgásszervi és 09 neurológia szakmákban nappali kórházi ellátásra szerzıdött fekvıbeteg szakellátást nyújtó szolgáltató az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történı finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 2. r) pontja szerinti r) 18 s ellátási program szerinti nappali ellátás: s ellátási program alapján végzett olyan nappali ellátás, amelyet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirıl szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendeletben (a továbbiakban: R.) meghatározott finanszírozási paraméterek és elszámolhatósági szabályok szerint végeznek. s ellátási program szerinti nappali ellátásokat a 18. számú mellékletben meghatározott szabályok és paraméterek alapján számolhatja el (1) A 10. számú melléklet tartalmazza az aktív fekvıbeteg-ellátási háttér mellett ambuláns formában is nyújtható kúraszerő kezeléseket. (2) 52 Aktív fekvıbeteg-ellátási háttér az egészségügyi intézményen belül, vagy más olyan egészségügyi intézménnyel kötött szerzıdéssel biztosítható, amely a biztosított számára 30 percen belül elérhetı. (3) 53 A 10. számú mellékletben felsorolt meddıségi kezelések kezdete a gyógyszerstimulálási kezelés elsı napja, második fázisa a petesejtnyerés, maximális idıtartama a HBCs felsı ja. A kezelések a kötelezı egészségbiztosítás keretében igénybe vehetı

2 meddıségkezelési eljárásokról szóló 49/1997. (XII. 17.) NM rendeletben elıírt számban és gyakorisággal jelenthetık. A kezelések fázisai (a különálló beavatkozások) csak egymást követı sorrendben jelenthetık, az elsı két beavatkozásért 1,00000 súlyszám külön is elszámolható. A HBCs súlyszámérték tartalmazza a hőtési költségeket is. (4) 54 A daganatos betegek kúraszerő kemoterápiás kezelésérıl kiállított Adatlapon az egyes kezelési fázisok beavatkozási kódját is fel kell tüntetni. (4a) 55 A Kézikönyvben szereplı kemoterápiás protokollok módosítását, illetve az új protokollok összeállítását a törzskönyvezett gyógyszerek és a különleges táplálkozási igényt kielégítı tápszerek társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásáról szóló 32/2004. (IV. 26.) ESZCSM rendelet szerint befogadott gyógyszerek, alkalmazási elıírások, továbbá indikációk szerint az OEP végzi. Az OEP a javaslatát szakmai véleményezés céljából megküldi az egészségügyi szakmai kollégium illetékes tagozata részére. Az OEP a javaslatát az egészségügyi szakmai kollégium illetékes tagozatának észrevételével együtt megküldi a Finanszírozási Kódkarbantartó Bizottságnak. A Finanszírozási Kódkarbantartó Bizottság az OEP javaslata, valamint az egészségügyi szakmai kollégium illetékes tagozatának észrevétele alapján alakítja ki a javaslatát, amit megküld az egészségbiztosításért felelıs miniszter részére. Az egészségbiztosításért felelıs miniszter dönt a javaslatról, amelyet jóváhagyása esetén kihirdet. (5) 56 (6) 57 Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésérıl szóló törvény alapján befogadott nappali és kúraszerő ellátásra szerzıdött járóbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltató a 10/a. számú mellékletben önálló elszámolási tételként meghatározott nappali, illetve kúraszerő ellátásokat kivéve a (6a) bekezdés szerinti s ellátási program szerinti nappali ellátásokat a hozzárendelt pontértéken számolhatja el a járóbeteg-szakellátás kódlistájának alkalmazásáról szóló szabálykönyvben meghatározott szabályok szerint. 2. Az R. a következı 9/D 9/F. -sal egészül ki: 9/D. (1) Az egészségügyi intézmény a s ellátási program szerinti nappali ellátás esetében a 18. számú mellékletben foglalt Nappali Ellátási Programcsoportokhoz (a továbbiakban: NEPCs) rendelt súlyszám alapján részesül díjazásban. A NEPCs-be sorolás módszertanát a HBCs besorolás módszertanáról rendelkezı miniszteri rendelet tartalmazza. (2) Az ellátott eset NEPCs-jének meghatározásában a besorolási tényezıket a (3) és (4) bekezdésben meghatározott sorrendben kell a csoportosításnál figyelembe venni. (3) Az ellátott eseteket a besorolási tényezık alapján elsı lépésben a NEPCs fıcsoportjához kell rendelni. A fıcsoportokon belüli csoportokat a) az alapdiagnózis, b) a fıdiagnózis és c) a besorolási tényezınek számító beavatkozások határozzák meg.

