Kapnogram: irányvonal a lélegeztetésben?

Átírás

1 Kapnogram: irányvonal a lélegeztetésben? Babik Barna, Csorba Zsófia, Nagy Tamás,TündeIványi, Patrick Mayr 3, Bogáts Gábor 1, Peták Ferenc 2 Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Szívsebészeti Osztály 1, Orvosi Fizikai és Informatikai Intézet 2, Szegedi Tudományegyetem, Szeged Department of Anaesthesia 3, German Heart Center, Technical University, Munich

2 Háttér Légutak sajátságainak perioperatív monitorozásával: Behatárolhatjuk a gázcsere hatékonyságát csökkentı mechanizmusokat Megbecsülhetjük a légutakra ható gyógyszeres kezelés hatékonyságát Felmérhetjük a lélegeztetési minta megváltoztatásának következményét

3 IPPV során a légutak jellemzıirıl információt kaphatunk: Interrupciós technikával (Rint) Paw t

4 IPPV során a légutak jellemzıirıl információt kaphatunk: Interrupciós technikával (Rint) Paw PIP R int = PIP P 1 / PIF áramlási ellenállás légutak P 1 P szünet R ti stressz relaxáció szövetek = P 1 P szünet / PIF gyors-lassú alveolusok inhomogenitás kiegyenlítıdése E st = P szünet PEEP / VT compliance szövetek t Csúcs-, szünet-, végkilégzési nyomásértékekkel

5 Nyomás-, áramlás-, térfogat-idı görbével Térfogat-nyomás-, áramlás-térfogat hurokgörbével Az intrinsic PEEP becslésével

6 Egyik sem teljes értékű légúti információ!

7 Kapnográfia: a kilégzett CO 2 nem-invazív folyamatos monitorizálása A kilégzés során három fázis: I: légzési/lélegeztetési holttér II: keveredésa holttér és az alveoláris tér között III: alveolusok ürülése P α ΙΙΙ t A kapnogram harmadik fázis meredeksége (α III ) utal: Ventillációs/perfúziós mismatch Alveolaris heterogenitás Az alveolusok szekvenciális ürülése Strömberg NO. Pediatr Pulmonol 29:94-12, 2. Krauss B. Anesth Analg 1: , 25. Thompson JE. Respir Care 5:1-18, 25. Bhavani-Shankar K. Anesth Analg 91: , 2. Kalenda Z. Mastering infrared capnography. Kerckebosch-Zeist, α III jól korrelál a spirometriás adatokkal (FEV 1 ) Klinikai megfigyelések szerint α III a légúti sajátságokat tükrözik You B. Eur Respir J 7: , Yaron M. Ann Emerg Med 28:43-437, 1996.

8 Single breath test (SBT)

9 FRC/CC > 1 FRC CC

10 FRC/CC > 1 FRC CC FRC/CC < 1 FRC CC

11 FRC/CC > 1 FRC CC FRC/CC < 1 FRC CC FRC + VT/CC < 1 FRC CC

12 Célok A kapnogram III. fázisának meredeksége tükrözi-e a légúti ellenállás változásait mechanikai lélegeztetés során, mechanikai manıver után (PEEP) farmakológiai beavatkozást követıen (sevoflurane)? Fel kívántuk mérni a kapnogram III. fázis meredekségének monitorizálási értékét a légúti ellenállás változásának követésében

13 Betegek és módszerek Prospektív, konszekutív vizsgálati elrendezés Etika Bizottsági Engedély, beleegyezı nyilatkozat Betegek (n = 168) kor: év F/N: 97/62 Kardiális dg.:iszb (n=11), MI (n=2), AS (n=41), egyéb (n=11) Tüdı társbetegségek: emphys. (n=64), asthma (n=16), chr. bronchitis (n=17), egyéb (n=2) Elektív szívsebészeti beavatkozás Anesztézia TIVA: indukció: midazolam 3 µg/kg, sufentanil,4-,7 µg/kg, propofol 3-5 µg/kg, rocuronium,6 mg/kg fenntartás: propofol 5-7 µg/kg/min, rocuronium,2 mg/kg 3 percenként CPB és mellkaszárás után 2-2,5 térf% Sevoflurane (n=9) Lélegeztetési minta VC deszcendáló áramlással, f = 12-14/perc, FiO 2 =,5-,8, VT = 7 ml/kg

14 Betegek és módszerek Oldal áramú kapnográfia 15 másodperces CO 2 görbeszakaszokat digitalizáltunk és rögzítettünk a számítógépen normál lélegeztetés mellett A III. fázis meredekségét analizáltuk, a mértük a CO 2 parciális nyomás másodpercenkénti változását (α III ) Hgmm/s egységben

15 Betegek és módszerek, alacsony frekvenciás kényszerített oszcilláció Y résznél flow (V ) és nyomás (Pao) mérés respirátor Pao V hangszóró Pulmonális input impedancia adatok: Kis-amplitúdójúálvéletlenoszcillációk,4-6Hz tartományban,15-s apnoés periódusban A tüdő bemenő impedanciája: ZL = Pao / V

