Az akut stroke intervenciós kezelése a neurológus szemszögéből

Átírás

1 Az akut stroke intervenciós kezelése a neurológus szemszögéből Országos Klinikai Idegtudományi Intézet Dr. Kis Balázs Magyar Radiológusok Társasága XXVIII. Kongresszusa

2 1958: Sussmann és Fitch (urokináz, sztreptokináz), CT nélkül, LP 1980-as évek: állatkísérletek 1990-es évek: ASK, MAST-E, MAST-I Thrombolysis lényeges vizsgálatok szignifikánsan magasabb vérzéses szövődmények : National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study (NINDSSS) 3 órás időablak 1996-ban elfogadott részletes ajánlás, kritériumok European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS ) kiterjesztett időablak vizsgálata 2008-ban igazolt eredmények : óra korlátozások: nyolcvan év felett, orális antikoaguláns (INR értéktől függetlenül), korábbi stroke és diabetes mellitus együtt, súlyos stroke (NIHSS 25 pont)

3 Thrombolysis lényeges vizsgálatok : SITS-MOST register (14 ország 280 stroke-centrum) Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke: A Multinational Multicentre Monitoring Study of Safety and Efficacy of Thrombolysis in Stroke biztonságosság vizsgálata : International Stroke Trial-3 (IST-3) 80 éve feletti, súlyos stroke, korai ischaemiás jelek esetén is kedvező eredmények Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA) nincs életkor határ, amely felett thrombolysis szükségtelen/felesleges lenne (90 év felett csökkenő kedvező kimenetel) magas NIHSS, diabetes, korábbi stroke esetén is jó eredmények Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS), a prospective internet-based audit of the International Stroke Thrombolysis Registry (ISTR) regiszter 2009-ben 4.5 órás kiterjeszett időablak ajánlás 2013-ban AHA/ASA új irányelvek

4 Thrombolysis bizonytalan indikációs területek ébredési stroke artériás dissectio (aorta, nyaki nagy értörzsek) aneurysma, vascularis malformatio mikrovérzések intracranialis tumorok bizonytalan etiológiájú akut neurológiai tünetek gyors tüneti javulás megelőző TIA myocardialis infarctus + stroke cardiointervenció + stroke kardiális thrombus terhesség fiatalok, gyerekek (A mai napig ellentmondás van az Actilyse útmutatóban és az aktuális szakmai javaslat között )

5 Thrombolysis elterjedtsége Cél: 10% kiemelt központokban 20-22% EU, USA átlag:5-10% EU, USA egyetemi kp.:15-20% Alberta: 12% Ausztria:18% Magyarország:5,7%

6 Thrombolysis elmaradásának okai Beérkezés ideje: 0-3 óra 10% 3-6 óra 20% 6-24 óra 30% 24 órán túl 40% ébredési stroke 25% nem megfelelő feltételek ICH, SAH vélt kontraindikációk enyhe, vagy megszűnő tünetek

7 Mechanikus thrombectomia kezdeti vizsgálatok 2013: IMS III., MR RESCUE, SYNTHESIS nem megfelelő eszközök nem megfelelő betegbeválasztás hosszú időablak SWIFT, TREVO új generációs eszközök vizsgálata

8 Mechanikus thrombectomia bizonyító erejű vizsgálatok MR CLEAN, REVASCAT, SYNTHESIS, SWIFT PRIME, EXTEND IA minden vizsgálat akut angiográfiás képalkotást használt ASPECTSalapján változó beválasztás, de a betegek döntő többsége 6 pont fölött(28 beteget kezeltek 0-4 pont között) kollateralis keringés vizsgálata vertebro-basilaris területi occlusiot nem kezelték femoralis punkció: óra (6-12 óra közötti betegek alacsony esetszáma miatt a hosszabb időablak egyelőre nem megítélhető) döntő többségében jó pre-stroke állapot (mrs 0-1) változó életkor határ 18 év alatt nincs adat NIHSS átlag (nincs elég adat az alsó határ megállapításához) előzetes IVT elbíráláson átesett betegek (85 % IVT) IVT kontraindikáció esetén az EVT eredmények hasonlóak, mint kombinált kezelésnél

