Kora- és patológiás újszülöttek utógondozása

Átírás

1 Kora- és patológiás újszülöttek utógondozása Balogh Lídia Gyermekgyógyászati Kötelezı Továbbképzı Tanfolyam február

2 Újszülöttkori légzészavarok következményei Légzészavar +lélegeztetés Hypoxia PCO 2 BPD Hypoxiás károsodás idegrendszeri vérzés RSV Asthma bronchiale SIDS Anaemia

3 Bronchopulmonalis dysplasia jellemzıi Gépi lélegeztetés Radiológiai kép Oxigén igény a 37. postconcepcionális héten

4

5

6

7

8

9

10

11 A BPD ellátásának alapjai 1. Kielégítı táplálás biztosítása (130 Kcal/kg) fortifier -ek alkalmazása anyatejes táplálás esetén; speciális tápszer anyatej hiányában Megfelelı kalcium/foszfor bevitel Megfelelı D-vitamin prophylaxis

12 A BPD ellátásának alapjai 2. Cor pulmonale kialakulásának megakadályozása oxigén kezelés oxigén adása: gátolja a hypoxiás epizódusokat, melyek bronchusspazmust és pulmonalis hypertensiót eredményeznek Adagolás orrszondán vagy maszkon át (megfelelı párásítás!!!) Kezelés ellenırzése pulsoxymeterrel, nem apnoe alarmmal! Az oxigén-dependencia néha igen hosszú, súlyos esetekben évekig is eltarthat.

13 A BPD ellátásának alapjai 3. A szteroid kezelés eredményessége nem bizonyított Ugyanakkor a mellékhatások jelentısek Furosemid (2 mg/kg/másodnaponta) Csökkenti a tüdıödémát, javítja a tüdıfunkciókat, mérsékli az oxigén-igényt Hypothiazid 1-1,5 mg/kg naponta egyszer, vagy kétszer Bronchodilatatorok alkalmazása Rendszeres adása nem javasolt, állapotromlás esetén adhatók

14 A BPD ellátásának alapjai 4. A növekedés és fejlıdés figyelemmel kísérése Neurológiai károsodás nélkül is gyakran 5% alatti súlyés hossz percentilis Hirtelen csecsemıhalál-szindróma (SIDS) hajlam nı Oka: részben a koraszülöttség, részben a gastroesophagealis reflux otthoni monitorozás szülık resuscitatióra való felkészítése

15 RSV veszélye November-április hónapokban fordul elı A csecsemık legnagyobb része enyhe felsı-légúti tüneteket mutat. Bronchiolitis viszonylag ritka (1% alatt) Vannak veszélyeztetett csoportok! Ezek kiszőrése a háziorvosok feladata Védıoltás lehetısége a 32. hét alatt születetteknek

16 RSV veszélyeztetett betegek Volt koraszülöttek Koraszülöttek BPD-val Congenitális vitium-al születettek Érett, lélegeztetett újszülöttek 3 hónaponál fiatalabb csecsemık

17 Az RS-vírus fertızések extrapulmonális manifesztációja (kórházi felvételek) Cardiovasculáris (35-54%) Idegrendszeri ( 50%) Endokrin (hyponatraemia 33%) Hepatitis (46-49%) Forrás: Critical Care 10, R107, 2006.

18 RS vírus fertızések idegrendszeri komplikációi Centrális apnoe (16-21%) Görcs (tónusos-clonusos, myoclonus, zavart szemmozgások) 0,7-6,6% Akut strabismus Polyneuropathia Diaphragma fibrillációja ( /min) Kóros EEG Encephalitis J. Child. Neurol. 19, , 2004.

19

20 RSV életveszélyes extrapulmonális komplikációi Idegrendszer Keringés Agy-máj-vese apnoe status epilepticus fibrilláció cardiogen shock complett AV-block Reye szindróma

21 Hirtelen csecsemıhalál (SIDS) Megelızhetı-e? Otthoni monitorizálás kérdése?

22 környezeti ártalmak A SIDS pathomechanizmusának rövid összefoglalója genetikai veszélyeztetı tényezık Hason és oldalt fekvésben való alvás Dohányzás Autonóm reguláció zavara Serotonin promoter Gén-polimorfizmus Autonóm idegrendszer gén-polimorfizmus Hıstressz Kardiális ioncsatorna rendellenességei Puha ágynemő (matrac, párna, takaró) SIDS Complement és interleukin 10 gén-polimorfizmus

