Lélegeztetés alaptípusai. negatív nyomású pozitív nyomású (kevert nyomású)

Átírás

1 Lélegeztetés

2 Lélegeztetés alaptípusai negatív nyomású pozitív nyomású (kevert nyomású)

3 Problémák gépi lélegeztetéskor légzési munka reagálás C és R változásra gázeloszlás izomatrófia VALI hd hatások beteg-gép összhang betegbarát gép

4 CNS ideális technika n. phrenicus diaphr excit új technika (NAVA) contractio expansio áramlás jelenlegi technika

5 Respirátorok felosztása szempontok légzőkör száma szabályozás energia forrása üzemmódok nomenclatura

6 Dupla körös respirátor altatógépek régi (Angström, Drager...)

7 Szimpla körös respirátor mai ITO-s gépek transzport resp-ok non invazív gépek régi (Bird, Bennett...)

8 Korszerű gép

9 nyitott zárt hurkú MMV, VS, PAV, ASV... Szabályozás

10 Respirátor ciklus lélegeztetési ciklus fázisai belégzés váltás belégzésről kilégzésre kilégzés váltás kilégzésről belégzésre

11 Beállítható paraméterek (variables) control v s belégzést hozza létre belégzés alatt előre meghatározott limit phase v s váltást határozza meg cycling trigger conditional v s lél módok logikája (SIMV, ASV...) Chatburn klasszifikáció

12 trigger 3. kilégzés PEEP 4. váltás belégzésre idő áramlás nyomás 2. váltás kilégzésre idő áramlás nyomás volumen 1. belégzés control áramlás nyomás idő volumen limit nyomás idő control (+limit) cycling Chatburn Resp Care 1992

13 trigger 3. kilégzés PEEP 4. váltás belégzésre idő áramlás nyomás 2. váltás kilégzésre idő áramlás nyomás volumen cycling 1. belégzés control áramlás nyomás idő volumen limit nyomás idő control (+limit) ~ orientált garantált vezérelt targeted támogatás módja kontrollált A/C támogatott spontán

14 VCV = FC + time cycling +? trigger valójában nem volumen control, bár azt adjuk meg!!! PRVC = FC + P limit + time cycling +? trigger PCV PC + time cycling +? trigger PSV PC + time limit + flow (vagy más) cycling +? trigger 3. kilégzés PEEP trigger 4. váltás belégzésre idő áramlás nyomás 2. váltás kilégzésre idő áramlás nyomás volumen 1. belégzés control áramlás nyomás idő volumen limit nyomás idő control (+limit) cycling

15 PC TC VC n i i obs P görbe változik C,R vált-ra? i fl görbe változik C,R vált-ra? n vol mérés van és ezt használja a fl görbe kontr-ra? n FC Chatburn Resp Care 1992

16 Belégzés mozgásegyenlet (aequation of motion) P mus + P vent = P el + P res P mus + P vent = V/C + flow x R aw

17 Belégzés valamely paraméterét a gép határozza meg (kontrollálja) általunk megadva vagy egy általunk megadott cél elérésére ezen paraméter független a resp-mech változásoktól PCV, PSV: adott nyomásérték VCV: adott áramlás és mintája nem biztos, hogy konkrétan ezt állítjuk be (pl VCV vs áramlás) a kontrollált paramétereket a gép változtathatja az optimalizálás érdekében servo control (dual control) Autoflow, ASV...

18 VCV PCV

19 Peakflow (csúcsáramlás) nagy tudású gép 200 l/min = 333 ml/s speciálisan nagy igény légvétel kezdete (pressure rise) szélsőséges mech paraméterek (C, R) sok gépen a flow állítható (és elállítható!) észre kell venni, ha nem elég!!!

20 = ramp = flow acceleration PCV, PSV s, % Pressure rise time...

