Koraszülött lélegeztetési technikáról az újszülött gyógyászatban. Dr. Szabó Miklós 2009.Március 22.

Átírás

1 Koraszülött lélegeztetési technikáról az újszülött gyógyászatban Dr. Szabó Miklós 2009.Március 22.

2 A megszületéskor adaptálódik 1/ légzés, keringés, idegi mőködések, érzékszervek metabolizmus, tápcsatorna, kültakaró, immunrendszer, só-vízháztartás 2/ A keringés és légzés adaptációjának zavara tesz szükségessé orvosi beavatkozást leggyakrabban

3 Koraszülöttek betegségei Akut (elsı életnapok) Korai szövıdmények (elsı élethónap) Késıi, hosszútávú szövıdmények

4 Az elsı életnapok betegségei IRDS = RDS = Hyalinmembrán betegség Vasculáris adaptáció zavara ( szisztémás hypotenzió / hypoperfúzió, tüdıvérzés) Központi idegrendszeri vérzés, hypoperfúzió Metabolikus problémák Szülési sérülések / traumák

5 Korai szövıdmények Respirációs szövıdmények : PIE < Pneumomediastinum < PTX Nyitott ductus arteriosus Táplálási intolerancia Necrotizáló enterocolitis Nozokomiális fertızések

6 Késıi szövıdmények Lassú szomatikus fejlıdés CLD újszülöttkori krónikus tüdıbetegség - bronchopulmonális dysplasia BPD - a.) oxigén dependencia a 28. életnapon túl b.) oxigén igény a 36.posztmenstruációs hét után IVH - hydrocephalus internus PVL lassult / akadályozott szomato-motoros fejlıdés ROP - Koraszülöttek retinopathiája Nozokomiális fertızések

7 Hosszútávú / maradandó károsodások- betegség rizikók Infantilis cerebrális parezis Érzékszervi károsodások (vakság, csökkent látótér, csökkent látásélesség ) Csökkent intelligencia ADHD ( hyperaktivitás-figyelemzavar sy.) Cardiovasculáris betegségek, adult típusú diabetes fokozott rizikója

8 A légzési adaptáció eseményei 1/ a légzés megindul 2/ a transzpulmonalis folyadék felszívódik 3/ kialakul a funkcionális reziduális kapacitás (FRC) a tüdıben 4/ tüdıkeringés fokozódik

9

10 Klinikailag jelentıs adaptációs zavarok 2/ a transzpulmonalis folyadék nem szívódik fel

11 A nedves tüdı szindróma wet lung hajlamosító tényezıi Rohamos szülés Koraszülés Elektív császármetszés Anyai szedálás Anyai diabetes Fetalis distress Veszélye: PTX (5-10%)

12 A nedves tüdı szindróma wet lung tünetei szapora légzés cyanózis diszkrét nehézlégzés jelek 24 órán belül megszőnik

13 A tüdıfolyadék és magzatvíz összetétele Ion Tüdıfolyadék Interstitium Plazma Magzatvíz Na (mm/l) K (mm/l) 6,3 4,8 4,8 7,6 Cl (mm/l) HCO 3 (mm/l) 3, ph 6,30 7,31 7,34 7,02 Protein (g%) 0,03 3,27 4,09 0,10

14 A tüdıfolyadék felszívódása I. Pneumocyta interstitium intravasalis tér szülés (Cl transport) β-adrenerg hatás nyirokkeringés Vena cava superior (10 ml/óra)

15

16 Klinikailag jelentıs adaptációs zavarok 3/ nem alakul ki a megfelelı funkcionális reziduális kapacitás

17

18 Az alveolusok mozgása egészséges és surfactant hiányos tüdınél p Egészséges tüdı 5 H 2 O cm P RDS H 2 O cm

19 p = 2xT/r Az RDS fizikai jellemzıi p = az alveolus felfújásához szükséges nyomás T = felületi feszültség r = az alveolus sugara RDS szindróma: 1/ a felületi feszültség magas 2/ az alveolus sugara általában kicsi

20 A surfactant elhelyezkedése az alveolusban. A hydrophob (palmitinsav) rész a gáz, a hydrophyl (N-bázis) az alveoláris sejtmembrán felıli oldalon Palmitinsav glicerol gáz víz felület Phosphocolin foszfát N-bázis