23 Azon környezeti hatások, amelyek bizonyíthatóan fokozzák a SIDS-rizikót Anyai veszélyeztetı antenatalis tényezık Dohányzás Drogok használata Szegénység Alacsony iskolázottság Egyedülálló anya Intrauterin hypoxia Magzati retardáció Alacsony életkor Csecsemıt veszélyeztetı tényezık Életkor (2-4 hónapos) Nem (fiú) Cumi hiánya Koraszülöttség Hason fekvés Oldalt fekvés Dohányfüst Puha ágybetét Puha ágynemő Puha játékok az ágyban Takaróval fedett arc Szülıkkel és testvérekkel közös ágy Túl meleg környezet Lázas megbetegedés Téli idı

24 Végsı ajánlás a háziorvosok számára 1. A SIDS teljesen nem elızhetı meg, incidenciája azonban csökkenthetı. Ennek alapja a veszélyeztetett családok folyamatos oktatása. A csecsemıket háton fekve altassuk. Kerüljük a hason és oldalt fektetést. A csecsemık saját ágyukban/bölcsıjükben aludjanak, lehetıleg a szülıkkel egy szobában. Szülıkkel, testvérekkel ne aludjanak közös ágyban.

25 Végsı ajánlás a háziorvosok számára 2. Az ágyban lévı matrac legyen kemény. Távolítsunk el az ágyból minden puha tárgyat (párna, játék, báránybır). A takarót úgy rögzítsük, hogy azt a csecsemı ne húzhassa a fejére. Kerüljük a túlságosan meleg hımérsékletet és a túlöltöztetést. Alvás elıtt használjunk cumit. Részesítsük elınyben az anyatejes táplálást.

26 Végsı ajánlás a háziorvosok számára 3. Terhesség alatt és után ne dohányozzunk, a csecsemıket tartsuk távol az ún. passzív dohányzástól is. Az otthoni monitorizálás csak kivételes esetekben indokolt; jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy e módszerrel kivédhetı a SIDS. Hazánkban is kívánatos lenne egy kiterjedt oktatókampány ezen ismeretek elsajátítására.

27 Újszülöttek- és koraszülöttek anemiája A vérképzés normális fejlıdése 1. In utero: artériás O 2 saturáció 45% erythropoietin termelés magas vvs produkció rapid (reticulocyta: ) 2. Megszületéskor: arterias O 2 saturáció: 95% erythropoietin hiányzik vvs produkció: csökken (1/10) reticulocyta Hgb hét: A típusú Hb F típusú Hb funkcionális 2-3 diphosphoglycerat anaemia szöveti O 2 szállítás nincs hét: Hgb mélyponton erythropoietin termelés megindul Hgb 5. > 12. hét: A vasraktárak ürülése megindul Transfusio hatása: Vas hatása: A Hb koncentráció alacsonyabb! O

28 A Hgb koncentráció mélypontja és ideje Az újszülött érettsége Hgb mélypont (g%) Mélypont ideje (hét) Érett újszülött 9,5 11, Koraszülött ( g) 8,0 10, Kissúlyú koraszülött (<1200 g) 6,5 9,0 4-8

29 A koraszülöttek anaemiájának tünetei Hgb érték 6-8 g% 1. Az anaemia gyakran nem társul klinikai tünetekkel 2. A lehetséges klinikai tünetek: Apnoe Tachycardia Súlygyarapodás megállása

30 A vas mozgása a szervezetben Fe Apotranszferrin (bél) Transzferrin Hgb Raktárak (ferritin, máj) Az intrauterin felvett vas 60% az utolsó trimeszterben akkumulálódik (1,2 mg/kg/nap)

31 Hogyan ellenırizzük a vashiányos állapotot? SeFe??? 30-40% napszakos ingadozás Transzferrin szaturáció 16% felett Ferritin szint 100 ng/ml felett MCV fl A vashiányos anaemia hypochrom és microcyter!

32 A vaspótlás gyakorlata csecsemıkorban Készítmény Csepp/ml Fe tartalom (mg/ml) Aktiferrin 18 9,3 Maltofer Adagolás 4-8-(18) mg/ttkg/die

33 ROP okai Oxigén hatásásra a vascularis endothelialis növekedési faktor (VEGF) downregulatiója Oxigén elhagyása után VEGF upregulatiója érújraképzıdés Oxigén koncentráció változása Oxigén szintek változása CO 2 szint változása Ismételt transzfuziók

34 ROP szőrés 32. hét elıtt született gyermekek vizsgálata Elsı vizsgálat 4 hetes korban Szemész mondja meg az elsı vizsgálat után a kontroll idejét Kötelezı a terminus táján újabb vizsgálat Kissúlyú, korábban ROP szempontjából negatív koraszülöttet még 3, 6, 12 hó majd évente is meg kell nézni 32 hét után születetteknél: 36. hét 40. hét A szőrés helye: PIC, gyermekosztály, ROP ambulancia