21 plateau nincs áramlás jobb gázeloszlás középnyomást növeli VC-ben az alv nyomást adja meg meghatározható a compl nyomáskontrollnál nincs értelme, elégséges T i -nél magától is kialakul alap nyomás Nyomások belégzés elején ill végén ~ CPAP, PEEP

22 P alap 0

23 I E váltás = cycling idő, térfogat, áramlás, nyomás és kevert limit is lehet pl PSV T és/vagy P limit alternatív paraméterbeállítás is paraméterek összefüggnek egymással

24 ETS expiratory trigger sensitivity sok respirátoron fix érték norm: 25% COPD:

25 Flow áramláslimitáció 25% 25% T 1 < T 2 t

26 Kilégzési fázis passzív (vagy aktív) PEEP, ZEEP, NEEP, folyamatos vagy részleges gázáramlás flow triggerhez (base flow, flow by) microproc vezérlés tömítetlenség esetén is tartható a PEEP exp hold autopeep meghatározáshoz

27 PEEP kilégzési res lassítja a kiürülést FRC-t (= atelectasia megelőzése) középnyomás oxigenizáció javul ITP bk afterload autopeep ellensúlyozása PEEP

28 PEEP kétélű fegyver lehet túl nagy, de nem elég nagy PEEP redistributio

29 PEEP PEEP =?CPAP technikailag áramlási ellenállás (köhögéskor nem reagál) küszöbellenállás küszöb eléréséig nem befolyásolja a kiáramlást

30 PEEP

31 végpontok, célértékek PEEP titrálás FiO 2 táblázat FiO 2 /PEEP = 5±1 légzésszám pao 2 > 60Hgmm v sato 2 > 90% (FiO 2 <0.5) compliance (best PEEP) shunt ( 15%) (opt PEEP) P/V görbe leszálló szára csökkenő PEEP, oxigenizáció esés

32 E I váltás (trigger) nyomás trigger 0,5-2,0-... H 2 Ocm alapnyomás alatt áramlás trigger base flow (2-5 l/perc) l/perc ritkább triggerelési formák manualis, mellkasfal mozgás érz, exsp vol idő limit idő trigger praktikusan kontrollált lélegeztetés többnyire f adja meg

33

34 floating trigger (Siemens Servoi) flow trigger trigger belégzés alatt Flow Adapted Volume Control (PS-ra vált, hogy támogassa a flowt)

35 belégzési effort ~ áramlás

36 problémák magas WOB autotriggerelés veszélye asynchronia: a resp lassan reagál nyomástrigger PEEP tartása nehéz lehet reactio idő függ a beállított nyomásértéktől artefactum könnyebben zavar be flow trigger magas gázáramlás igény légzésmélységtől függő késés base flow beállítás nehéz

37 Lélegeztetési módok másképpen nem konvencionális konvencionális non invazív invazív liquid vent ECMO apnoeic oxygenator intravasc oxygenator HFJV HFPPV HFO servo spontán támogatott assziszt/kontr kontrollált MMV PAV ASV VAPS CPAP BIPAP APRV PSV PAV ASV CMV PCV VCV SIMV BIPAP ASV IMV CV

38 invazív ETT tracheostoma kanül non invazív arcmaszk orrmaszk csutora helmet Invazivitás

39 Támogatás mértéke lélegeztetési mód kontrollált assziszt/kontroll assziszt/spont vegyes jellemzők insp előre beállított (idő, minta) trigger Ø exsp passzív insp kontroll lehetősége, ha a trigger késik insp paraméterei azonosak insp csak támogatott és triggerelt változó insp-ók exsp trigger lehetősége kontr és támogatott insp változó arányban

40 Kontrollált lélegeztetés elavult nem veszi figyelembe a beteget általában VC, de lehet PC is csak speciális esetekben anaesth, agyhalott (de minek?) P,V,F ciklus idő C C C C idő beteg belégzés

41 Assziszt/kontroll (A/C) lélegeztetés triggerelt (assz) légzések vagy backup fr-jú kontr légzések = mandatory breath (C = A) minden légzés előírt parametert teljesít lépésváltás veszélyek (hypervent, DHI) P,F,V ciklus idő C A A C A beteg belégzés C=A idő

42 VCV VCV = CMV = IPPV = A/C FC + time cycling (+ plateau time) +? trigger valójában nem volumen control!!! flow: a kezelő adja meg vagy a gép kalkulálja