21 A surfactant elhelyezkedése a légzés során Kilégzésben a molekulák komprimálódnak, a felületi feszültség alacsony. Következmény: FRC megmarad. Belégzési nyomás alacsony Felületi feszültség (dyn/cm) 35 Belégzés Kilégzés

22 Klinikailag jelentıs adaptációs zavarok 4/ a tüdıkeringés foetalis jellegő marad

23 A pulmonális perfúzió változása megszületés után ml/kg/perc 200 ph po 2 pco 2 Tüdı-volumen Biokémiai változások

24 PVR Fent: extraalveolaris erek Lent: intraalveoláris erek Kilégzés RV FRC TLC Belégzés A teljes pulmonalis vascularis ellenállás optimális tüdıvolumennél alacsony

25 A pulmonalis hypertónia tünetei újszülötteknél Alapbetegség (IRDS, pneumonia, MAS stb.) Cyanosis Légzészavar Hyperventillációs hyperoxia teszt art. po 2 Jobb karon magasabb O 2 sat. apo2 kardio UH - jobb-bal shunt - D jel - tricuspidalis insufficiencia

26 A perzisztáló pulmonális hypertónia okai (1.) A tüdıerek adaptációjának zavara Átmeneti Hypoxia Hypothermia Hypoglycaemia Sepsis Tartós Meconium aspiráció Bakteriális pneumonia Sepsis

27 A persistáló pulmonális hpertónia okai (2.) A tüdıerek fejlıdési rendellenessége Fejlıdési zavar Krónikus fetalis distress Ductus fetalis záródása Tüdıvéna transpositio Hypoplasia Rekeszsérv Potter syndroma

28

29 Az újszülöttek légzészavarainak Tachypnoe Apnoe Orrszárnyi légzés Bordaközi behúzódások Sternális behúzódás Paradox légzés Nyögés kilégzéskor (grunt) klinikai tünetei Következményes cyanózis /alacsony oxygén szaturáció

30 Újszülöttkori légzészavarok extrapulmonális eredet Cardialis Shock Idegrendszeri Endocrin Hematológiai Légzés mechanikájának zavarai

31 Újszülöttkori légzészavarok pulmonális eredet RDS = IRDS = Hyalin membrán betegség Connatális pneumonia Nedves tüdı szindróma (wet lung) Meconium aspiráció szindróma (MAS) Egyéb ( fejlıdési rendellenességek, tüdıhypoplázia)

32

33 IRDS-ben nem hal meg, nem halhat meg senki Prof Machay Tamás 2009

34 Koraszülöttek légzészavarainak kezelése Antenatális steroid (prevenció) EEP: kilégzésvégi nyomás (éppen szükséges) Surfactant kezelés (kuratív, megelızı) Oxigén ( FiO2) (éppen szükséges)

35 Antenatális corticosteroid kezelés gyakorisága 1500 g-nál kisebb koraszülöttek körében Magyarországon < 60 %!!!?? okok : Ambivalencia az extrém éretlenek életkilátásaival kapcsolatban Elavult ismeretek Tévhitek

36

37 Surfactant kezelések száma Magyarországon Gyakoriság 1000 g 75 % g 40 % g 10 % ( PIC-ben kezeltek ) 2500 g 3 % ( PIC-ben kezeltek ) Összesen : 886 beteg / év

38 Mechanikus légzéstámogatás hazai PIC - ekben Összes respirációs terápiás napok száma (HFO + konvencionális + ncpap ) nap / év Összes respirált beteg száma 2500 beteg /év Respirációs kezelés átlagos idıtartama ~ 9 nap A kezelési módozatok megoszlása ncpap: 40 % konvencionális: 55% HFO: 5 %

39 A koraszülöttek légzésterápiájának célkitőzései Sikeres adaptáció biztosítása Korai és késıi szövıdmények minimalizálása Nil nocere

40

41

42

43 A túl kicsi és a túl nagy légzéstérfogat (tidal volume TV) következményei Túl nagy térfogat Túl kicsi tréfogat 5-8 légvétel alveulosok kollapsusa a kilégzés idején Interleukin - 1,6,8 Interleukin 10 TNFα Laminin Fibronectin Elastase Surfactant Leukocyta migráció Krónikus gyulladás

