Anemiák a gyermekkorban

Átírás

1 Anemiák a gyermekkorban Dr. Kovács Gábor egyetemi tanár az MTA doktora Semmelweis Egyetem II. Gyermekklinika, Budapest Malt train med II/30

2 Az anemia diagnózisa Korcsoport Hemoglobin (g/l) 3hó < hó - 5 év < év < 120 Felnőtt nő < 120 Felnőtt férfi < 130 Malt train med II/29

3 AZ ANEMIÁK OSZTÁLYOZÁSA MICROCYTAS HYPOCHROM (MCV<75 fl MCH<27 pg) NORMOCYTAS NORMOCHROM (MCV fl MCH>27 pg) MACROCYTAS (MCV>90 fl) vashiány hemolitikus anemia thalassemia fertőzések májbetegség megaloblastos (B12-, fólsavhiány) krónikus akut vérvesztés MDS, aplastikus betegség anemia ólommérgezés csv. elégtelenség CDA sideroblastos (B6) szekunder anemia vesebetegség terhesség, myeloma, myxoedema, (hypothyreosis) MDS= myelodysplasias syndroma, CDA: cong. dyserythropetikus anemia

4 Reticulocyta Emelkedett: hemolitikus anemiák, vérvesztés, regeneráció Csökkent: csontvelő betegségek, erythropoetin hiány, hiányállapotok (vas, B12, fólsav) Normális : ineffektív erythropoesis (thalassemia, MDS, CDA, myelofibrosis), krónikus gyulladás v. malignitás

5 RDW Vvt. eloszlási szélesség (SD) Normál érték: % emelkedett: vashiány, veleszületett vvt. membrán rendellenességek, égés, thrc. aggregációs szindrómák/dic

6 Microcytaer anemiák

7 A hypochrom (mikrocytaer) anemiák DD-a vashiány gyull., tumor thalassemia siderobl. MCV MCH MCHC mind csökkent kissé csökkent mind csökkent csökkent (MCV lehet emelkedett) SeFe csökkent csökkent norm. emelkedett TVK emelkedett csökkent norm. norm. ferritin csökkent normális v. norm. emelkedett emelkedett vasraktár hiányzik megvan megvan megvan Hb elektroforezis norm. norm. kóros norm.

8 RDW differenciál diagnózis Normocytás Microcytás Normál RDW Akut vérzés Pangás a lépben Kr. betegség Kr. leukémia Beta-thalassemia Kr. betegség Emelkedett RDW (>15 %) AIHA Korai B12, vas, fólsavhiány Sideroblastos anemia Myelofibrosis Vashiány Alfa-thalassemia Hemoglobinapathiák Macrocytás MDS Aplastikus anemia AIHA (+extrém reticulocytosis) B12, fólsav-hiány MDS=myelodysplasias syndroma AIHA: autoimmun hemol. anemia

9 Vashiány

10 Vashiány DD gyermekkorban Thalassemia: MCV/RBC<13 (egyébként >13) Krónikus betegség, gyulladás: SeFe és TVK is csökken! (ferritin normál v. emelkedett) Sideroblastos: MCHC is csökkent, SeFe és ferritin emelkedett

11 Krónikus gyulladás

12 Thalassemia

13 Szideroblasztos anemia

14 Vas Alacsony szerum Fe nem indikáció a vaskezeléshez!!! Gyulladások, autoimmun betegségek, daganatok (hyperferritinemia) Amerikai ajánlás: ferritin meghat.

15 A vashiány gyakorisága - USA Csecsemő, 1-2 év 14 % Kisded, 3-5 év 4 % Adolescens és kamasz lányok: 9-11 % Nők, év 9 %

16 Hús fogyasztás Acad Pediatr, 2015 (Kanada): vashiány megelőzésére kell a hús! Húsbevitel mellett a vashiány kockázata csökken Hosszú idejű (csak) szoptatás, sok tehéntej bevitel és nagyobb BMI hajlamosít a vashiányra Curr Pediatric Rev, 2014: fehér hús és hal nem emeli a halálozást Kiegészítő táplálás bevezetése: hét között Nagyobb gyermekeknek: 7-10 mg vas Havonta legalább 1-2x javasolt a vöröshús

17 Vashiány (JPGN, 2013:57) Csökkent cognitív funkciók Viselkedészavar Csökkent fejlődés Rosszabb immunrendszer 263 zsidó gyermek (1,5-6 év) Anemia 11,2 % vashiány 22 % Húst nem fogyasztók között a vashiány 4x gyakoribb!! A szója fogyasztás a ferritin szintre inverz hatással volt Az izraeli kormány 2012-ben vaspótlást javasol 18 hónapos korig!! India: vegetariánus mater és vaspótlás hiánya a terhesség alatt: vashiányhoz vezet (J Pediatria, 2014)