43 mit állítunk be? flow, T i, V T (Draeger) flow v I:E v T i, V T (Galileo) T i, V T (Siemens Servoi) Ti ~ f, I:E T i flow V T

44 P = V T /C P = 500ml / 100ml/H 2 Ocm = 5H 2 Ocm P = 500ml / 20ml/H 2 Ocm = 25H 2 Ocm

45 ha nagy a flow 1. hamar leáll az áramlás, innentől plató ha kicsi a beállított flow nem lesz plató ha még kisebb (és engedi a gép) nem tudja leadni a volument V T = flow x T i 500ml = 500ml/s (30l/min) x 1s (plateau is lesz) 500ml = 250ml/s (15l/min) x 2s (van ennyi rá?) ajánlott és jelzett limitű értékek

46 2s

47 (peak)flow- Galileo V T = flow x T i flow vs T i (vs I:E) konfiguráláskor dönthető el! (ha bennhagyták az opciót)

48 P = flow x R 5H 2 Ocm/l/s P = 0,4 x 5 = 2H 2 Ocm 50H 2 Ocm/l/s P = 0,4 x 20 = 8H 2 Ocm

49 áramlási minta ált négyszög (legmagasabb átlagnyomás) csökkenő minta - jobb eloszlás, jobb nyomás kontroll (ARDS) csökkenő minta - triggerelésnél (kezdeti magas igény) változó vagy vegyes (ASV, autoflow)

50 PC + time cycling +? trigger V T = flow x T i PCV

51 V T = P x C V T = 10H 2 Ocm x 100ml/H 2 Ocm = 1000ml V T = 10H 2 Ocm x 20ml/H 2 Ocm = 200 ml

52 V T = flow x T i = P/R x T i V T = 10H 2 Ocm / 5H 2 Ocm/l/s x 0,5s = 1,0l V T = 10 H2Ocm / 50H2Ocm/l/s x 0,15s = 0,3l

53 PSV = ASB = spont PSV PC + time limit + flow (vagy más) cycling +? tr

54 flow cycling (% [ETS], fix, peakflow+t) + biztonsági idő limit (leak) és/vagy nyomáslimit = P vízcm (occlusio) +/- PEEP

55 volument meghatározó tényezők beállított nyomás tüdő és légúti állapot (C, R) pressure rise time (ramp) beteg belégzési ideje és ereje ETS szinkrónia

56

57 légzési munka

58 CPAP

59

60 SIMV (+/-PSV) meghatározott számú légzés assz/kontr (mandatory breath) a többi spontán CPAP (PS = 0) PEEP + PS

61

62 BIPAP, duopap, BiLevel, BiVent nyitott szelep spont légzés mindig SIMV-szerű PC

63

64 beállítandó paraméterek P high, P low vagy IPAP, EPAP... T high, T low vagy T i, T e / fr PS +/- (csak lent) leszoktatás első perctől, de nem automatikus vent vs oxigenizáció

65 BiPAPAsssist PC + time cycling +? trigger Evita sp légzés végig lehetséges, de nincs exsp szinkronizálás P high -on

66 BiPAP módok CMV-BIPAP (BiPAP T, PCV+) tisztán idővezérelt, nyomáskontrollált spontán légzés Ø IMV-BIPAP (BiPAPAssisit?) T high < T low spontán légzés csak az alsó szinten (felső túl rövid) P low P high szinkronizált a spontán légzéssel (~ SIMV) APRV-BIPAP vagy IRV-BIPAP T high > T low spontán légzés csak a felső szinten (alsó túl rövid) P low P high szinkronizált spontán légzéssel (~ SIMV) igazi BIPAP (BiPAP T, DuoPAP) T high T low spontán légzés mindkét szinten

67 BiPAP módok CPAP P low =P high BIPAP + PSV (P low ) ~ IMV-BIPAP + alsó szinten PS is IMPRV (Intermit Mand Pressure Release Vent) ~ igazi BiPAP + mindkét szinten PS BiPAP S/T váltakozó üzemmód spontán légzés T high = beteg belégzési ideje (~ PSV) triggerelés elmarad T high = T i (~ BiPAP T)

