A transzfúzió sajátos szempontjai újszülött és csecsemőkorban. Dr. Majorovics Éva SE I.sz. Gyermekklinika

Átírás

1 A transzfúzió sajátos szempontjai újszülött és csecsemőkorban Dr. Majorovics Éva SE I.sz. Gyermekklinika

2 A transzfúzió gyakorlatának ellentmondásai A neonatológiában az oxidatív megbetegedések különösen fontosak Az intenzív ellátás egyik fő feladata a megfelelő szöveti oxigenizáció biztosítása szöveti hipoxia csökkentése Transzfúzió célja: anaemia korrekciója szisztémás O₂ transzport javítása 1 g Hgb 1,34 ml O₂ A transzfúzióknak mellékhatásai vannak

3 O₂ transzport O 2 Sat x perctérfogat (ml) x Hgb (g/dl) x 1,36 szállított O₂ (ml) újszülöttek oxigén igénye (nyugalomban): 10 ml/kg/perc újszülöttek perctérfogata: 200 ml/kg/perc hypovolaemia: tachycardia mérsékelt - nem emeli a perctérfogatot légzészavarban magas FiO₂ mellett alacsony SatO₂ Gyakori a transzfúzió a korai perinatális életkorban < 28. Gs.: kórházi tartózkodás alatt min. 1x részesülnek vvt transzfúzióban (Ramasethu J. et al. Red blood cell transfusion in the newborn. Semin Neonatol 1999;4:5-16)

4 A haemoglobin termelődés változásai HbF HbA HbF HbA HbE Haemoglobin: F = α2γ2 A1 = α2β2 A2 = α2δ2

5 HbF

6 A 2,3-diphosphoglycerat (2,3-DPG) hatása az A és F Haemoglobinra Magzati vvt O₂-aff. > Felnőtt vvt O₂ aff. = HbF O₂-aff. > HbA O₂-aff. oka: a 2,3-DPG hatékonyabban csökkenti a HbA O₂-affinitását (gátolja az O₂-kötést, jó az O₂-leadás), mint a HbF-ét (a HbF-ben a 2,3-DPG egyik kötőhelyén a bázikus hisztidin helyett neutrális szerin van, mely nem tudja a 2,3-DPG-t megkötni) 2,3-DPG: a Hgb O₂-affinitásának alloszterikus modifikátora növeli a deoxy-forma stabilitását Ha! 2,3-DPG a Hgb O₂-szaturációja (affinitás, leadás ) Foetalis vér magasabb O₂-affinitása könnyíti az O₂ átjutását az anyai vérből a magzatba (jó O₂-felvétel: placenta, tüdő) A neonatális vér O₂-leadó képessége csökkent (O₂-affinitása nagy): újszülött, koraszülött a hipoxiához rosszul alkalmazkodik

7 Az erythropoetin (EPO) perinatális jellemzői Az EPO szintézist irányító (hipoxia) szenzor és folyamat a foetalis életben a májban van (regulátor: HIF-1) A máj EPO szenzorai hipoxiára kevésbé érzékenyek A foetalis fiziológiás hipoxia nem okoz policitémiát Megszületés után a vese hipoxia szenzorok irányítják az EPO termelődést Az átállást a gesztációs idő határozza meg / EPO nem jut át a placentán A koraszülöttek EPO produkciója alacsony

8 A vérképzés normális változásai a korai csecsemőkorban In utero: artériás O 2 szaturáció 45 % EPO termelés magas vvs produkció rapid (reticulocyta: ) Megszületéskor: arterias O 2 szaturáció: 95 % EPO vvs produkció reticulocyta Hgb hét: HbA HbF funkcionális 2,3-diphosphoglycerat anaemia szöveti O 2 szállítás nincs! hét: Hgb mélyponton EPO termelés megindul Hgb stagnál / > 12. hét: A vasraktárak ürülése megindul Transzfúzió Az endogén vérképzés (erythropoesist visszaszorítja) Vas hatása: nincs (nincs vashiány)

9 A Hgb koncentráció mélypontja és ideje Az újszülött érettsége Hgb mélypont (g/l) Mélypont ideje (hét) Érett újszülött Kissúlyú koraszülött ( g) Kissúlyú koraszülött (<1200 g)