18 Meat Science 2017 Optimális vöröshús bevitel 500 g/hét alatt Vashiány: 30 % a Föld lakosságának Hajlamosít: vegetariánus étrend, terhes nő, menses, kisgyerek Vörös hús vastartalma 0,5-2,9 mg/100 g Hem-iron 70 % Biohasznosulás 23 % (vs 3%)

19 Vegetariánus vagy vegán diéta (Eur J Pediatr, 2011) Alacsonyabb szérum koleszterin szint (??) Soványabb és kisebb gyermekek Étkezési zavarok gyakrabban Protein malnutritio csecsemőkben (pótlás kell!!!) Kevésbé hasznosítható fehérjék (több bevitel kellene ) Kevesebb Ca-bevitel, több csonttörés Vas- és cinkhiány lehet (ellentmondásos adatok) Speciális táplálási tanácsok és kiegészítők kellenek!!! (B12, Ca, Zn, nagy-értékű fehérjék, vas)

20 Vegetariánus étrend és rák rizikó Meta-analízis, 2016, J Human Nutr Dietetics 9 study, résztvevő A vegetariánus diéta NEM volt hatással az emlő, prosztata és colorectalis rák kialakulására!! Semi vegetariánus diéta (heti 1-2x hús): RR: 0,86 Pesco-vegetariánus (halat igen): RR: 0,67

21 J Hum Nutr Diet, 2014, Bradlee et al Ha a hús bevitel mellé zöldség bevitel is társul: LDL szintek lényegesen alacsonyabbak, mint ha valaki kevés húst és kevés zöldséget eszik A hús és zöldség kombináció: alacsonyabb BMI, magasabb fizikai aktivitás (!) Am J Clin Nutr 2014, Gibson et al: vegetariánusokban gátolt vas és cink felszívódás (fitátok, polifenolok) Alacsonyabb cink szintek hús nélkül Zinkhiány: anorexia, rossz növekedés, immunzavar Pótlás kell gyermeknek!! Zn: 5 mg 3 éves kor alatt, 10 mg 3 év felett Fe: 2 mg/kg 2 év alatt, mg/nap nagyobb gyermekekben

22 B12 vitamin hiány - vegetariánusokban Csecsemőkben: 45 % (Eur J Clin Nutr, 2014) Gyerek és adolescens: 33,3 % Vegán anya szoptatott gyermeke: B12 vitamin hiány (Eur J Ped, 2011) E vitaminszint is alacsony: lengyel adatok, 2011 Homocisztein emelkedett

23 AAP ajánlás Koraszülöttek 1 hó-12 hó: 2 mg/kg elemi vas/nap Vagy gyógyszerrel v. vasban-gazdag tápszer Pediatrics: 2010, 126:

24 AAP ajánlás Szoptatott csecsemők 4 hónapos kortól 1 mg/kg extra vaspótlás! Addig, míg a táplálék több mint fele vasban gazdag tápanyaggal v. vasban dúsított tápszerrel nem történik Friel et al: Magasabb Hb és jobb pszichomotoros score vaspótlás mellett!

25 AAP ajánlás Tápszeres csecsemők Napi igény kb mg A tápszer vastartalma min mg/l kell legyen! Addig, míg a táplálék több mint fele vasban gazdag tápanyaggal nem történik. Tehéntejet (1)-3 éves korig NE! Fertőzések gyakorisága nem egyértelmű, talán több hasmenés Baqui AH, J Nutr 2003, Gera T, BJH 2002

26 Kisdedek AAP ajánlás Napi igény 7 mg Vasban gazdag tápanyaggal 1 éves korban vérkép szűrés (ferritin, CRP, Hb) Később: rizikó csoport (14 %)

27 Amerikai ajánlás adolescensekben év között: 9 % vashiány, 2 % anemia év között: 11 % vashiány, 3 % anemia Fiúk< 1 % (pubertas alatt 2,5-szörös igény!) Rizikócsoport: erős menses vérzés, kr. betegség, felszív./táplálkozási zavar, obesitas, sportolók, vegetariánusok!

