Agyi keringészavar időskorban. Bereczki Dániel SE Neurológiai Klinika BUDAPEST

Átírás

1 Agyi keringészavar időskorban Bereczki Dániel SE Neurológiai Klinika BUDAPEST

2 Az agy vérellátása 50 ml/100 g/min vérátáramlás 2 a. cartotis interna 2 a. vertebralis

3

4 Jobb ACA Bal ACA MCA MCA Bal PCA Jobb PCA Basilar Bal ICA Jobb ICA Jobb VA Bal VA

5 A véráramlás csökkenés Globális Pl. szívmegállás Súlyos hypotensio Focalis Territorialis Thromboticus Emboliás Határterületi

6 ANOXIÁS ENEPHALOPATHIA Öt percnél hosszabb anoxiás vagy anaemiás anoxia következménye Dementia Visualis agnosia Parkinson-syndroma Choreo-athetosis Cerebellaris ataxia Korsakow-syndroma Zsugorodó neuronok Pseudolaminaris necrosis

7 KÉSŐI POSTANOXIÁS ENCEPHALOPATHIA Leggyakoribb ok a szívmegállás 1-4 hét javulás után Apathia, intellektuális hanyatlás Pszichomotoros nyugtalanság Generalizált epilepsziás rohamok Súlyos agyi atrophia Szövettani vizsgálattal kiterjedt demyelinisatio Pseudolaminaris necrosis

8 Az agyinfarktus kialakulása 10 perce nincs vérellátás: tünetek vannak, de még visszafordíthatók

9 Az agyinfarktus kialakulása 1 órája kezdődtek a tünetek: a károsodott terület egy része még megmenthető

10 Az agyinfarktus kialakulása 8 órája kezdődtek a tünetek: a károsodott terület már elpusztult

11 Az agyi vérkeringési zavarok klinikai osztályozása Tünetmentes vérkeringési zavar Góctünetekkel és/vagy általános neurológiai tünetekkel járó agyi működészavar (= stroke, gutaütés, szélütés, agyérkatasztrófa) Vascularis dementia Hypertensiv encephalopathia Stroke 1990;21:

12 A STROKE WHO DEFINICIÓJA Az agy akut vérkeringési zavara következtében alakul ki. Neurológiai tünetekkel (góctünetek, tudatzavar) jár. A tünetek 24 órán túl is fennállnak, vagy pedig 24 órán belül meghal a beteg. Klinikailag elkülöníthető kórkép az átmeneti agyi ischaemiás vérkeringési zavar (TIA) - a tünetek 24 órán belül megszűnnek.

13 A STROKE TÍPUSAI Ischaemiás stroke thromboticus emboliás haemodynamikai ok Vérzéses stroke állományvérzés subarachnoidealis vérzés

14 Stroke típusok Ischemiás stroke Subarachnoidealis vérzés Állományvérzés Vénás sinusthrombosis

15 A stroke tünetei

16 Az agyi vérkeringési zavar tünetei (bal agyfélteke károsodása) Megbénul jobb keze, jobb lába, szája félrehúzódik Elakad a beszéde Nem érti meg a hozzá intézett beszédet és saját beszédjét sem: beszéde folyamatos, de értelmetlen ( szósaláta ) Elzsibbad, érzéketlenné válik jobb arcfele, jobb keze, jobb lába Nem lát jobbra Szeme ugrál ( ketyeg ), járása bizonytalan, mozgását irányítani nem tudja

17 Bizonyítottan hatékony specifikus kezelés akut stroke-ban Ischaemiás stroke stroke osztályok szöveti plazminogén aktivátor (rtpa thrombolysis) acetilszalicilsav (aspirin) hemicraniectomia nem specifikus kezelés (láz, vércukor, stb) secunder preventio elkezdése Állományvérzés nincs specifikus kezelés a műtéti indikáció kérdése sem tisztázott Recombinans VII. alvadási faktor vizsgálatok folyamatban Subarachnoidealis vérzés Idegsebészeti döntés Van-e éretelme invaziv beavatkozásnak? Acut v. késleltetett (48 órán belül vagy 2 héten túl) Mütét vagy endovascularis beavatkozás? Gyógyszers kezelés: 4 óránként 60 mg nimodipin a vasospasmus megelőzésésre. Statinok szerepe

18 Az időskor szempontjai Kockázati tényezők elsődleges prevenció Stroke típusok Akut stroke kezelése indikációk és szövődmények Akut stroke kimenetele Rehabilitáció és másodlagos prevenció

19 CHADS2: Kockázatbecslés pitvarfibrillatióban

20

21 Életkori megoszlás acut stroke-ban debreceni stroke adatbázis (n = 8088) 80 év és fölötte: 18% 85 év és fölötte: 8% 90 év és fölötte: 2,5%

22 Gyermekek, serdülők és idősek kezelése Az Actilyse nem javallt az akut stroke kezelésére gyerekeknél és 18 év alatti fiataloknál, illetve 80 év feletti felnőtteknél.

23 Ungvár, napos halálozás: 0-44: 45-54: 55-64: 65-74: 75-84: 85 fölött: 8% 17% 19% 24% 34% 80%

24 Förster et al, 2011

25

26 2011. november éves férfi Enyhe hypertonia (160/100 Hgmm) 8 éve coronaria stent Évek óta panaszmentes, aktív, kertészkedik Egy hete terheléses EKG:norm 16:30-kor még tünetmentes 16:45-kor nem beszél, jobb oldalát nem mozgatja 17:25-kor a mentő a klinikára behozza RR: 160/90 Hgmm Beszédképtelen J.o. látótérzavar J.o. hemiplegia Acut stroke, igen jó általános állapotú 85 éves beteg A tünetek jelentkezése után 40 perccel már stroke osztályon 120 percnél már minden lelet megvan Mi legyen a döntés: thrombolysis vagy ápolás?

27 ABCD2 - kis kockázat TIA után

28 ABCD2 - nagy kockázat TIA után

29 Idős korban Kevesebb klinikai vizsgálat beválasztási kritérium általában <80 év.. Kevesbb evidencia Korlátozó gyógyszeralkalmazási előíratok Polymorbiditás Megváltozott metabolizmus Polypragmázia

30 Idős korban Más kockázati profil pl. gyakoribb pitvarfibrillatio Gyakoribb cardiomyopathia Gyakoribb carotis stenosis Kevésbé stabil általános állapot Az idős kor önmagában is kockázati tényező az elsődleges és m,ásodlagos prevenció vonatkozásában is (CHADS és ABCD rendszerek!)

31 Idős korúak stroke-jában Kisebb a férfiak aránya Gyakoribb a premorbid rokkantság Ritkább a hypelipidaemia Gyakoribb a pirvarfibrillatio Gyakoribb a cardioemboliás mechanizmus A stroke súlyosabb tünetekkel jár Gyakoribb a nagyobb infarktus A stroke gyakrabban jár szövődményekkel Rosszabb a stroke kimenetele (halál és rokkantság) Talán gyakoribb a thrombolysis utáni agyvérzés

32 KÖVETKEZTETÉS Idősebb betegeknél nagyobb kockázat fokozott figyelem Kronológiai életkor vs. Biológiai életkor!!! Klinikai irányelvek korlátozott alkalmazhatósága Nagyobb szükség a személyre szabott döntésekre Indikáción kívüli alkalmazás problémája

33 A stroke gyógyulhat? Igen de a prevenció sokkal hatékonyabb.