A gépi lélegeztetés alapelvei

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "A gépi lélegeztetés alapelvei"

Anna Lakatosné
5 évvel ezelőtt
Látták:

1 A gépi lélegeztetés alapelvei Molnár Zsolt Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szegedi Tudományegyetem

2 Bevezetés A probléma... ARDS - magas mortalitás (~50%) ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301 Mortalitása: 26%-tól 74%-ig váltakozik Furtos-Vivar F et al. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 1-6 Definíció: Acute Lung Injury (ALI), ARDS Ashbaugh, 1967 Murray: Lung Injury Score, LIS 1988 American-European Cons. Conf. on ARDS, 1994 ARDS-SS, 2000

3 Az ARDS nem definitív betegség MRTG Atelectasia/kvadráns:0-4 pont PaO2/FiO2 < <: 0-4pont PEEP (vízcm) 5-15 Compliance ,5 = ARDS 1,5-2,5 = ALI 0-4pont (ml/vízcm) 0-4pont Murray JF et al. Am Rev Respir Dis 1988; 138:

4 Etiológia, kórélettan Akut légzési elégtelenség I. tipus hipoxia II- tipus hiperkapnia Kevert Felelős tényezők Kiváltó ok Gyulladásos kaszkád Endotél károsodás Nem-cardiogen tüdő ödéma Fibrózis

5 Hypoxia kórélettana

6 Normal gas exchange SvO2 = 75% = 40 Torr 120 Torr ~ 100 Torr Molnár 99

7 Shunt Molnár 99

8 Venous admixture 120 Torr

9 Venous admixture and O2 therapy O2 180 Torr

10 The degree of shunting 0 5% 10% 400 Nunn JF. Appl. Resp Physiol., % 300 PaO2 Hgmm Iso-shunt diagram 15%! % 30% % 0,2 Molnár 99 0,6 FiO2 1,0

11 Terápiás dilemma Sérült szervek nyugalomba helyezése IPPV: elkerülhetetlen és életmentő kezelés WareLB, Matthay MA. N Engl J Med 2000; 342: IPPV: hozzá nem értő kezekben halálos fegyver Tobin MJ. N Engl J Med 2001; 344:

12 Az atelektázia radiológiai képe Gattinoni L, et al. Intensive Care Med 1986; 12:

13 Correlation between alveolar recruitment/derecruitment and inflection point on the pressure-volume curve DiRocco J, et al. Intensive Care Med 2007; 33: Gary F. Nieman SUNY USA Normal lung

14 Correlation between alveolar recruitment/derecruitment and inflection point on the pressure-volume curve DiRocco J, et al. Intensive Care Med 2007; 33: Gary F. Nieman SUNY USA Normal lung ARDS lung

15 Alveolus toborzás Limitált PIP Optimális PEEP Nyisd ki a tüdőt, és tartsd nyitva! Lachmann B. ICM 1992; 18: Tüdőprotektív lélegeztetés: VT~6ml/kg ARDS Net. NEJM 2000; 342: Pelosi P, et al. AJRCCM 2001; 164: 122 Gattinoni L, et al AJRCCM 2001;

16 Az ideális PEEP Atelektázia Túlfeszülés PEEP növelés Idealis PEEP: mozgó célpont

17 LOV-story, Express és Gattinoni Meade MO, et al. JAMA 2008;299: 637 Mercat A, et al. JAMA 2008; 299: 646 = 184 (20.7%) ÖM: 58.2% Kalk: 12% Molnár 99 = 94 (10.9%) ÖM: 60.6% Kalk: 6.6% Gattinoni L, et al. JAMA 2008; 299: 691-3

18 Ahogyan mi végezzük az alveolus toborzást/tüdőnyitást

19 Esetismertetés 40 éves asszony Szándékos gyógyszermérgezés (20 tbl Rivotril) Mentők Pszichiátriai Klinika Gyomormosás Több óra múlva: akut hasi panaszok Sebészeti Klinika Gyomor perforáció: akut műtét ITO

20 Esetismertetés 2. napon extubáció 4. naptól állapotrosszabbodás 7. napon: varratelégtelenség reoperáció Műtét után szeptikus sokk