28 Amerikai ajánlás adolescensekben, Napi igény: 9-13 év: 9 mg, év: lány 15 mg, fiú 11 mg Terhes adolescens: 27 mg Lányokban évente vérkép (ferritin, CRP, Hb)! (fiúkban 1x) Ha Hb< 110 g/l, kezelés: 3-6 mg/kg per os vas

29 DE A vas és az immunrendszer Afrikai adatok, enyhe vashiány: véd a fertőzésekkel szemben! (bakteriális) Wander K, 2009, Am J Hum Biol Teehan GS, 2004, Clin Inf Dis: Dializált betegekben fokozott bakteriemia rizikó vaspótlás mellett

30 C-vitamin és Vas Bél nyh. ferri-reduktáz aktivitásának fokozása, vas felszívódás elősegítése Kis koncentrációban pro-oxidáns, nagyobb cc-ben antioxidáns Emeli a sejtekben a vas elérhetőségét és reaktív O2 gyökök termelődését

31 C-vitamin és Vas Egyértelmű evidencia a hatékonyságra NINCS! A legtöbb ajánlás, tankönyv tartalmazza (az amerikai is) Talán nem káros A C-vitamin egyéb hatásai is inkább hasznosak

32 A vashiány kezelése ma Mo-on KIT? Rizikócsoportú csecsemő, 6-12 hónap között Kisdedek microcyter anemiával (évente vérkép?) Adolescens és kamasz lányok klasszikus microcyter anemiában és erős menses vérzésnél

33 A vashiány kezelése ma Mo-on KIT? Rizikócsoport, csecsemő: Koraszülött, kissúlyú újszülött Csak anyatej 4 hónapon túl Tehéntej fogyasztás 1 éves kor alatt Kevés vastartalmú táplálék Növ-i zavar Táplálási probléma Kamasz lány, erős, elhúzódó menses vérzés

34 A vashiány kezelése Sápadt arc esetén az ókori görögök rozsdás szöget dugtak egy almába... Malt train med II/40

35 A vashiány kezelése MIT? Profilaxisra, enyhe látens, pre-látens vashiányra: Maltofer (tejjel, teával vigyázni!) Hatástalanság esetén v. ha gyors hatás kell: vas-sók (Aktiferrin) Adolescens és kamasz lányoknak, terheseknek: Tardyferon Fol, Maltofer Fol Kritikus anemiában Hb<60 g/l): iv. vas (Ferrlecit, Venofer)

36 Vas-sók (Aktiferrin, Sorbifer, Tardyferon) Előny: olcsó, jól felszívódó, gyorsan ható szerek. Hátrány: gastrointestinalis intolerancia (hányinger, hányás, hasmenés, obstipáció, fogelszíneződés) A gyomorban disszociált vasionok kontroll nélküli felszívódása. Malt train med II/45

37 Vas-szénhidrát-komplex (Maltofer) Előnyök: Hasonlít a fiziológiás vaskötő fehérjéhez (pl. ferritin). Receptor-mediált, szabályozott felszívódás, nincs a szérumban szabad vas. A szabadgyök képzés rizikója kicsi. Malt train med II/49

38 A vashiány kezelése MIVEL adjuk? NE tejjel, teával, kávéval! Savanyú gyümölcslevek, C-vitamin Folsav: ált. nem szükséges (kivéve terhesek és szoptatás) Étkezések között

39 A vashiány kezelése MEDDIG? Hb rendeződés után még 3-6 hónap A nátha/ vírusfertőzés NEM kontraindikáció Lázas betegség alatt??

40 iv. vaskezelés Ferrlecit (vas-na-glukonát): 62,5 mg/amp., több mh., terhesség első 12 hetében nem Venofer (vas-hidroxid-szaharóz): 100 mg vas/ampulla, mh: 0,5-1,5 % (!)

41

42 Normocytaer anemiák Hemolitikus anemia Fertőzések Vérzés Szekunder anemiák, vesebetegség

43 Hemolitikus anemiák Vvt. enzimdefektusok (pl. G6PDH, PK) Vvt. alaki rendellenességek, membrándefektusok(pl. spherocytosis) Egyes hemoglobinopathiák Extracorpuscularis hemolízisek: AIHA Gyógyszer, vegyszer Mechanikus hatás, égés Microangiopathiák (DIC, TTP/HUS)

44 A hemolízis klinikai tünetei Sápadtság, collapsus Icterus Splenomegalia Cholelithiasis Felléphet még: ulcus cruris, aplastikus krízis, cyanosis, cardiopulmonalis dysfunkció, hasi-, deréktáji fájdalom, láz, adenopathia, koponyacsont elváltozás Azonnal kórházba küldendő!!!

