Újdonságok a gyermek hematológiában. Dr. Kovács Gábor. II. sz. Gyermekklinika

Átírás

1 Újdonságok a gyermek hematológiában Dr. Kovács Gábor II. sz. Gyermekklinika

2 Vashiány

3 Epidemiologia Prevalencia: Anemia Vashiányos anemia (Az anemiák 90%-a vashiányos) Vashiány (A WHO adatai alapján.)

4 Epidemiologia - gyermekkor Prevalencia: Csecsemő, kisded év leány % (50 %) 9-14 %

5 A vashiány gyakorisága - USA Csecsemő, 1-2 év 14 % Kisded, 3-5 év 4 % Adolescens és kamasz lányok: 9-11 % Nők, év 9 %

6 Koraszülöttek AAP ajánlás hó-12 hó: 2 mg/kg elemi vas/nap Vagy gyógyszerrel v. vasban-gazdag tápszer Pediatrics: 2010, 126:

7 AAP ajánlás 2010 Szoptatott csecsemők 4 hónapos kortól 1 mg/kg extra vaspótlás! Addig, míg a táplálék több mint fele vasban gazdag tápanyaggal v. vasban dúsított tápszerrel nem történik Friel et al: Magasabb Hb és jobb pszichomotoros score vaspótlás mellett!

8 AAP ajánlás 2010 Tápszeres csecsemők Napi igény kb mg A tápszer vastartalma min mg/l kell legyen! Addig, míg a táplálék több mint fele vasban gazdag tápanyaggal nem történik. Tehéntejet 1 éves korig NE! Fertőzések gyakorisága nem egyértelmű, talán több hasmenés Baqui AH, J Nutr 2003, Gera T, BJH 2002

9 Kisdedek AAP ajánlás 2010 Napi igény 7 mg Vasban gazdag tápanyaggal 1 éves korban vérkép szűrés (ferritin, CRP, Hb) Később: rizikó csoport (14 %)

10 Amerikai ajánlás adolescensekben, év között: 9 % vashiány, 2 % anemia év között: 11 % vashiány, 3 % anemia Fiúk< 1 % (pubertas alatt 2,5-szörös igény!) Rizikócsoport: erős menses vérzés, kr. betegség, felszív./táplálkozási zavar, obesitas, sportolók, vegetariánusok!

11 Amerikai ajánlás adolescensekben, 2011 Napi igény: 9-13 év: 9 mg, év: lány 15 mg, fiú 11 mg Terhes adolescens: 27 mg Lányokban évente vérkép (ferritin, CRP, Hb)! (fiúkban 1x) Ha Hb< 110 g/l, kezelés: 3-6 mg/kg per os vas

12 A vashiány kezelése ma Mo-on KIT? Rizikócsoportú csecsemő, 6-12 hónap között Kisdedek microcyter anemiával (évente vérkép?) Adolescens és kamasz lányok klasszikus microcyter anemiában és erős menses vérzésnél

13 A vashiány kezelése ma Mo-on KIT? Rizikócsoport, csecsemő: Koraszülött, kissúlyú újszülött Csak anyatej 4 hónapon túl Tehéntej fogyasztás 1 éves kor alatt Kevés vastartalmú táplálék Növ-i zavar Táplálási probléma Kamasz lány: erős, elhúzódó menses vérzés

14 A vashiány kezelése MIT? Profilaxisra, enyhe látens, pre-látens vashiányra: Maltofer (tejjel, teával vigyázni!) Hatástalanság esetén v. ha gyors hatás kell: vas-sók (Aktiferrin) Adolescens és kamasz lányoknak, terheseknek: Tardyferon Fol, Maltofer Fol Kritikus anemiában Hb<60 g/l): iv. vas (Ferrlecit, Venofer)

15 A vashiány kezelése MIVEL adjuk? NE tejjel, teával, kávéval! Savanyú gyümölcslevek, C-vitamin Folsav: ált. nem szükséges (kivéve terhesek és szoptatás) Étkezések között

16 C-vitamin és Vas Bél nyh. ferri-reduktáz aktivitásának fokozása, vas felszívódás elősegítése Kis koncentrációban pro-oxidáns, nagyobb cc-ben antioxidáns Emeli a sejtekben a vas elérhetőségét és reaktív O2 gyökök termelődését

17 C-vitamin és Vas Egyértelmű evidencia a hatékonyságra NINCS! A legtöbb ajánlás, tankönyv tartalmazza (az amerikai is) Talán nem káros A C-vitamin egyéb hatásai is inkább hasznosak

18 A vashiány kezelése MEDDIG? Hb rendeződés után még 3-6 hónap A nátha/ vírusfertőzés NEM kontraindikáció Lázas betegség alatt??

19 iv. vaskezelés Ferrlecit (vas-na-glukonát): 62,5 mg/amp., több mh., terhesség első 12 hetében nem Venofer (vas-hidroxid-szaharóz): 100 mg vas/ampulla, mh: 0,5-1,5 % (!)