35 ROP I. Demarkációs vonal ROP II. Sáncképzıdés ROP III. Proliferáció ROP IV.a. és IV.b. Részleges abl.retinae ROP V. Totális retina leválás ROP stádiumai

36 ROP UH diagnózisa Sáncképzıdés ROP III plussz tünetek ROP IV a ROP IV b ROP V Nyitott Zárt tölcséres abl. Retinae AL AL

37 ROP kezelése LASER TERÁPIA: ROP III. +plusz tünetek Küszöb ROP CERCLAGE VITRECTOMIA LENSECTOMIA MEMBRANECTOMIA

38 Koraszülött táplálás Koraszülöttek élettani jellemzıi Az agy és a szervek igen gyors növekedése Igen alacsony az esszenciális tápanyagok tárolása Éretlen a homeostatikus mechanizmus Éretlen, gyenge glyconeogenesis Bél struktúra és funkcionális kapacitás a 26-ik gest. hétre alakul ki Csökkent enzim és hormon mőködés

39 Koraszülöttek energia- és folyadékigénye kg/nap Energia (kcal) Fehérje (g) 2,9-4,0 Zsír (g) 4,0-9,0 MCT (össz zsír 40%) Szénhidrát (g) 7,7 22 Folyadék (ml) (persperatio insensibilis) 0,6-3 ml /kg/ó

40 Koraszülöttek energia bevitele Napi aktivitási igény Termoregulatios igény Növekedési ráta Széklettel történı vesztés Energia deposit Össz energia igény Javasolt napi súlynövekedés 5-10 kcal/kg 5-10 kcal/kg kcal/kg kcal/kg 58 kcal/kg kcal/kg 15 g/kg

41 Elektrolit bevitel koraszülötteknél Koraszülött anyatej nátrium tartalma: Érett anyatej nátrium tartalma: Javasolt nátriumbevitel (Aperia) Javasolt kálium bevitel: Javasolt kálcium bevitel: Javasolt foszfát bevitel: Javasolt vas bevitel: mmol/l 6 mmol/l 3 mmol/kg 1-3 mmol/kg mg/kg mg/kg 3 mg/kg/nap

42 Koraszülöttek vitamin igénye D3 vitamin igény maximum: 800 E/die (függ a calcium ellátottságtól) Igen kis súlyú koraszülötteknél javasolt 25 OHD vitamin adása Zsírok csökkent felszívódása miatt rossz a Ca és D3 vit. felszívódás K vitamin E vitamin Fólsav 1 mg/hét 5 mg/kg/nap 60 µg/kg/nap

43 Optimális koraszülött táplálás Koraszülött anyatej Fortifier tápszerek: magasabb fehérje, nátrium, foszfor, calcium és nyomelem tartalom, magasabb energia bevitellel, magasabb vitamin bevitel L-arginin 4 ml/kg Táplálás: lehetıleg szájon át (légzés, szopás, nyelés összehangolása) Óvatos, fokozatos elırehaladás: tej adag napi növelése ne haladja meg a 20 ml/kg-t

44 Parenteralis táplálás Indikáció: 24 gestatiós hét NEC Súlyos sepsis Bélresectio Kezelhetetlen diarrhoe Centralis laesio DIC Centrális véna fontossága (12,5 g/dl feletti glukóz, zsír bevitel) Összetétel: 3-3,5 g/kg/24ó szintetikus aminósav g/kg/24ó glukóz 2,5-3 g/kg/24ó zsír Fontos az elektrolit, nyomelem, vitamin bevitel. Az infuzióhoz az újszülött klinikai és biológiai állapotának napi felmérése! Fontos minimális per os fehérje bevitel (bélboholy atrophia elkerülése)

45 Összefoglalva 1/ Koraszülötteknek szüksége van: Magasabb fehérje, zsír, szénhidrát és energia bevitelre Az anyatejes táplálás mellett fortifier tápszerre Magasabb folyadékbevitelre 2/ Idısebb csecsemık szoptatás után lefejt nıi teje nem alkalmas koraszülöttek táplálására 3/ Parenteralis táplálás mellett is szükség van minimális per os fehérje bevitelre

46 Kissúlyú koraszülöttek védıoltásai Idızítés Érett újszülötteknek megfelelı kronológiai sorrend (kivéve BCG: 2000 g felett) Dozirozás Minden koraszülött (alacsony-, extrém alacsony születési súlyı) Teljes dózist kapjon Hepatitis B védıoltás: HBsAg pozitív hónapban H.B vakcina HBsAg ismeretlen 0. hónapban Hepatitis B immunglobulin is Influenza: 6. hó 7. hó (0.25 ml) Synagis: novembertıl áprilisig havi 1 adag

47