45 Az intravascularis hemolízis laboratoriumi leletei szérum indirekt bilirubin szaporulat vizelet ubg fokozott hemoglobinuria reticulocytosis (10-20%) SeLDH emelkedett hemosiderinuria széklet stercobilin emelkedett szérum haptoglobin nincs szérum methemalbumin emelkedett ozmotikus rezisztencia csökken sérült vvt-ek a csontvelőben erythroid hyperplasia

46 Spherocytosis

47 Elliptocytosis

48 Stomatocytosis

49 Sarlósejtes anemia

50 Vvt. fragmentáció (DIC)

51 DIC-hez vezető állapotok Infekciók: Gram neg. és meningococcus septikus abortusz és Clostridium welchii sepsis malaria falciparum vírusfert. (purpura fulminans) Malignitás: adenocarcinoma akut promyelocytás leukémia Nőgyógyászati komlikációk amnion folyadék embolia eclampsia

52 AIHA Autoimmun hemolitikus anemia

53 Immun eredetű hemolitikus anemiák AUTOIMMUN meleg típusú hideg típusú paroxismalis hideg hemoglobinuria ALLOIMMUN hemolitikus transfusiós reakció újszülött hemolitikus betegség allograft (pl. csv. átültetés) PNH

54 Az újszülöttkori hemolízis okai ABO, RH izoimmunizáció fertőzések: CMV, toxoplasma, syphilis membrándefektusok enzimdefektusok inkompatibilis vér transfusio

55 Meleg antitest okozta AIHA IgG és/vagy komplement mediált folyamat a vérben spherocytosis v. könnycsepp alakok lehet anti-c antitest direkt Coombs pozitív változó súlyosságú, relapsusok jellemzik Th: prednisolon (1 mg/kg/d), IVIG, rituximab, splenectomia

56 Hideg típusú AIHA IgM hőmérséklet optimum 4 C anti-i v. anti-i antitest fertőzések: Mycoplasma, EBV, CMV, rubeola malignitások: lymphoma, solid tumorok acrocyanosis, Raynaud jelenség, perifériás keringési elégtelenség Th: hideg expozíció kerülése, immunszuppresszió, rituximab (!), de IVIG, splenectomia nem jó!

57

58 Macrocytaer anemiák

59 Macrocytosis

60 Megaloblasztos anemia

61 Aplasztikus anemia

62 Macrocytás anemiák vérkép és csontvelő Megaloblastos MCV, MCH, MCHC Klinikum és szerum vitaminszint Nem-megaloblasztos Reticulocyta B 12 hiány nincs hiány fólsavhiány magas alacsony Anemia pern. Gyomorres. Bélfert. Cong. bet. Gyógyszerek Jejunum res. Sprue Coeliakia Hemol. anemia Vérzés Alkohol Májbet. MDS B 12 malabsz. Terhesség hypothyr. Ileitis Csecsemőkor Aplast./ Táplálási hiba antiepileptikum Hypopl. anemia

63 Hypoplasztikus/aplasztikus anemiák DD-a Csökkent képzés Hiányállapotok: vas, B12, folsav, C vit., piridoxin, réz, riboflavin, fehérje Csontvelő gátlás: primer: idiopathiás, aplasia, veleszületett rendellenességekkel v. anélkül szekunder: infekciók, kr. gyulladás, máj-, vesebetegség, malignitás, endokrin bet., vegyi anyagok, anyagcsere termékek, immunfolyamatok Térfoglalás: osteopetrosis, myelofibrosis, leukémia, lymphoma, neuroblastoma, egyéb tumor

64 Hypoplasztikus/aplasztikus anemiák DD-a Csökkent képzés Dyserythropoesis primer: CDA I., II., III., IV. szekunder: B12 v. fólsavhiány a hem v. globinszintézis zavarai (vashiány, sideroblastos anemia, thalassemia) csv. károsodás: aplastikus anemia, myelosclerosis, PNH malignitás: erythroleukémia, myeloid leukémia egyéb (pl. orotsavuria, infekciók)

65 Cong. aplastikus anemiák Fanconi anemia Dyskeratosis congenita Shwachmann-Diamond s. Constitucionalis aplastikus anemia

66 Fanconi anemia DNS repair rendszer defektus AR, 9-es kromoszóma (FACC) és 20-as kr. A pancytopenia fiúkban átlag 6-7, lányokban 8-9 éves korban manifesztálódik.