10 Alapfogalmak Anaemia: az az állapot, amelyben egységnyi térfogatú perifériás vérben a hemoglobin koncentrációja a normálisnak elfogadott értékek alá csökken Haemoglobin (Hgb g/l vagy g/dl): koncentrációjának mérése az anaemia mértékének meghatározására szolgáló legmegbízhatóbb módszer Haematokrit (Htk %): értéke a vörösvérsejtek össztérfogatának a teljes vér térfogatához viszonyított aránya a vizsgált mintában Reticulocyta (Rtc ): éretlen, de magjukat már elvesztett, reziduális RNS maradványokkal rendelkező élő vvs-ek; a fiatal sejtek száma a perifériás vérben tükrözi az effektív erythropoesis mértékét

11 Az újszülött- és csecsemőkori anaemia okai Csökkent képződés: fiziológiás anaemia anaemia prematurorum hiány anaemia: vas / folsav (B9) / B12 felszívódási zavarok (pl. cöliákia, IBD) Fokozott vesztés: vérzés (pl. cephalhaematoma, sebészeti beavatkozás, véralvadási zavar) foeto-foetalis, ill. foeto-maternalis transzfúzió, abruptio placentae hemolízis fokozott felhasználás (pl. izoimmunizáció, G6PD-hiány, haemoglobinopathiak) infekció, szepszis (fokozott felhasználás) iatrogén anaemia (pl. gyakori vérvételek) Elégtelen csontvelő működés (pl. leukaemia, Parvovírus B19 inf.)

12 Koraszülöttek anaemiája 0-4. élethét iatrogén anaemia élethét anaemia praematurorum Normocyter, Normochrom Hyporegeneratív Reticulopenia Alacsony Se EPO szint (az anaemia mértékéhez képest)

13 A iatrogén anaemia megelőzése 1. Csak indokolt esetben végezzünk diagnosztikus vérvételt! 1 ml vér újszülöttben = 70 ml a felnőttekben (Lin et al. 2000) (újszülött vérvolumen: ml/kg) Vérgáz vizsgálat: 0,2 ml = 200 μl 2. Laboratóriumi mikromódszerek: μl-es vérminta 3. Non-invazív monitorizálási lehetőségek tcpco₂ / tcpo₂ O₂-szaturáció

14 A koraszülött anaemia tünetei 1. Hgb érték: g/l 2. Gyakran nem társul klinikai tünetekkel 3. A lehetséges klinikai tünetek: Apnoe (+/- bradycardia), lethargia Tachycardia Súlygyarapodás megállása (4 napon át 100kcal/kg bevitel esetén <10g/nap) Egyéb tünetek?

15 A koraszülöttek anaemiájának tüneteit javítja-e a transzfúzió? Apnoe: átmeneti (24-72 órás időtartamra) Tachycardia: nem! (inkább fokozódik a keringés túlterhelése miatt BPD / húgyhajtók?) Súlygyarapodás megállása: igen!!

16 Koraszülöttek* transzfúziós indikációja Életkor a Hgb-szintek (g/l) alapján Lélegeztetett újszülött Nem lélegeztetett újszülött Oxigén igény / NIPPV óra < 120 < hét ( < nap) 2 hét ( nap) 3 hét (15 nap) Nincs plussz oxigén * 32. hét előtt született koraszülöttek / VLBW Guidlines on transfusion for fetuses, neonates and older children Helen V. New et al. BCSH 2016

17 Csecsemő és nagyobb gyermek transzfúziós indikációja Beteg állapota Hgb szint (g/l) Stabil / nem-cyanoticus 70 Instabil / szimptómás anaemia 80 Krónikus anaemia 80 Sebészeti / kardiológiai beteg 70 (stabil, alacsony rizikójú, nem vérző) Megfontolások: preoperatív vashiány rendezése (?) vvt készítmény tárolása vérzés: tranexam sav (Exacyl) alkalmazása (15 mg/kg iv.) Guidlines on transfusion for fetuses, neonates and older children Helen V. New et al. BCSH 2016

18 Transzfúzió tulajdonságai Transzfúzió mennyisége: IUT (iu. transzfúzió): Htk 45% (2-3 hetente) Cseretranszfúzió: ml/kg (keringő vérvolumen kétszerese) gest. kortól függően Újszülött/csecsemő: (10-20) 15 ml/kg (képlet!) 1 éves kor felett: Hgb ne legyen 200 g/l felett Transzfúzió sebessége: általában: 5 ml/kg/óra (max. 150 ml/óra) átl. 4 óra alatt Transzfundált vér beállított Htk-értéke: átlagosan: 50-70% közötti (IUT-ben: 70-85%)

