Rescue eljárások ARDS-ben. Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

Átírás

1 Rescue eljárások ARDS-ben Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

2 Lehetőségek a ventilláció-perfúzió arány javítására - magasabb PEEP használata - tüdőnyitási manőverek - inhalációs vazodilatátorok - exogen surfactant - a spontán légzés megtartása - speciális lélegeztetési módok APRV HFO - hasonfekvő helyzetben történő lélegeztetés

3 Extracorporalis technikák - extracorporális széndioxid eltávolítás (ECCO2R) - extracorporalis membrán oxigenizáció (ECMO) Novalung ila Membrane Ventilator

4 A spontán légzés megtartása, speciális lélegeztetési módok (APRV)

5 Kontrollált gépi lélegeztetés - hagyományosan az akut légzési elégtelenség korai fázisában kontrollált gépi lélegeztetést használtunk - hátrányai növekszik az atelektázia hajlam romlik a ventilláció-perfúzió eloszlás csökkenhet a perctérfogat, csökkenhet a DO2 nagy dózisú szedatívum szükséglet folyadék bevitel és vasoaktív szer szükségessége

6 Asszisztált lélegeztetés - az asszisztált lélegeztetésre való áttérés javítja a gázcserét - a támogatott lélegeztetés előnyei kedvezőbb haemodynamikai hatások kisebb szedatívum szükséglet rövidebb lélegeztetési idő - eredetileg leszoktatási üzemmódok

7 Asszisztált lélegeztetés - minden belégzési kezdemény támogatása (PSV, VSV) - periodikus kötelező légvételek beiktatása (IMV, SIMV) - független spontán légvételek és gépi ciklusok (BIPAP/APRV) - ATC (automatic tube compensation)

8 BiPAP-DuoPAP - BiPAP Biphasic Positive Airway Pressure - DuoPAP Duo Positive Airway Pressure a beállított időknek megfelelő ciklikus váltakozás a két nyomás között a beteg spontán lélegezhet mindkét szinten, támogatással vagy anélkül Hamilton Medical

9 APRV - APRV Airway Pressure Release Ventilation ua, csak a magas nyomás ideje hosszabb Hamilton Medical

10 A BiPAP/APRV + spontán légzés elméleti előnyei - "open lung" approach alacsonyabb nyomások jobb ventilláció jobb oxygenizáció haemodynamikai előnyök VILI kisebb esélye

11 A megtartott spontán légzés élettani hatásai - a rekeszizom hátsó, musculáris része nagyobb elmozdulást végez igy a rekeszizom közeli, dependens tüdőterületek légtartalma javul javul a ventilláció/perfuzió arány Putensen, Curr Opin Crit Care, 2002;6:51-57.

12 atelektázia hyperinfláció normális légtartalom

13 * - magasabb transpulmonalis nyomás a dependens területeken a megelőzően atelektáziás területek megnyílása javuló compliance a Vt megváltozott eloszlása - folyamatos javulás az első 24 óra során

14 - PSV, APRV-SB (PCV) és APRV+SB összehasonlítása - 24 ARDS - invazív haemodynamikai monitorozás - multiple inert gas technique - azonos nyomások vs azonos percventilláció

15 *

16 APRV+SB RVEDV PVR RVEF CI PaO2 DO2 ERO2

17 * *

18 * *

19

20

21

22

23 * * *

24 Hasonfekvő helyzetben történő lélegeztetés

25 Az első megfigyelések Bryan (Am Rev Respir Dis) javulás a légzési mechanikában? Piehl and Braun (Crit Care Med) javulás az oxigenizációban Gattinoni (Anesthesiology) a légtartó és nem-légtartó tüdőterületek átrendeződése

26 Élettani háttér Mik a javuló oxigenizáció lehetséges mechanizmusai: - megváltozik a légtartó és nem légtartó tüdőterületek elhelyezkedése és kiterjedése - javul a ventilláció-perfúzió arány - megváltozik a rekeszizom helyzete és mozgása - a szív és nagyerek nem nehezednek a tüdőre - megváltozik a légzőrendszer compliance - javul a légúti váladék eltávolítás Milyen hatással van ez a VILI kialakulására? - homogénebb gázeloszlás a tüdőben Javul-e a túlélés?

27 Élettani háttér

28 Élettani háttér

29 Élettani háttér 51% 59%

30 Élettani háttér Ptp = Paw - Ppl normál Ptp Ptp ventralis dorsalis ARDS Ptp Ptp ventralis dorsalis

31 Élettani háttér stress (feszülés) - a tüdő egységnyi területére ható distendáló erő, azaz transzpulmonális nyomás (Ptp = Palv-Ppl) strain (deformáció, megnyúlás) - az ennek hatására létrejövő deformáció a nyugalmi állapothoz képest Vt/EELV egyenlőtlen gázeloszlás egyenlőtlen stressz és strain Mead et al J Appl Physiol 1970;28(5):

32 Klinikai vizsgálatok korai leállítás beválasztás ideje protektív lélegeztetés crossover nem <24ó igen igen 24ó nem 5 nem 55-59ó nem 81+6 igen? nem 12+41

33 Klinikai vizsgálatok PaO2/FiO2<100 absolút mortalitás csökkenés 10%

34 N Engl J Med 2013;368:

35 Bevételi kritériumok: - ARDS (PaO2/FiO2 < 150, FiO2 > 60%, PEEP > 5 vízcm) - 36 órán belül - tüdő protektív stratégia - 16 óra/28 nap - crossover csak életveszélyes hypoxaemia esetén: PaO2/FiO2 55 FiO2 100% legmagasabb megengedett PEEP inhalált NO iv almitrine besylate recruitment manőver N Engl J Med 2013;368:

36 27 ITO, 466 beteg * * * * * N Engl J Med 2013;368:

37 * * N Engl J Med 2013;368:

38 1. nap 2. nap 3. nap 4. nap 5. nap mérések M1: fordítás előtt háton fekve M2: 1 óra után hason fekve M3: visszafordítás előtt hason fekve M4: 4 óra után háton fekve * * N Engl J Med 2013;368:

39 * N Engl J Med 2013;368:

40 a treatment effect virtually unprecedented in modern medicine there can no longer be any doubt

41 Komplikációk - légúti szövődmények tubus elmozdulása (kicsúszás vagy főhörgőbe becsúszás) tubus megtöretése - intravasculáris eszközök kicsúszása vagy malfunkciója - egyéb eszközök kicsúszása vagy malfunkciója - felfekvések (arcon, térden) - szem sérülés - perifériás idegsérülés - CPR végzésének lehetetlensége

42 Feltételek - preoxigenizáció - tubus, intravascularis eszközök megfelelelő rögzítése - megfelelő számú ember a fordításhoz és monitorozáshoz - eszközök kéznél legyenek - pontosan tudni kell, hogyan fordulunk - pontosan tudni kell, sürgősségi helyzetben hogyan fordulunk vissza

43 Kit nem lehet (vagy nem ajánlott) hasrafordítani - koponyatrauma, súlyos koponyaűri nyomásfokozódás - trauma, instabil törések - median sternotomia a közelmúltban - bizonyos sebészi beavatkozások után (pl nyitott has) - haemodynamikailag instabil beteg?

44 Összefoglalás

45

46 Hogyan fordítunk?

47 Hogyan fordítunk?

48 Hogyan fordítunk?

49 Hogyan fordítunk?

50 Hogyan fordítunk?

51 Hogyan fordítunk?

52 Hogyan fordítunk?

53 Hogyan fordítunk?

54 Hogyan fordítunk?

55