21 Esetismertetés 8. nap Szekunder ARDS = LIS>2.5 FiO2: 0.8 PaO2: 65 Hgmm PEEP: 15 vízcm

22 Hemodynamic and respiratory changes during lung recruitment and descending optimal PEEP titration in patients with ARDS Tóth I, et al. Crit Care Med 2007; 35:

23 Paninspiratorikus, tidal recruitment

24 Paninspiratorikus, tidal recruitment

25 Optimális PEEP A záródási nyomásküszöb meghatározása PEEP0: 15 vízcm - PaO2: 276 PEEP: 26 vízcm - PaO2: 436 Hgmm. PEEP: 18 vízcm - PaO2: 445 Hgmm PEEP: 16 vízcm - PaO2: 375 Hgmm Optimális PEEP: 18 vízcm

26 Végeredmény Az optimális PEEP meghatározása után Ismételt nyitás ( 40/40 ), majd18 vízcm-es PEEP-en: T0 Tv FiO VT (ml) P (vízcm) PEEP (vízcm) PaO2 (Hgmm) nap ITO Sebészet Haza

27 Recruitment in CPAP/PS? In cases of low PaO2 and high FiO2 why not? Theoretically: Increasing PS Recruitment recruitment ( VT) less shunt P/F

28 How does it work in practice? P/F=145 10

29 How does it work in practice? PS PEEP:14

30 How does it work in practice?

31 How does it work in practice? P/F=180 20%

32 Recruitment in CPAP/PS Lovas A, et al. Unpublished pilot study P/F t0 - baseline t PEEP t2 - after RM t3-15 min t4-30 min <50% Responders (73%) >50%

34 A légzési térfogat: VT

35 A volu-, vagy baro-trauma nagy VT kis VT

36 A volu-, vagy baro-trauma nagy VT kis VT

37 VT és a gyulladásos válasz Gyulladásos válasz: kis VT vs nagy VT Csökkent cytokin szint a BAL 36 óra elteltével Ranieri VM et al, JAMA 1999; 282:54 Csökkent plazma IL-6 a 3. lélegeztetett napon ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301

VT és a mortalitás Nincs különbség Brochard et al: n=116, VT:10-15 vs 6-10 ml/kg Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1831 Stewart et al: n=120, VT:10-15 vs 8 ml/kg N Engl J Med 1998; 338: 355 Van

38 VT és a mortalitás Nincs különbség Brochard et al: n=116, VT:10-15 vs 6-10 ml/kg Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1831 Stewart et al: n=120, VT:10-15 vs 8 ml/kg N Engl J Med 1998; 338: 355 Van különbség Amato: n=53, VT:12 vs 6 ml/kg, M 28. nap: 71 vs 38% N Engl J Med 1998; 338:347 Network: n=861, VT:12 vs 6 ml/kg, M: 40% vs 31% ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301 Network: n=549, VT: 6 ml/kg, M: ~25% ARDS Network, N Engl J Med 2004; 351: 327

39 Egyéb terápiás lehetőségek Mentő kezelések: APRV, hasrafordítás, HFOV Szupportiv kezelés Invazív haemodinamkai monitorozás Antibiotikumok/sebészet Alternatív kezelések: ECMO Nitric oxide (NO) Hemofiltrácio

40 Mottó There is no substitute for the clinician`s standing by the ventilator, making necessary adjustments and monitoring the effects of such adjustments. Tobin MJ, N Engl J Med 2000; 342:1360-1

41 Mottó Nem az a lényeg, hogy a jó döntést hoztuk-e, hanem, hogy mindent megtettünk-e azért, hogy a jó döntést hozhassuk.

Hasonló dokumentumok

ALI és ARDS. Molnár Zsolt PTE, AITI

ALI és ARDS. Molnár Zsolt PTE, AITI ALI és ARDS Molnár Zsolt PTE, AITI Bevezetés A probléma... ARDS - magas mortalitás (~50%) ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301 Mortalitása: 26%-tól 74%-ig váltakozik Furtos-Vivar F et al. Curr Opin