44 Törekvések a kiméletes lélegeztetésre, a pulmonális komplikációk csökkentésére 1. A légzés funkció folyamatos monitorizálása konvencionális lélegeztetés során 2. Magasfrekvenciájú oszcillációs lélegeztetés ( HFOV ) 3. Non invaziv lélegeztetés kiterjesztése (nazáliscpap/ INSURE)

45 Konvencionális gépi lélegeztetés paraméterei MAP = átlagos légúti nyomás TI = belégzési idı TE = kilégzési idı PIP = belégzési nyomás EEP = kilégzésvégi nyomás FiO2 = belélegeztetett gáz oxigén koncentrációja

46 A légzés funkció folyamatos monitorizálása konvencionális lélegeztetés során A légzési térfogat (VT) (5-7 ml/kg??) mérése A tüdı túlfúlyásának ( overdistension) felismerése A belégzési idı ( IT) helyes megválasztása A maximális optimális légzésszám megválasztása

47 A légzési térfogat (TV), a percventilláció (MV) és a pco2 összefüggése koraszülöttekben MV VT 95 % CI ml/kg/min ml/kg PaCO2, mm Hg 200 3, , , MV = Minute volume; VT = tidal volume; PaCO2 = arterial carbon dioxide; CI = confidence interval Biol Neonate 2002, 82:

48 A PaCO 2 és a percventilláció ( MV) összefüggése Biol Neonate 2002, 82:

49 A légzés funkció folyamatos monitorizálása konvencionális lélegeztetés során A légzési térfogat (VT) (5-7 ml/kg??) mérése A tüdı túlfúlyásának ( overdistension) felismerése A belégzési idı ( IT) helyes megválasztása A maximális optimális légzésszám megválasztása

50 A tüdı túlfúlyásának felismerése, a belégzési nyomás emelése minimális volumen növekedést, a VP hurokgörbe torzulását eredményezi

51 A légzés funkció folyamatos monitorizálása konvencionális lélegeztetés során A légzési térfogat (VT) (5-7 ml/kg??) mérése A tüdı túlfúlyásának ( overdistension) felismerése A belégzési idı ( IT) helyes megválasztása A maximális optimális légzésszám megválasztása

52 A túl hosszú belégzési idı (0,70 sec) nulla gázáramlást eredményez a belégzési ciklus egy szakaszán Ti: 0,70 Ti: 0,30

53 A légzés funkció folyamatos monitorizálása konvencionális lélegeztetés során A légzési térfogat (VT) (5-7 ml/kg??) mérése A tüdı túlfúlyásának ( overdistension) felismerése A belégzési idı ( IT) helyes megválasztása A maximális optimális légzésszám megválasztása

54 A maximális gépi légzésszám felismerése ( BPM: 70/min Ti: 0,30 sec Te: 0,50 sec ) TE nem elegendı a hatásos kilégzéshez a légzési térfogat csökken

55 Az új (A) és hagyományos (B) ncpap mőködése A B

56 HFO Technikai alap információk Magas frekvencia (300/min ) Kicsiny alveoláris tidal volume Paraméterek MAP átlagos légúti nyomás Légzési amplitudó (delta P) Frekvencia (Hz) Belégzés / kilégzés aránya

57 A nyomásváltozás mértéke HFOV és CV esetén P Trachea Bronchus Alveolus HFOV CV

58 A különbözı lélegeztetési stratégiák összehasonlítása Az egyes centrumok gyógyítási eredményei között nagy különbségek mutatkoznak, a lélegeztetési eljárások (HFO / konvencionális respiráció/ ncpap) tudományos igényő összehasonlítása nem bizonyít számottevı különbséget a lélegeztetési idı, a CLD, és az egyéb szövıdmény állapotok gyakoriságában

59 Összefoglalás 1/ A koraszülöttek lélegeztetése a légzésfiziológiai és pathofiziológiai ismeretek birtokában történjen. 2/ Kerüljük a volumentraumát. 3/ Törekedjünk a ncpap mind kiterjedtebb használatára 4/ A konvencionális lélegeztetésnél indokolt SIMV üzemmód permisszív hypercapnia a légzési volumen monitorizálása 5/ HFOV csak elızetes gyakorlati felkészültség birtokában