Mi az az ARDS? Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, AITK, Budapest. SZINT, Szeged 2013.

Átírás

1 Mi az az ARDS? Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, AITK, Budapest

2 Esetismertetés a múlt hétről 73 éves férfi, pénteken este kocsmából kisétálva autó ütötte el. Felvételkor GCS 13 ( aztán kiderült, hogy teljesen süketnéma ) Sérülései: Instabil nyakcsigolya törés (C6 processus, C7 pedunculus) Bal oldali sorozat bordatörés (2-11), jobb oldalon 4-5. Mellkasi folyadékgyülem (bal > jobb) Enyhe tüdőkontúzió Intubálás és ITO felvétel.

3 Mellkasrtg felvétel, 1. nap Horowitz: 99,75/0,35 = 285

4 Mellkasi CT kép, 1. nap

5 Mellkasi CT kép, 1. nap

6 Mellkasrtg felvétel, 2. nap Horowitz: 80,56/0,35 = 230

7 Mellkasi drain behelyezés, 3. nap Horowitz: 89,25/0,40 = 223

8 Mellkasrtg felvétel, 5. nap reggel Horowitz: 86,25/0,35 = 246

9 Mellkasrtg felvétel, 5. nap este

10 Mellkasrtg felvételek az 5. napon??

11 Mellkasrtg felvétel, 5. nap este Horowitz: 65,25/0,60 = 109

12 Egy kis történelem 12 betegüknél hirtelen kialakuló magas légzésszám, hipoxémia és csökkent compliance, mely a szokásos légzési terápiára nem reagált. A kezelésben a pozitív végkilégzési nyomás volt a leghatékonyabb. A szteroidok segítettek a zsírembóliát kapott és a vírusos pneumónia eseteknél. Lancet, 1967 August 12th.

13 Az ARDS definíciója-1. Amerikai-Európai konszenzus konferencia (AECC, 1994): Kezdet: akut Klinikai kép: kiváltó ok van Gázcsere: PaO 2 /FiO 2 arány < 200 Hgmm, a PEEP-től függetlenül Mellkas rtg: kétoldali beszűrődés Pulm. Éknyomás: 18 Hgmm alatti Alacsony specificitása (51%) miatt kritizálták. Am J Resp Crit Care Med, 1994;149:818.

14 MÓDSZER: 21 szakértő, akik részt vettek egy Haladó Lélegeztetési Workshop-on, Toronto-ban. 28 véletlenszerűen kiválasztott mellkasrtg. felvételt elemeztek, lélegeztetett ITO betegeknél, akiknek a PaO 2 /FiO 2 aránya < 300 volt. Azt kellett eldönteniük, hogy a radiológiai kép az AECC ajánlás szerint ARDS-nek megfelel-e? Chest, 1999;116:1353.

15 EREDMÉNYEK: Csak 13 mellkasrtg. képnél (43%) volt teljes egyetértés a radiológiai leletben. 9 mellkasrtg, képnél (32%) volt több, mint 5 szakértőnek eltérő véleménye. KONKLÚZIÓ: A vizsgálók közötti variabilitás nagyon magas! Chest, 1999;116:1353.

16 100% 86% 52% Chest, 1999;116:1353.

17 Az ARDS definíciója-2. Módosított ARDS definíció: PaO 2 /FiO 2 arány: < 200 Hgmm (26,7 kpa), ha a PEEP 10 felett van. Akut kezdet (< 72 óra). Mellkas rtg-en: minimum 2 quadránsban csökkent légtartalom Nem kardiogén eredet ÉS a statikus tüdő compliance < 50 ml/cm. Ismert kiváltó tényező. American Thoracic Society által elfogadva 2002-ben.

18 Az ARDS további definíciója Primér (pulmonális) ARDS: a tüdőparenchymát közvetlenül ért károsodás. elsődlegesen a pulm. epithelium károsodik, macrophag aktivációt és gyulladásos választ indukálva. Szekunder (extrapulmonális) ARDS: akut szisztémás gyulladás következménye. elsődlegesen az endothelium károsodik, mely vazoaktív tüdőödémát okoz. az alacsony compliance-ért az emelkedett intraabdomiális nyomás 55 %-ban felelős lung recruitment hatékonyabb.

19 ALI / ARDS összehasonlítása ALI ARDS A betegség kezdete Akut Akut PaO2 (Hgmm) / FiO2 Mellkasrtg < 300 < 200 Kétoldali beszűrődés Kétoldali beszűrődés Pulm. éknyomás < 19 < 19 Klinikai jelek: tüdőödéma (= emelkedett érpermeábilitás). FiO 2 emelésére nem javuló hipoxia (= shunt). lélegeztetett betegnél a légúti nyomás növekszik.