68 APRV beállítandó paraméterek P high, P low T high, T low

69 MMV Zárt hurkú (servo co) lélegeztetések nyomás vagy fr növeléssel volumen vagy nyomás vezérelt dual control feedback nyomás vagy volumen vagy áramlás within a breath breath-to-berath

70 Dual control módok Lélegeztetési mód dual control within a breath dual control breath to breath P lim, flow cycle dual control breath to breath P limit, t cycle dual control breath to breath SIMV Bird 8400 Bear 1000 Evita 4 Servo 300 Venturi Servo 300 Galileo Venturi Galileo Gép VAPS Paugm AutoFlow VS VarPS PRVC APV VarPC ASV Elnevezés

71 VCV + nyomás limit, CMV+ = FC + pressure limit + time cycling vent (+ plateau time) +? trigger

72 PRVC, PCV+APV = PC + cél V T + idő cycling +? trigger Siemens Servoi, Galileo breath to breath V T PC (+ flow minta módosítás) nyomás limit (P max -...) + riasztás

73 VS PSV + cél VT ~ PRVC TV PS

74 FC (vol garantált) beállítandó f V T áramlás Ramp }MV MMV, MMV/ASB T i ΔPASB = press support + áramlás trigger, AutoFlow, ATC, PLV

75 SIMV vs MMV SIMV meghat paraméterű légzések ezek száma végig megtartott a min perctérfogathoz a beteg csak hozzáadhat MMV meghat perctérfogat (V T x f) meghat paraméterű légzések DE azok száma (automatikusan) 0-ig csökkenhet a perctérf bizonyos határok között állandó marad

76 AutoFlow,...?

77 Autoflow,...? volumen garantált (FC) módokban opt áramlás (minta és nagyság) kül állandó nyomások ~ PC kisebb csúcsnyomás leak kompenzáció egyenletes gázeloszlás

78 szelep érzékenyen reagál, nyitva van sp légzés is

79 Pressure augmentation (Bear) V T flow tartása (nyomás hozzáadás) VCV módban gyenge pt effort, ezt kiegészíti

80 AutoMode Siemens Servoi váltogatás mand és támogatott légzési mód párok között 2 trigger után PRVC - VS PCV - PS között is váltogathat VC - VS

81 MMV 1977 cél hátrányai ASV gyors felületes légzés (RSB) autopeep túlzott holttérlégzés előbbiek elkerülése egyszerűbb beállítás hibás beállítások elkerülése

82 C dyn = V T /(PIP-PEEP)

83 TC e = V Te /kilégz csúcsáramlás 1000 Vol (ml) RCe = 1 sec RCe = 2 sec % FRC % Time (s)

84 IBW alapján V min felnőtt: 100ml/min/kg magasság nem

85 ideális f és V T a minimális WOB-hez (Otis equatio: f ~ V D, TC e,v min ) WOB Joule/sec Légzésszám / perc

86 V D figyelembevételével alv vent biztosítása holttérlégzés = V D x f V D,anat = 2,2 x IBW (intub, Y-darab) megnövelt holttér IBW módosítás IBW mod = (V D,anat + V D,extra ) / 2,2 = IBW + V D,extra /2,2

87 tüdőprotektív szabályok P max ~ V max, f, V D, TC e magas T V és P Vt ml 1000 DHI, RSB apnoe f bpm alv hypoventillatio

88 biztonsági határértékek min nyomás max nyomás min V T max V T min f max f min T i max T i min T e max T e paraméter érték PEEP + 5 vízcm P max 10 vízcm 2 x V D (4,4 ml/kg) 10 x V D (22 ml/kg) 5/min 60/min TC e vagy 0,5s 2 x TC e vagy 3s 2 x TC e 12s