20 Vaskészítmények Aktiferrin csepp: 1 ml= kb. 15 mg Fe, 1 csepp kb. 0,75 mg Fe Aktiferrin szirup: 1 ml = 10 mg Fe Aktiferrin kapszula: kb. 38 mg Fe Maltofer csepp: 1 ml= 50 mg Fe, 1 csepp= 2,5 mg Fe Maltofer szirup: 1 ml= 10 mg Maltofer rágótabl: 100 mg Fe

21 Vaskészítmények Tardyferon: 1 drazsé= 80 mg Fe Sorbifer durulens: 1 tabl.= 100 mg Fe Ferro-Folgamma: 1 kapsz.= 37 mg Fe Ferrlecit inj: 5 ml= 62,5 mg Fe (1 mg/kg 5 napig)

22 Következtetés - vashiány Táplálkozás jelentősége Megelőzés Rizikó csoportok felderítése Hosszú kezelés

23 Hematológiai malignitások

24 Bevezetés Gyermekkori ALL túlélése: % Továbblépés: Új szerek (kevés) Kevesebb mellékhatás, jobb életminőség Egyénre szabott kezelések

25 Individualizált kezelés In vitro gyógyszerérzékenység vizsgálatok Farmakokinetika Farmakogenetika Célzott terápiák, antitestek

26 Gyógyszerrezisztencia Gyógyszerpumpák Enzimatikus deaktiváció Megváltozott metabolikus utak

27 Irodalmi adatok Pieters és Veerman et al: MTT assay - jó korreláció Nagy jelentőség: primer rezisztens betegek, recidivák, atípusos esetek (pl. csecsemőkor) esetén

28 Pharmakokinetika A gyógyszerek metabolizmusával, szervezeten belüli eloszlásával, hatékonyságával, lebomlásával, kiürülésével foglalkozó tudományág.

29 Pharmakokinetika - onkológia Antraciklinek: hosszú infúzió (24-48 óra) kevesebb cardiotoxicitás Cisplatin: hosszú infúzió (24-96 óra) kevesebb ototoxicitás MTX: rövid infúzió (4-6 óra) kevesebb mucositis, kisebb csv. károsító hatás, viszont több akut hepatotoxicitás

30 Pharmakogenetika A különböző gyógyszerek hatásmechanizmusában szerepet játszó genetikai eltérések hatása a gyógyszerek metabolizmusára, hatékonyságára és mellékhatásaira.

31 Pharmakogenetika - haematoonkológia Gyógyszer hatékonyság Toxicitás USA-ban (St. Jude, Pui): fenntartó leukemia kezelés genetikai sajátosságok alapján (TPMT)

32 Pharmakogenetika - irodalom TPMT: 6-merkaptopurin lebontásában Génpolimorfizmus kisebb aktivitás nagyobb gyógyszerhatás Egyrészt: több életveszélyes szövödmény, kisebb gyógyszeradag (Pui) Másrészt: jobb túlélés (Stanulla)

33 Célzott kezelés: a daganatsejtek szelektív elpusztítása

34 Lehetőségek Daganat pusztítás : specifikus antigének ellen célzott kezelés (ellenanyagok, target terápiák) Krónikus állapot kialakítása átkapcsolás (tirozinkináz inhibitorok) Apoptozis indukció Metronomikus (angiogenezis gátló) kezelés

35 A monoklonális antitestek (MoAt) hatásmechanizmusa Effector sejt/ Complement Apoptosis Sugárzó izotóp Toxin/Drug

36 ALL IC-BFM 2009: CLASSIFICATION Diagnosis Day 8 Age 1-5y and WBC<20,000 And blasts d8<1,000 Age<1 or>=6y or WBC>=20,000 And blasts d8<1,000 Blasts d8 >= 1.0 G/l or t(9;22), or t(4;11), or Hipodiploidy 44 Cr BM Day 15 M1/M2 M3 M1/M2 M3 M1/M2/M3 Day 15 BM FCM-MRD <0.1% All others >10 % All others >10 % All of them Day 33 M1 M2/M3 M1 M2/M3 M1/ M2/M3 Risk groups SR IR HR (VHR:Allo-SCT)

37

38 ÖSSZEFOGLALÁS Az individualizált kezelés lehet a jövő a jobb túléléshez és a jobb életminőséghez!

39 Vérvétel idő H-Cs: 8-13 óra P: 8-12 óra Semmelweis Egyetem, II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika Haemato-onkológia 1094 Budapest, Tűzoltó u /52976 és ambulancia /52861 osztály, fax: Dr. Kovács Gábor: Dr. Erdélyi Dániel: Dr. Csóka Monika: Dr. Müller Judit: Dr. Rényi Imre: hétfő kedd kedd, szerda szerda, péntek hétfő, kedd, csüt., péntek

40