67

68 Növekedési zavar Fanconi anemia

69 Fanconi anemia Csontrendszeri eltérések (rádius hiány, kéztőcsontok hiánya)

70 Bőrpigmentáció Fanconi anemia

71 központi idegrendszeri eltérések (mentális retardatio, microcephalia, ptosis, nystagmus, hyperreflexia, süketség) Fanconi anemia

72 Vese fejl-i rendellenesség Fanconi anemia

73 Vitium Fanconi anemia

74 hypogonadizmus Fanconi anemia

75 Fanconi anemia Diagnózis Fokozott spontán és indukált kromoszóma törékenység (mitomycin, diepoxybutan) Mol. genetika

76 Fanconi anemia - Kezelés Allogén csontvelő átültetés (testvér v. idegen donor) Redukált kondicionáló kezelés (csökkentett adagú cyclophosphamid + teljes test besugárzás vagy ATG + procarbazin + csökkentett adagú teljes test besugárzás)

77 Fanconi anemia - Kezelés Konzervatív kezelés: glucocorticoid prednisolon vagy methylprednisolon 0,5-2 mg/kg/die és/vagy androgén (fluoxymesteron 0,4-1 mg/kg/die per os, tesztoszteron 4 mg/kg/hét im., oxymetolon 2-6 mg/kg/die per os, nandrolon mg im. 4 hetente) kombinációk nagy-dózisú (20 mg/kg) methylprednisolon

78 Fanconi anemia - Prognózis A malignus transzformáció valószínűsége igen nagy (8-10 %) és a kor előre haladtával nő. Allogén csontvelő átültetéssel: %-os Konzervatív kezeléssel a túlélés általában 2-5 év között változik. Sok mellékhatás (szteroid, transzfúziók)

79

80 Dyskeratosis congenita X-kromoszómához kötött öröklésmenet 90%-ban aplastikus anemia Köröm dystrophia, nyálkahártya leukoplakia, hyperpigmentáció etc. Mentális retardáció Gyakori laphámcarcinóma

81 Dyskeratosis congenita

82 Shwachman-Diamond sy. Autosomális, recesszív öröklésmenet A betegség kezdetén neutropenia 25%-ban aplasticus anemia Metaphysealis chondrodysplasia Exokrin pancreas elégtelenség

83 Gyermekkori hypoplastikus anemiák Cong. red cell aplasia (Diamond- Blackfan anemia) Transiens eryhtroblastopenia Parvovírus eryhtroblastopenia Pure red cell aplasia

84 Diamond-Blackfan anemia AD, AR öröklésmenet (ribosz. protein mutációk, chr 8p) Anemia már az első életévben Cong. malformációk 25 %-ban Normochrom, macrocyter anemia, reticulocyta alacsony, HbF és EPO emelkedett Csv-ben: E:M=1:50

85

86 Diamond-Blackfan anemia Kezelés Szteroidok (androgén NEM) Transzfúziók Desferrioxamin, Exjade Citokinek (?) TPL

87 Diamond-Blackfan anemia Prognózis Szteroidra adott válasz (kezdeti): 60-70% Spontán remisszió: 20 % (pubertás korig) Allogén csv. átültetés: % Fokozott malignitás veszély!

88 CDA Periféria: Anisocytosis, poikilocytosis, schistocytak, fragmentocytak, polychromasia, basophil pöttyözöttség

89

90 CDA Csontvelő: Dysplastikus erythroid elemek hyperplasiája, sokmagvú vvt-ek, óriás erythroid prekurzorok

91

92 CDA CDA I CDA II CDA III CDA IV Előfordulás (%) Perifériás vér morphologiá ja macrocytosis anisocytosis poikilocytosis schistocytosis anisocytosis poikilocytosis schistocytosis anisochromasia macrocytosis normocytás normochrom Csontvelő morfológiája (erythroid sjtek) megaloblastos maglefűződések megaloblastos Binuklearitás multinuklearitás Mag-idképződés Karyorrhexis gigantoblasztok multinuklearitás multinuklearitás Serologia HAM-teszt Anti-I Anti-i

93 CDA Ált. nem szükséges Transzfúzió ritkán Esetleg kis adag szteroid Splenectomia jó hatású lehet Prognózis jó

94 ÖSSZEFOGLALÁS 1. A laborgépek, bármilyen drágák, nem helyettesítik az embert. 2. A csontvelő működésének jó indikátora a reticulocytaszám. 3. Ha valakinek alacsony a szérum vas szintje, akkor még nem biztos, hogy vaskezelést kell kapjon! 4. Minden nem mikrocyter anemia esetén javasolt a szakorvosi kivizsgálás. 5. A csecsemőknek 4-6 hónapos kor után már nem biztos, hogy elegendő a tisztán anyatejes táplálás a vashiány kivédésére.

95 A MOSOLY EGY OLYAN GÖRBE VONAL, MELY SOK MINDENT KIEGYENESÍT!