89 lélegeztetési mód apnoe esetén PC + time cycling + idő trigger spontán légzés esetén PSV elégtelen spontán légzészám esetén SIMV-szerűen leszoktatás kezdettől DE!! nem nélkülözi a hozzáértést továbbra is az orvos irányítja a lélegeztetést automatikus előremenetel ellenére a javulás követhető és követendő

90 változtatható paraméterek % V min FiO 2 PEEP beállítandó paraméterek PIP (alarm) IBW trigger, ETS, stb

91 Vt ml f bpm lépések cél minvol tüdőprotektív szabályok ideális légzési paraméterek előbbiek elérése teszt lél Vt ml Vt ml Vt ml x x x x x f bpm f bpm f bpm

92

93 előnyök nem kell lél módot váltani kezdettől leszoktatás is nem számít, hogy légzik-e a beteg észrevétlen átmenet spontán légzésre hátrányok a beteg a gépen ragadhat ARDS-ben nagy(?) T V nem jelzi az apnoet

94 PAV = PPS Evita beteg belégzési ereje arányos támogatás P mus + P vent = P el + P res részarányos támogatás

95

96 arányos nyomástámogatás áramlásassz: áramlás arányos reziszt komp térf assz: térf arányos elaszt komp beállítandó áraml assz (FA: mbar v H 2 Ocm/l/s) térf assz (VA: mbar v H 2 Ocm/l) PEEP FiO 2 + áramlástrigger, ATC, apnoe lélegeztetés

97 PAV=PPS vs PSV

98 PAV = PPS (vs PSV, VC) gépi segítség PAV PC, PS VC beteg effort

99 ATC R tubus spontán légzésnél extra WOB kompenzáció összetevői tubusra eső nyomásgradiens flow változás figyelembevétele

100 Sóhajtás adott légzésszámra vagy időre 1-3 db parameterek belégzési idő V T (% vagy ml) PIP (%) PEEP (% vagy H 2 Ocm) nyomáslimitálás

101 Autocycling belégzés, kezdeményezés nélkül nyomás és flow triggernél is gyakran alacsony légzési effort és fr alacsonyra állított trigger zaj a körben folyadék a légzőkörben (res változások) leak szív pulzáció flow exp vége előtt 0-ra eshet előbbi faktorok érvényesülhetnek

102 lélegeztetési stratégia alapelvek NIV ellenjavallatok megfelelő lélegeztetési mód (dg) megfelelő parameterek célértékek (permissio) lehetséges minimális támogatás kontrollált asszisztált támogatott minimalis sedálás (kezdetben több) relaxansok kerülése

103 alapelvek folyamatos obs alapján változtatás leszoktatás kezdettől, min lélegezt idő tracheostomia? VALI tüdőprotectiv lélegeztetés open lung concept extrapulm mellékhatások párásítás betegkomfort protokollok

104 lélegeztetendő betegtípusok egészséges tüdő postop intox neurol neuromusc beteg tüdő pneumonia COPD restrictio ARDS trauma postop

105 egészséges tüdő spontán légzés spontán légzés SIMV P-SIMV APV ASV! BIPAP MMV PSV ASV! BIPAP MMV (SIMV)

106 CMV=VC PCV SIMV P-SIMV APV... CPAP PSV (PAV) T-darab próba extub NIV BIPAP NIV ASV

107 PIP V T V min f peakflow, P ramp, I:E, ár minta PEEP FiO 2 norm 10-12ml/kg 8-12/min obstr 6-10ml/kg 15-25/min T i desc v const 5-15H 2 Ocm 1 0,6 restr 4-8ml/kg 30-35H 2 Ocm P plateau 1:3-1:1 I:E

108 PIP V T V min f peakflow, P ramp, I:E, ár minta PEEP FiO 2 norm 10-12ml/kg egészséges tüdő postop intox neurol neuromusc 8-12/min T i 1,5s const 5-15H 2 Ocm 1 0,6 sp ASV (BIPAP) SIMV... (CMV) MMV sp+ PSV ASV MMV (BIPAP) (SIMV...) 30-35H 2 Ocm P plateau 1:3-1:1 I:E

109 obstructio (COPD, asthma)