20 A diagnosztikai kritériumok kritikus értékelése az irodalom alapján A mellkasrtg. leletek értékelése nem objektív. A hipoxémia mértéke nagymértékben függ a lélegeztetőgép beállításoktól. ARDS kialakulhat azokban a betegekben is, akiknél magas a bal kamra töltőnyomás. Az ALI és az ARDS elkülönítése klinikai szempontból és a kimenetel tekintetében nem jelentős. J Thorac Dis 2013;5(3):

21 Az 1. Megszűnt Európai Intenzív az akut Terápiás tüdősérülés Társaság (ALI) (ESICM), fogalma. az Amerikai Tüdőgyógyász Társaság (ATS) valamint az Amerikai 2. Kivették Intenzív a PCWP Terápiás értékét Társaság a diagnózisból. (SCCM) együtt. Konszenzus 3. Meghatározták folyamat szakértőkkel. az ARDS rizikófaktorait. JAMA, 2012;307(23):2526.

22 Az ARDS új berlini definíciója EREDETI JAVASLAT: 3 egymást kizáró kategória, a PaO2/FiO2 arány alapján: enyhe közepes súlyos. 4 járulékos kategória: mellkasrtg. súlyossága, tüdő compliance, PEEP értéke, korrigált légzési percvolumen. Munkájuk validálásához 4 multicentrikus vizsgálatból 4188 beteg adatainak metaanalízisét használták fel. Az élettani értékekhez 268 igazolt ARDS betegnél mért adatokat dolgozták fel. JAMA, 2012;307(23):2526.

23 Az ARDS új berlini definíciója EREDMÉNYEK: A 4 járulékos kategória NEM jelentett szignifikáns tényezőt az ARDS mortalitásának előrejelzésében. A hipoxémia mértékét a mortalitás szempontjából szignifikáns rizikófaktornak találták (p<0,001): PaO 2 /FiO 2 arány Mortalitás (95% CI) Túléltek gépi lélegeztetése (IQR) Hgmm 27% (24-30) 5 nap (2-11) < 200 Hgmm 32% (29-34) 7 nap (4-14) < 100 Hgmm 45% (42-48) 9 nap (5-17) JAMA, 2012;307(23):2526.

24 Időtartam Mellkasrtg. Az ödéma eredete Az ARDS berlini definíciója Egy héten belüli tudott sérülés/inzultus, vagy a légzési tünetek romlása. A súlyos ARDS esetén az alábbi rizikófaktorokat azonosították: Kétoldali beszűrődés amit nem magyaráz mellkasi PEEP > folyadékgyülem, 10 vízcm, atelektázia vagy térfoglalás. Compliance < 40 ml/cm A légzési elégtelenséget nem magyarázza kizárólag Légzési kardiális perctérfogat ödéma vagy > 13 folyadék l/perc túltöltés. Objektív Ezen betegek meghatározásához mortalitása szívultrahang 52% (95% szükséges. CI 48%-56%) Oxigenizációs zavar Enyhe PaO 2 /FiO és 300 Hgmm között, PEEP 5 felett. Közepes PaO 2 /FiO Hgmm alatt, PEEP 5 vízcm felett. Súlyos PaO 2 /FiO Hgmm alatt, PEEP 5 vízcm felett. JAMA, 2012;307(23):2526.

25 Mindig van hova fejlődnünk Ki az, aki beírja az ITO lázlapra rendszeresen a tüdő compliance értékét??

26 Mit mond Derek Angus? Az új berlini definíció több diagnosztikai ponton egyértelműsített (beállás ideje, a PEEP és Horowitz). A validálás nehéz munkáját is elvégezték. A három súlyossági kategória nagyban segíti a standardizálást a klinikai és kutatómunkában. Hogy pontosabb-e ez a definíció? a mortalitás előrejelzésében ROC Berlin 0,57% vs. AECC diagnózis 0,536%. JAMA, 2012;307(23):2542.

27 Összefoglalás: mi az az ARDS? Az ARDS diagnózisának alapköve a pulmonális shunt által okozott oxigenizációs zavar. A mellkasrtg. elváltozás mértéke nehezen objektivizálható. Javaslom, hogy ez ne befolyásolja a diagnózisunkat, főképp pozitív irányba nem. Az ARDS diagnózisának felállításához a tüdő tágulékonyság mérése és az értékek változásának követése biztosan segít. Amint láttuk, a Berlin-definíció csak minimálisan jobb prediktora a mortalitásnak, mint az 1994-es

28 Köszönöm a figyelmet! I. sz. Sebészeti Klinika, 1907 SZINT, Szeged 2013.