16 Az alacsony frekvenciás kényszerített oszcillációs impedancia: modell-illesztéssel a légúti és a szöveti paraméterek szeparáltanmegbecsülhetőek 1 R (cmh 2 O.s/l) Range of ventilation Input resistance Rti Raw A valós rész jellemzi a légúti ellenállást (Raw) és a szöveti rezisztencia tényezőjét (G) A képzetes rész a szöveti elastancera (H) és a légúti inertance-ra utal 1 Hantos et al. J Appl Physiol. 72:168, 1992 X (cmh 2 O.s/l) Input reactance E/ω ω Iaw Frequency (Hz)

17 Betegek és módszerek, vizsgálati protokoll Sevoflurane CO 2 CO 2 CO 2 CO 2 CO 2 CO 2 Zrs Zrs Zrs ZL Zrs Zrs PEEP 3 PEEP 6 PEEP 9 PEEP 3 PEEP 3 Zárt mellkas Nyitott mellkas Zárt mellkas

18 Eredmények Egy beteg reprezentatív kapnogramja PCO 2 2 (mmhg) (Hgmm) PEEP9 PEEP6 PEEP α III-3 α III-3 α III-3 α III-6 α III-6 α III-9 α III-9 α III Time (s) Idı /s)

19 Eredmények 2. Phase III. Fázis III slope meredekség (mmhg/s) Hgmm/s 1 Raw (cmh H 2 Ocm.s/l 2 O.s/l) 14 Rint (cmh H 2 Ocm.s/l 2 O.s/l) * * * * * * nyitott open nyitott open nyitott open 12 G (cmh H 2 Ocm/l 2 O/l) H (cmh H 2 Ocm/l 2 O/l) * * * 3 2 * * * nyitott open nyitott open

20 A légúti ellenállás és a kapnogram III. fázis meredeksége közti kapcsolat egy reprezentatív betegben kapnogram Capnogram III. fázis phase mered IIII deksége slope (mmhg/s) (Hgmm/s) Raw (cmh H 2 Ocm.s/l 2 O.s/l)

21 A légúti ellenállás és a kapnogram III. fázis meredeksége közti kapcsolat R =.47 P <.1 kapnogram Capnogram III. fázis phase meredeksége IIII slope (mmhg/s) (Hgmm/s) Raw (cmh H 2 Ocm.s/l 2 O.s/l)

22 A légúti ellenállás és a kapnogram III. fázis meredeksége közti kapcsolat H<13 cmh 2 O/l (mean-sd) kapnogram Capnogram III. fázis phase meredeksége IIII slope (mmhg/s) (Hgmm/s) 2 1 H>42 cmh 2 O/l (mean+sd) Raw (cmh H 2 Ocm.s/l 2 O.s/l)

23 A légzırendszeri elastance hatása a Raw-α III kapcsolatra Slope Raw-αIII of Raw kapcsolat - αiii meredeksége relationship III. Fázis meredeksége Hgmm/s Phase III slope (mmhg/s) H<13 H>42 Raw 1. Raw H (cmh 2 Ocm.s/l 2 O.s/l) H (cmh 2 O/l) H H 2 Ocm/l

24 A légzırendszeri elastance hatása a Raw-α III kapcsolatra Slope of kapcsolat Raw - meredeksége αiii relationship III. Fázis meredeksége Hgmm/s Phase III slope (mmhg/s) H<13 H>42 Raw 1. Raw H (cmh 2 Ocm.s/l 2 O.s/l) Raw-αIII kapcsolat meredeksége H (cmh 2 O/l) H H 2 Ocm/l

25 A légúti ellenállás és a kapnogram III. fázis meredekségének változása sevoflurane után Raw (H 2 Ocm.s s/l) Sev elıtt Sev után p =.2 Kapnogram mered dekség (Hgmm/s) p =.5.

26 A légúti ellenállás változásának és a kapnogram III. fázis meredeksége változásának kapcsolata 2 R =.75 p = Raw változás (%) Kapnogram meredeksé ég változás (%)

27 Összefoglalás PEEP növelésével párhuzamosan a légúti ellenállás és a kapnogram III. fázisának meredeksége csökkent. α III pontosabban tükrözi a légutak átmérıjét, mint a respirátor monitorán leolvasható légúti ellenállás érték. Az Raw és az α III közötti összefüggés lélegeztetett betegekben: A korreláció gyenge a betegek között egy-egy meghatározott PEEP értékeken. Az összefüggés erıs és szignifikáns egy betegen belül,, változó PEEP szinten. Az Raw és az α III közötti összefüggést a légzırendszer elasztikus összehúzó ereje befolyásolja. Sevoflurane ~ 1 MAC párhuzamosan csökkenti a légúti ellenállást és a kapnogram III. fázisának meredekségét

28 Következtetés Az α III nagyon érzékeny paraméter a légutak átmérıje változásának kimutatására, mind mind légzésmechanikai, mind farmakológiai intervenció esetében. Az α III követése értékes információt nyújt a légúti sajátságok mőtıasztal/betegágy melletti monitorozása során mechanikai lélegeztetés alatt, de az α III szenzitivitása a légzırendszer elasztikus erejétıl függ: Magas a szenzitivitása magas légzırendszeri compliance mellett, az alveolusok ürülését a kis légutak geometriája határozza meg Alacsony a szenzitivitása merev légzırendszeri szövetek mellett, az alvolusok ürülése párhuzamos, melyet az erıs elasztikus recoil tendencia a kis légutak geometriájától függetlenül határoz meg.