110 lélegeztetés indikációi COPD-ben és asthmában O 2 adására rezisztens hypoxia súlyosbodó hypercapnia súlyosbodó acidosis tachypnoe fokozott légzési munka légzőizom fáradás hemodinamikai instabilitás romló tudatállapot

111 obstructio TC e = RC =V Te /kilégz csúcsáramlás 1000 Vol (ml) RCe = 1 sec RCe = 2 sec % FRC % Time (s)

112 PIP V T V min f peakflow, P ramp, I:E, ár minta PEEP FiO /min obstr 6-10ml/kg T i 1,25s desc 5-(15)H 2 Ocm 1 0,6 (CMV) (SIMV...) PCV ASV BIPAP 30-35H 2 Ocm P plateau 1:3-1:2 I:E cave! ETS DHI PEEP I:E peakflow Ti MV

113 célok gázcsere biztosítása légzőizmok tehermentesítése időnyerés az alapbetegség kezelésére stratégia 24 óra pihenés kontrollált lélegeztetés (PSV?) szedálás oldhatja a brspazmust lélegeztethetetlen beteg

114 ETS Flow Áramláslimitáció 25% 25% T 1 < T 2 t

115 ETS expiratory trigger sensitivity általában fix érték norm: 25% COPD:

116 DHI progressiv tüdővolumen növekedés kilégzésvégi nyomás > atm vagy PEEP e magas TC e (RxC) abs vagy relative elégtelen kilégzési idő

117 DHI előfordulása magas légzési igény rosszul beállított lélegeztetésnél (kb 50%!) obstructio nélkül kp. idegrendszeri megbetegedés, sérülés erőltetett kilégzés dinamikus légúti collapsus tidal légzés alatt dist air trapping flow limtációval járó kórképekben (obstructio) COPD, asthma

118 AutoPEEP obstr rövid Te forszírozott exsp

119 AutoPEEP okai emelkedett R AW váladék oedema bronchospasmus dinamikus légúti collapsus C extr PEEP kis ETT nagy légzési volumen belégzőizom aktivitás kilégzés alatt magas légzésszám hosszú belégzési/ rövid kilégzési idő

120 DHI PEEP total = PEEP i + PEEP e PEEP e hatásai autopeep-re nincs hatása (ha <) semlegesíti az autopeep hatását splinteli a collapsusra hajlamos kis légutakat csökkenti a légzési munkát V/Q javul PEEP e > PEEP i ártalmas bár obstructio csökken ideális PEEP e = PEEP i 85%-a bár légzésmech jobb, V D nő

121 DHI kimutatás, mérés autopeep manőver flow-time görbén

122

123 DHI jelentősége triggerelés nehezített (trigger + PEEP i ) trigger (autocycling határáig) PEEP e

124 DHI jelentősége fokozott légzési munka (akár 40% erre) asynchronia, ineffektív belégzési trigger HD hatások barotrauma PCWP téves leolvasása compl téves kalkulálása

125 DHI elkerülése, megoldása disconnectio! fr Flow (lpm) Flow (lpm) P-Airway P-Eso (cmh2o) Volume (ml) Time (sec 30 P-Airway P-Eso (cmh2o) Volume (ml) Time (sec 30

126 DHI elkerülése, megoldása V t percvent T e (pl flow VC-nál) permissiv hypercapnia alacsony és flow trigger PEEP e beállítása gyógyszer

127 peak flow, T i, pressure rise time együttesen biztosítják az elégséges áramlást a beteg-gép összhang meghatározói peak flow l/perc T i +T e + PIP pressure rise time PIP, komfortosabb túl lassú emelkedés légzési munka túl gyors emelkedés TV + asynchr

128 PIP V T V min f peakflow, P ramp, I:E, ár minta PEEP FiO 2 (CMV) SIMV... ASV (BIPAP) 15-30/min pf>60 desc T i 5-15H 2 Ocm 0,5 restr 4-8ml/kg 30-35H 2 Ocm P plateau 1:3-1:1 I:E neurol myopathiák izomdystr harántlaesio mellkas def kyphoscol pleurális abd dist