19 Általános: Transzfúziós szövődmények Fertőző ágensek átvitele Alloimmunizáció Lázas reakció Allergiás reakció TA-GvHD Hemolízis Keringés túlterhelése Gyakori donor expozíció Specifikus: Metabolikus eltérések (Ca²+, K+, Vc ) NEC (vvt-k T-sejtes aktivációja) / IVH / ROP

20 Klinikai kimenetel liberális és konzervatív transzfúziós elvek mellett Kirpalani et al. (2006) : Azonos kimenetel a halálozás, BPD, ROP, IVH, PVL és egyéb idegrendszeri károsodás tekintetében. Késői vizsgálat: a tanulási képesség jobb a liberális csoportba soroltaknál. Bell et al. (2005): Azonos klinikai kimenetel. Késői vizsgálat: IVH PVL jobb a liberális csoportban. Az agy fejlődése és a kognitív képesség jobb a konzervatív csoportban. Chen et al. (2009): Azonos klinikai kimenetel.

21 Transzfúziós szövődmények megelőzése Köldökzsinór vér: késői köldökzsinór ellátás / köldökzsinór fejés (autológ placentáris vér alkalmazása?) Gondos szerológia, kompatibilitás: < 4 hónapos kor: anya és újszülött AB0 és D csoport kompatibilitás (+ anyai antitestek) 4 hónapos kor: recipiens AB0 és D csoport kompatibilitás (+ egyéb alloantitestek) Egy donortól osztott vér alkalmazása (paedipack) Vérkészítmények szűrése (pl. IRDS kivédése, CMV!), irradiációja (pl. vércsere, IUT), mosott vér alkalmazása (pl. IgA-hiány)

22 Transzfúziós szövődmények kivédése 1. Graft-versus-host reakció rendkívül ritka Oka (?): T-helper sejtek csökkent funkciója T-szupresszor sejtek fokozott aktivitása Antigén-termelő sejtek fokozott aktivitása Veszélyeztetett betegcsoport: IUT, vércsere Immunhiányos állapotok Szórványos esetek (pl. extrém koraszülött, ECMO) Rokon donor (azonos HLA) Rizikófaktor: bevitt lymphocyták magas száma Prevenció: donor vér irradiációja

23 Transzfúziós szövődmények kivédése 2. Inkompatibilitás kiszűrése: Alloimmunizáció újszülöttkorban rendkívül ritka Újszülöttek 1269 transzfúziója során nem fordult elő (Am. J. Clin. Pathol. 250, 87, 1987) A szerológiai vizsgálat kiterjed: AB0 és D csoport tipizálása Irreguláris ellenanyag jelenléte az anyánál Irreguláris ellenanyag jelenléte az újszülöttnél Transzfúziót az első 4 hónapban csak anya-újszülött kompatibilis vérrel végezzünk! Egy donortól osztott vérkészítményt használjunk

24 Transzfúziós szövődmények kivédése 3. Cytomegalovírus (CMV) fertőzés: Rizikótényezők: transzfúziók száma donorok száma CMV-t hordozó leukocyták száma szeronegatív anya alacsony születési súly Megelőzés: CMV negatív donor 1 donortól osztott vér vérkészítmény szűrése

25 Alternatív lehetőségek 1. Késői köldökzsinór ellátás / köldökzsinór fejés : sec, min. 60 sec CPR-t nem igénylő koraszülötteknél / újszülötteknél Szignifikánsan magasabb Hgb-szint 4 órával a születés után Szignifikánsan emeli az asszimptomatikus policitémiát (>65% Htc) és a vér viszkozitását Csökkenti a Fe-hiányos anaemia kialakulásának valószínűségét Koraszülöttek: Hgb-szint születés után / vérnyomás / vvt-transzfúziós igény IVH kialakulása késői protektiv idegrendszeri hatás (?) nincs egyértelmű bizonyíték (BCSH guidlines 2016 and Christensen et al.)

