CT vizsgálatok a sürgősségi ellátásban

Átírás

1 XV. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus Siófok, november CT vizsgálatok a sürgősségi ellátásban Balázs György Semmelweis Egyetem Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika

2 Korszerű CT technológia Sokszeletes (64-320) CT = széles detektorpanel Sok szelet + gyors rotáció expozíciós idő 2-3 sec/ régió Kompakt kontrasztanyag bólus» Kisebb összmennyiség, magasabb flow: 5 ml/sec» Magasabb intravascularis jód koncentráció Gyors adatgyűjtés kevés műtermék Magasabb diagnosztikus pontosság Kevesebb inkonkluzív vizsgálat Kritikus állapotú, nem-kooperáló beteg is jól vizsgálható Hatékony szilárdtest detektorok + iteratív képrekontrukció Alacsonyabb sugárterhelés

3 De! Az expozíciós idő extrém lerövidülése alig gyorsítja fel a CT vizsgálat teljes kivitelezését» Fektetés-pozicionálás-instrukciók» Véna biztosítás, injektor beállítás» Vizsgálat után véna ellátása» Beteg levétel, szükség esetén obszerváció Rutin: perc; Monitorozottlélegeztetett beteg: perc Sokszáz szelet készül, rekonstrukciós idő 2-5 perc is lehet» Acut beteg esetében tanácsos meggyőződni az elkészült képek minőségéről, esetleges kiegészítő mérés szükségességéről Bonyolultabb vizsgálat hatalmas képanyagának teljes kiértékelése (profinak is) percet igényelhet

4 CT-vel diagnosztizálható Natív vizsgálat» Csonttörések, ficamok» Intracranialis vérzés» Fokális és diffúz tüdőelváltozások» Testüregi folyadék- és gázgyülemek, haematomák Kontrasztanyagos vizsgálat» Septicus gócok, beolvadás» Parenchymás szerv ruptura, infarctus CT-angiographia» Érsérülés, aktív vérzés» Tüdőembolia» Nagyérkatasztrófák (ruptura, dissectio)» Acut érelzáródás (perifériás, splanchnicus, cerebrovascularis.)

5 CT hatékonyságát korlátozó tényezők Sugárfogó fém-tartalmú objektumok» Külső rögzítések, elektródok, kábelek.» Implantátumok, device-ok, idegentest, projektil Nagy testtömeg Erőteljes mozgás Perifériás véna elégtelensége (kontraszt extravasatio) Sugárhygiéné (főként gyermek- és reproduktív korú beteg) (Elavult CT berendezés, gyakorlatlan személyzet) Kommunikáció elégtelensége

6 Klinikus radiológus kommunikáció A sürgős vizsgálat igényéről mielőbb értesíteni kell a labort Orvos orvos kommunikáció kívánatos Pontos klinikai iránydiagnózis emeli a vizsgálat hatékonyságát» A vizsgálati régió specifikálása a beteg fektetését is meghatározza» (Az eredetileg egyeztetett vizsgálat gyakran eszkalálódik ha már úgy is ott fekszik alapon)» Optimális kontrasztanyag adási protokoll választás Beutaló! Nem csak formaság, később csak erre hagyatkozhatunk Radiológus keresztkérdései» Megalapozott-e a vizsgálati indikáció?» Valóban sürgős-e a vizsgálat?» Van-e alternatív diagnosztikus megközelítés?

7 Workflow a CT-ben Előjegyzett járó- és fekvőbetegek» perces időközönként 6 órás műszakokban átlag 2 x beteg» Betegszállítóval érkező beteg kevéssé pontosan időzíthető» Előjegyzési idő 8-12 hét» (Guideline által előírt indikációk száma bővül) Szubakut vizsgálatok: nem azonnal, de 5-10 napon belül» Pl.: FUO, szeptikus folyamat gyanúja» Frissen detektált tumor gyanú ( 14 napos szabály )» Célszerű tartalékolni rá napi 2-4 helyet Sürgős vizsgálatok: azonnal, de legalább aznap» Pl.: polytrauma, PE, stroke, akut has..» Nem kiszámítható ütemben, napi 2-20 Mindez rendszerint egy CT berendezésen

8

9 Egyszóval hogy használjuk a CT-t? Nem szűrő, hanem probléma-megoldó módszer Optimálisan klinikai-laboratóriumi-alap képalkotó adatok alapján Idő-tényező meghatározó» Kritikus állapotú betegnél az indikációs küszöb alacsony» Stabil betegnél van idő a racionális progresszív képalkotó stratégiára» Egyes területeken a lassabb, de informatívabb MRI preferálandó Legtöbb neuroradiológiai indikáció, fiatalok hasi-medencei diagnosztikája. Klinikus radiológus személyes konzultációja volna ideális» A vizsgálat közben annak optimális technikai kivitelezését segítheti» Kiértékelés közben a megítélés szempontjait súlyozza» Kölcsönös empátiát erősíti» Ha ez nem lehetséges, a beutaló feltétlenül foglalja össze a fő kérdéseket

10 Egy példa a vitatható indikációkra: Triple-rule-out 64 szeletes CT-vel kivitelezhető a teljes mellkas diagnosztikus értékű EKG-vezérelt CT vizsgálata Egyazon vizsgálat informatív ACS, AAS vagy PE fennállásáról Akut mellkasi fájdalommal érkező betegek közül alkalmasak:» Alacsony-közepes ACS rizikó» Negatív EKG» Negatív biomarkerek Speciális kontrasztanyag beadási technika a kulcsa PPV és NPV is magas Optimális esetben a 3 fő mellkasi katasztrófa kizárása után a beteg időveszteség nélkül emittálható

11 RCA LAD Atheroscleroticus eltérés vagy egyéb mellkasi érelváltozás kizárható

12 De! Triple rule-out hátrányai Az univerzális vizsgálat kevésbé jó egy adott dologban» Pulmonalis angiográfia: önmagában szebb és jobb» CT koronarográfia: önmagában szebb és jobb» Aorta angiográfia : csak mellkas? és ha pozitív lesz? Nem sok olyan beteg van, akinél tényleg felmerül mindhárom kórkép, és amúgy fogalmunk sincs Érdemes lealkudni a hármat legalább kettőre Nem olcsó, rizikómentes szűrővizsgálat! N.B.: a TRO vizsgálati alanyok jelentős része VIP; defenzív okból kapnak csúcs-vizsgálatot!

13 Ami a jövőben elengedhetetlen lesz CT berendezések számának bővítése (finanszírozva!)» Dedikált sürgősségi CT az SBO-khoz integráltan Szakképzett személyzet párhuzamos bővitése» Radiológus szakorvosok megtartása» Rezidensek nagyobb számú felvétele» Szakdolgozók képzése, megbecsülése (Az értéktelen vizsgálat leggyakoribb oka a negligens, túlterhelt operátor.) Egy hajóban evezni, egymást oktatni