Fókuszált ultrahangvizsgálat a sürgősségi és intenzív ellátásban

Átírás

1 Fókuszált ultrahangvizsgálat a sürgősségi és intenzív ellátásban Dr Gőbl Gergely, SE AITK

2

3 POCUS = Point of care Ultrasound Betegágy melletti UH-vizsgálat Fókuszált UH-vizsgálat

4 Miért ultrahangozunk a betegágy mellett? Akut, kritikus állapotú betegek: Gyors döntéseket igényelnek A fizikális lelet alapján legtöbbször nem tisztázható a kórfolyamat Túl instabilak a szállításhoz Radiológus, kardiológus nem elérhető (ügyeleti időben) Az invazív beavatkozások jobban működnek egy-, mint kétszemélyesen Az ionizáló sugárzás kockázatai Az UH-képek szépek

5 POCUS vs radiológiai/kardiológiai vizsgálat Hagyományos (RAD, KARD) Általános kérdés (ill. olykor nincs is ) részletes, komplex protokoll specialista végzi rendelési időben (?) vizsgálóban, ideális körülmények stabil beteg (értékelés később) diagnosztikus, ritkán terápiás szakvizsga Fókuszált (ITO, SBO) célzott kérdés: pl: PTX van/nincs célorientált egyszerű protokoll klinikus végzi bármikor ágy mellett, klinikai körülmények olykor instabil, gépes beteg azonnal értékeli sz.e. azonnali terápiás lépés követi diagnosztikus, monitor v. terápiás licenszvizsga?

6

7 61 beteg, csökkent balkamra-funkció, billentyűbetegségek ( 239 kóros eltérés) Kardiológus szakorvos fiz. vizsgálat 1.éves orvostanhallgatók POCUS: 4ó elmélet + 14ó gyakorlat kontroll: expert, részletes echocardiographia Eredmények: Orvostanhallgatók Kardiológusok 75% 49%

8 8 Mire használ(hat)juk az UH-t? diagnosztika, monitorizálás szív, volumenstatus tüdő mélyvénák has húgyutak neurológia (TCD, ONSD) sürgősségi protokollok ( FAST, RUSH CAUSE, BLUE stb) beavatkozások regionális anesztézia érpunkciók (centrális véna, perifériás véna, artéria) pleuralis, pericardialis folyadék lebocsájtása légútbiztosítás (ETT helyzet, conicotomia, stb.)

9 POCUS a gyerekellátásban Lemaradás a felnőtt eredményekhez képest A (z általában ) kisebb méretek kedveznek az UH-nak Az ionizáló sugárzás elkerülése jóval fontosabb

10 Szív Sürgősségi kérdések: Pericardiális folyadék? Tamponád-jelek? Kamrafunkció? Jobbszívfél-terhelés? Preload/volumenstatus?

11

12 Tüdő

13 Tüdő Döntően műtermékek elemzése Műtermékmintázatok megváltozása Műtermékek megszűnése, valódi UH-kép Mellkasi folyadék Konszolidáció

14 Normál tüdő

15

16 J.L. Díaz-Gómez et al. / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia

17 Intersticiális syndroma Fokozott extravascularis folyadéktartalom Cardialis tüdőoedema ARDS Pneumonia konszolidáció nélkül Chr. interstíciális betegségek, pl tüdőfibrosis RDS/TTN B-vonalak (üstököscsóvák) Függőleges vonalak, a pleurából indulnak ki Eltörlik az A-vonalakat Pozitív: 3 vagy több B-vonal egy bordaközben; 2 vagy több pozitív régió Szenzitív, kevéssé specifikus A térbeli eloszlás azonban diagnosztikus dependens/nondependens területek, asszimmetria

18 PTX Hiányzó lung-sliding/hiányzó B-vonalak M-mód: Tengerpart vs. sztratoszféra- vagy vonalkód-jel gyanújelek Lung point diagnosztikus teljes PTX-ben nem látható, mivel a tüdő sehol sem éri el a mellkasfalat! Pleura Mozgóképen sliding!

19

20 M-mód Tengerpart-jel normál viszonyok Vonalkód/sztratoszféra- jel --> PTX

21 Konszolidáció Pneumonia, atelectasia állhat a háttérben A légmentes tüdőterület el kell, hogy érje a pleurális felszínt Az elveszett légtartalom miatt valós UH-kép Hepatizáció -> a májhoz hasonló megjelenés Levegő-bronchogramok

22

23

24 Mellkasi folyadék Dependens területeken gyűlik össze Többféle megjelenés Echomentes Echoszegény

25

26

27 BLUE-protocol Bedside Lung Ultrasound in Emergency

28

29 Az 5 leggyakoribb, légzészavart okozó kórkép differenciálása 90% feletti pontosság Klinikus végzi, értékeli, gyakorlott kézben 1-3 perc A mellkas vizsgálata oldalanként 3 ponton + sze. AV-i mélyvénák ábrázolása Nem önálló módszer, az összkép (anamnézis, fiz.státusz, stb) része Ritka okok, többszörös mechanizmusok esetén kiegészítésre szorul

30 PTX

31

32

33

34

35 Has FAST Focused Assessment with Sonography in Trauma Szabad hasi folyadék kimutatása Eredetileg tompa hasi traumára készült Penetráló sérülésnél is használható Szóbajön bármilyen eredetű hasűri vérzés gyanújában, pl: Aneurysma-ruptura Extrauterin graviditás

36 FAST Szabad hasi folyadék (vér)? Pericardialis tamponád? Negatív a vizsgálat, ha az össszes nézetben egyértelműen kizárható a vérzés Extended FAST (efast): a fentiek melllett mellkasi vizsgálat is; Haemothorax PTX

37 FAST - gyermekgyógyászat Előnyök: Gyors Nem invazív Nincs sugárterhelés Korlátlanul ismételhető Magas specifictás ~96% Hátrányok Alacsony szenzitivitás Szenzitivitása javul sokkos beteg esetén Nem önálló vizsgálat, hanem komplex helyzetértékelés része

38

39 RUSH Rapid Ultrasound in SHock Komplex protokoll ismeretlen eredetű shock differenciálásához Pumpa ( The pump ) - szív Tartály ( The tank ) volumenstatus Csövek ( The pipes ) - erek

40 RUSH The pump Pericardialis folyadék - tamponád Kamrafunkció becsléssel ( eyeballing ) jól megítélhető Jobbkamra-terhelés - normálisan BK:JK ~ 1:0.6

41 RUSH The tank A tartály töltöttsége volumenstatus IVC VJI Ereszt-e a tartály? Hasi folyadék FAST Pleurális folyadék Túltöltöttség - tüdőoedema És ha már itt vagyunk PTX

42 RUSH The pipes Csőrepedés Hasi aorta átmérője >3cm > kóros >5cm esetén nagy a ruptura kockázata Shockos beteg + aneurysma UH képe > ruptura alapos gyanúja! Dugulás DVT Egyszerű kompressziós teszt V. femoralis V.poplitea (felső végtagok vénái)

43

44

45 Képzés/kompetencia Oktatás, licenszvizsga, kompetenciaszintek Gyakorlat fenntartása Gyerekspecifikus képzés/kutatás

46

47 Köszönöm a figyelmet!