26 Alternatív lehetőségek 2. Erythropoesist stimuláló ágensek: EPO / darbepoeitin-α alkalmazása transzfúzió szükségességét, de nem védi ki neuroprotektiv (?) nincs egyértelmű bizonyíték (nagy dózisban neuroprotektív hipoxias újszülöttekben) hátrány: növeli (?) a ROP kialakulásának valószínűségét (Aher and Ohlsson, 2014; Ohls RK et al., Pediatrics 2013) Jehova hívők (Aher and Ohlsson, Cochrane Database Syst Rev, 2014)

27 Thrombocytopenia, Thrombocyta Thrombocytopenia: transzfúzió < 1000 gr: 73%-ban, < 750 gr: 85-95%-ban életmentő, vérzéssel járó Tct-penia miatti transzfúzió: 2%-ban (!) 98%-ban: profilaktikus pótlás (vérzés nélkül) (Sola-Visner M., Hematology 2012; ) Vérzés rizikójának mértéke függ: Tct-szám, Tct-méret, éretlen Tct-funkció, Htk, gest. kor, postnat. életidő, gyógyszerek, vérnyomás stabilitás, egyéb (pl. PDA, PPHN, szepszis, shock) (Sparger K. et al., Clin Perinatol 2105;42(3): )

28 Újszülött thrombocyta transzfúziójának indikációja Christensen et al. Girelli et al. (Italian) New et al. (BCSH 2016) Thrombocyta Thrombocyta transzfúzió indikációja szám (/μl) < stabil állapot < nincs vérzés (NAIT* esetén is, ha nincs vérzés < instabil állapot (nincs vérzés, nincs ECMO) megfontolandó: 1000 gr és < 1 hét IVH gr.iii-iv. (48-72 ó) coagulopathia kritikus állapot (sepsis) invazív beavatkozás vérzéses tünet < nincs vérzés (de ECMO vagy pre-/postop.) * NAIT: neonatalis alloimmun thrombocytopenia ** IVH: intraventricularis haemorrhagia és IVH**) vérzéses tünet; coagulopathia; sebészi beavatkozás előtt; NAIT esetén, ha IVH is van jelentős vérzés várhatóan nagy műtét (idegseb.)

29 Csecsemő és gyermek thrombocyta transzfúziójának indikációja Thrombocyta szám (/μl) Thrombocyta transzfúzió indikációja < profilaktikus (kiv.: ITP, TTP/HUS, HIT*) < súlyos mucositis szepszis DIC (vérzéssel) antikoaguláns terápia lokális tumor infiltráció vérzéses rizikója nem tunnelizált CVC-behelyezés** < lumbálpunkció < enyhe vérzés (pl. gastrointestinalis) és DIC kisebb műtét és tunnelizált CVC-behelyezés < jelentős bevérzés vagy postop. vérzés jelentős műtét (idegrendszeri, szemet érintő) * ITP: immun thrombocytopenia, TTP: thromboticus thrombocytopenias purpura, HUS: haemolyticus uraemias sy. ** CVC: centrális vénás kanül Guidlines on transfusion for fetuses, neonates and older children Helen V. New et al. BCSH 2016

30 Thrombocyta transzfúzió tulajdonságai Transzfúzió típusa: anya-újszülött kompatibilis NAIT: HPA-kompatibilis (HPA1a,5b) lehetőség szerint: aferezissel előállított (1 donor), sz.e. irradiált IUT, koraszülött kis volumenű Transzfúzió mennyisége: ml/kg Transzfúzió sebessége: ml/kg/óra

31 Friss fagyasztott plazma transzfúzió Újszülöttekben a pro- és antikoaguláns fehérjék egyensúlya a nagyobb gyerekekhez képest eltérő, ugyanakkor funkcionálisan megfelelő haemostasist tart fenn FFP jótékony: klinikailag szignifikáns vérzésben (pl. K-vitamin hiány, DIC) invazív beavatkozás kapcsán fokozott vérzés rizikója esetén veleszületett faktorhiány (pl. V-ös faktor hiány) FFP-t ne alkalmazzunk rutinszerűen IVH kivédésére koraszülöttekben! Típus: recipiens AB0 csoportazonos (osztott, irradiált) Mennyiség: ml/kg Sebesség: ml/kg/óra

32 Összefoglalás Az intenzív újszülött / csecsemő ellátás során gyakoriak a - sokszor szükségtelen - transzfúziók A pre- és posztnatális vérképzés ismerete fontos Koraszülöttek késői anaemiája vashiányos ezt kezeljük Fontos a megelőzés: vérvételek számának és mennyiségének csökkentése, iatrogén anaemia mérséklése Alternatív lehetőségek megfontolása Szigorú transzfúziós indikációk, guidline-ok használata Kompatibilis vér, egy donortól, osztott szűrt vérkészítmény

33 Köszönöm a figyelmet!