9 Új szempontok az akut stroke ellátásban szervezési kérdések minden stroke-beteg potenciálisan EVT jelölt nincs egyértelmű klinikai jel a nagy ér occlusio igazolására, vagy kizárására javuló tünetek esetén a betegek 30%-a nem önellátó a kórházi távozáskor! az akut ellátás módjának elbírálásáig egy protokoll a kezdeti döntések az egész folyamatot meghatározzák részletesebb adatgyűjtés a beteg referálása esetén pontozó skálák használata (NIHSS, ASPECTS, kollateralis keringés) betegút átgondolt szervezése (dinamikus mátrixrendszer) referáló centrumok, komprehenzív centrumok stroke centrumok változó teljesítménye, infrastruktúrája jelentős időveszteség a feleslegesen ismételt képalkotó vizsgálatok esetén mentőszállítás irányítással tartott kapcsolat

10 Új szempontok az akut stroke ellátásban multidiszciplinális szemlélet "klinikum=neurológus, CT= radiológus, thrombectomia=intervenciós" modell nem megfelelő senki sem felelős az egész folyamatért az EVT időablak rendkívül jól szervezett folyamatot igényel számos ponton feleslegesen ismételt diagnosztikai lépések neurológus, mint konzultáns a sürgősségi osztályokon multidiszciplinális szemlélet az akut ellátásban résztvevő minden szakmának átfogó ismeretekre van szüksége közös nyelv pontozó skálák új készségek elsajátítása át kell tanulni a társszakmák irányába új szakma? 3 fő, mint ideális kis csoport

11 radiológia neurológia preprocedurális képalkotás betegút szervezés postprocedurális képalkotás ischaemiás eltérések penumbra- ASPECTS kollateralis keringés tüneti kép vascularis anatómia angiográfiásképalkotó kiértékelés EVT technikai alapismeretek antitrombotikusterápia klinikum felmérése betegút szervezés időablak NIHSS IVT neurointervenció

12 Új szempontok az akut stroke ellátásban thrombolysis gyakorlat változása kiterjesztett IVT időablak vs. EVT időablak a jelenlegi EVT 6 órás időablak valójában igen szűk (előkészítés stb.) egyik beavatkozás se késleltesse a másikat, ne várjunk az IVT hatékonyságára szükség esetén EVT önmagában (ha az IVT lebonyolítása hosszú időt venne igénybe) IVT kivitelezése szállítás alatt kivitelezett IVT IVT mellett javuló tünetek ismételt képalkotó antitrombotikus terápia (speciális kérdések, pl. stent esetén)

13 Új feladatok a mindennapos gyakorlatban képalkotás 1. akut angiográfiás képalkotás elengedhetetlen utólag elvégzett angiográfiás képalkotás jelentős időveszteség képalkotó vizsgálatok indikációja kommunikáció, motiváció kontrasztanyag -"vesefunkció" vs. akut ellátás fej és nyaki régió vertebro-basilaris terület - sürgős MRI

14 Új feladatok a mindennapos gyakorlatban képalkotás 2. kiértékelés korábbi penumbraképalkotás mellett, vascularisatio, kollateralis keringés megítélése standardizált körülmények (monitor, ablakolás) hosszabb a kiértékelés, de a sokszor elhúzódó recanalisatio, thrombectomiáslépések ismétlése szempontjából alapvető információ a kiértékelés nem csak a saját hatáskörű szakmai döntésre vontakozik várakozás a radiológiai leletre vs. kiértékelés radiológussal képanyag biztonságos, jogilag megfelelő továbbítása

15 Új szempontok az akut stroke ellátásban folyamatos adatelemzés adatbázis kezelés akut ellátással párhuzamos folyamatos adatgyűjtés megfelelő forrásdokumentumok adatbázis (intézeti, országos, nemzetközi) betegkövetés, gondozás rendszeres adatelemzés, szakmai fórumok protokoll módosítása

16 összefoglalás akut diagnosztikai gyakorlat változtatása elengedhetetlen időablak vs. számos új akut feladat további fontos tisztázandó kérdések eddig nem vizsgálat beteg alcsoportok követése vertebro-basilaris rendszer kombinált kezelés vs. EVT önmagában

17 És igen! Változtathatunk!