3 (4) A s ellátási program szerinti nappali ellátás a kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 3. (5) bekezdése szerinti beutalóval, s ellátási programonként, az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletében meghatározott szakorvos javaslata alapján vehetı igénybe. (5) Ismételt ellátási programja az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletében az ismétlésre vonatkozóan meghatározott feltételekkel vehetı igénybe. 9/E. (1) A kezdı idıpontja az adott szolgáltatónál végzett s ellátási program szerinti nappali ellátáshoz tartozó elsı s ellátási esemény elsı kezelési napja. (2) A s ellátási program szerinti nappali ellátás idıtartama a kezdı napja és a befejezésének utolsó napja között eltelt valamennyi hivatalos munkarend szerinti munkanap. (3) A kezelési napok száma a s ellátási program szerinti nappali ellátás (2) bekezdésben foglalt idıtartama alatt azon napok száma, amelyeken a beteg részére az ellátási program alapján az ellátásnak megfelelı s beavatkozásokat végeztek. (4) A s ellátási program szerinti nappali ellátás besorolásakor az elszámolt napok száma a (3) bekezdésben foglalt kezelési napok számával egyezik meg. (5) Alsó az adott NEPCs-re kezelési napokban meghatározott alsó határérték. (6) Felsı az adott NEPCs-re napokban meghatározott felsı határérték, amely a kezdı idıpontjából kezdıdıen, a hivatalos munkarend szerinti kezelési szünetnek minısülı napok figyelembevétele nélkül kerül meghatározásra. (7) A maximális kezelési napok száma a NEPCs-re meghatározott felsı on belül elvégezhetı kezelési napok maximális száma. 9/F. (1) Minden NEPCs-en belül meg kell különböztetni a normál, a rövid, és a hosszú ellátási eseteket az alábbiak szerint: a) normál ellátási esetnek minısül az ellátás, ha a idıtartama az adott NEPCs-re a 18. számú mellékletben megállapított alsó és felsı között van, és ezen belül a kezelési napok száma nem haladta meg az ellátásra meghatározott maximális kezelési napok számát; b) rövid idıtartamban végzett ellátásnak minısül az ellátás, ha a kezelési napok száma nem érte el az alsó ot; c) hosszú ellátásnak minısül az ellátás, ha a idıtartama a kezdı napjától számítva meghaladta a felsı kezelési ot. (2) A felsı kezelési on felül teljesített s ellátási program szerinti nappali ellátás kezelési napjaira a s ellátási program szerinti

4 nappali ellátást nyújtó szolgáltató részére finanszírozási napi díj elszámolása nem történhet, kivéve a (3) bekezdésben foglaltak alapján végzett ellátásokat. (3) A s ellátási program szerinti nappali ellátás ismétlésére vonatkozóan az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletében meghatározott szabálytól eltérıen, az OEP a) legfeljebb a s ellátási program szerinti nappali ellátás felsı ját követı 10. napig benyújtott kérelem esetén, és b) az OEP ellenırzı fıorvosának jóváhagyása alapján az ellátást legfeljebb egy alkalommal, legfeljebb a NEPCs-re meghatározott maximális kezelési nappal és felsı pal egyezı idıtartamban meghosszabbíthatja, amennyiben az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletében meghatározott feltételek fennállnak. (4) Az (1) bekezdésben meghatározott kategóriákban a NEPCs-re a 18. számú mellékletben meghatározott alap finanszírozási napi díj számolható el az alábbiak szerint: a) teljes ellátás esetén a teljesített s ellátási program szerinti nappali ellátási kezelési napokra a finanszírozási napi díj 100%-a számolható el, b) rövid idıtartamban teljesített s ellátási program szerinti nappali ellátási kezelési napokra a finanszírozási napi díj 70%-a számolható el, c) a (3) bekezdés szerint engedélyezett, felsı ot meghaladóan teljesített s ellátási program szerinti nappali ellátási kezelési napokra a finanszírozási napi díj 100%-a számolható el. (5) Az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletében elıírt ismételhetıségi határidı elıtt elkezdett újabb s program kezelési napjaira finanszírozás nem fizethetı. (6) Az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletében elıírt ismétlési számot meghaladóan végzett s programra finanszírozás nem fizethetı. 3. Az R. az 1. melléklet szerinti 18. számú melléklettel egészül ki. 4. Az R. 7. (6) bekezdésében az illetve kúraszerő ellátásokat szövegrész helyébe az illetve kúraszerő ellátásokat kivéve a (6a) bekezdés szerinti s ellátási program szerinti nappali ellátásokat szöveg lép. 5. Hatályát veszti az R. 7. (5) bekezdése. 6. Ez a rendelet a kihirdetését követı napon lép hatályba és a hatálybalépését követı napon hatályát veszti.

5 1. melléklet a 4/2012. (I. 12.) NEFMI rendelethez 18. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez A s ellátási program szerinti nappali ellátásokra vonatkozó Nappali Ellátási Programcsoportok ** Fıcsoport: 01 Idegrendszeri megbetegedések ja Alsó Maximális kezelési nap Felsı Finanszírozási napi díj súlyszáma 01R R011 Stroke elsı ja , R R012 Stroke ismételt ja ** Fıcsoport: 05 Kardiológiai megbetegedések ja Alsó 05R R161 AMI következtében kialakult 05R R162 Szívizom revaszkularizációs mőtét után észlelt funkciózavar/ fogyatékosság miatt szükséges 05R R163 Billentyőmőtét után észlelt 05R R167 PM-ICD beültetés után észlelt ,04028 Maximális kezelési nap Felsı Finanszírozási napi díj súlyszáma , A rendelet a 6. alapján hatályát vesztette január 14. napjával.