Krónikus anaemiák transzfúziós kezelése. Speciális vérkészítmények transzfúziós indikációja

Átírás

1 Klinikai transzfuziológia szinten tartó Krónikus anaemiák transzfúziós kezelése. Speciális vérkészítmények transzfúziós indikációja Dr.Réti Marienn Egyesített Szent István és Szent László Kórház

2 WHO besorolás Korcsopor t Hgb küszö b (g/dl) Gyermek ( év) Gyermek (512 év) Gyermek (1215 év) Nő, nem terhes (>15 év) Nő, terhes 11.0 Férfi (>15 év)

3 Anaemiák osztályozása Anaemia okai Csökkent termelés Fokozott pusztulás Vérzés Microcyter Hem szintézis zavara Globin szintézis zavara Macrocyter DNS szintézis zavara Fokozott erythropoesis Vvs membránfelszin növekedése Normocyter Csontvelői betegségek Másodlagos anaemiák

4 Transzfúziós indikációt befolyásolja Anaemia mértéke Kialakulás gyorsasága Akut Krónikus Társbetegség

5 EPIDEMIOLÓGIA Incidencia 2-15 % (USA, GB) Demographia G-6-PD (afro-amerikai) Β thalassaemia (mediterrán) Nő >férfi (2x ) Fiataloknál a klinikai tünet később ÉLETTAN Vvs élettartam: 115 nap Keringő vvs tömeg: 30 ml/kg Napi vvs termelődés: 0,26 ml vvs/kg/nap 18 ml vvs/nap (70 kg) 12 ml vvs/nap (70 kg, 100 g/l hgb) Napi transzfúziós igény 24 ml vvs/nap (70 kg, 100 g/l hgb) ~ 1 E/hét transzfundálandó csontvelő működés hiányában Vvs veszteség vérvétellel 175 ml (általános osztályok) ml (intenzív osztályok) 41 ml/naponta (intenzív osztályok)

6 Standard indikációk Vörösvérsejt transzfúzió Klinikai tüneteket okozó anaemia kezelése Extrém anaemia prophylaxisa O2 szállító kapacitás helyreállítása vérzésben indikációja Általában nem indokolt Hiány anaemiák Vashiányos anaemia Folsav hiányos anaemia Speciális indikációk Vörösvérsejt csere B12 hiányos anaemia Súlyos UHB Súlyos methaemoglobinaemia Sarlósejtes anaemia Súlyos parazita fertőzés (malaria, babesia)

7 Kompenzáló mechanizmusok anaemiában Perctérfogat növekedése Tachycardia Fokozott myocardialis contractilitás Csökkent vérviszkozitás és vascularis resistencia Hgb 02 disszociációs görbe jobbra tolódása EPO termelődés növekedése Egészségeseken az 02 szállítás csökkenése isovolaemia esetén: < 50 g/l (htk: 10 %)! Weiskopf et al. 1998; Leung et al. 2000

8 Postoperatív anaemia retrospektív cohort study: egymást követő beteg, vallási okból visszautasított transzfúzió 300 beteg hgb < 8 g% MORTALITÁS 30. nap Hgb : 0 %* Hgb : 9 % Hgb : 30 % Hgb : 54 % Hgb 2.0: 100 % * morbiditás: 9.4 % (Carson JL, Transfusion, 2002)

9 Szerv-specifikus hypoxia tolerancia Figure 2. Pimonidazole-protein binding in ventricle, brain, kidney, skeletal muscle, liver, and small intestine in sham animals, and at Hb4 (Hb 4 g/dl) and Hbcrit (Hb 2.5 g/dl). Data are mean ± sem, n = 6 per group, *p < 0.05 Patrick Lauscher at al: Crit Care Med 2013; 41:00 Figure 3. Vascular endothelial growth factor (VEGF) expression in ventricle, brain, kidney, skeletal muscle, liver, and small intestine in sham animals, at Hb4 (Hb 4 g/dl) and Hbcrit (Hb 2.5 g/dl). Data are mean ± sem, n = 6 per group, *p < mrna = messenger RNA. Malac normál hemoglobin érték: g/l (RM)

10 Anaemia - transzfúziós küszöb Haemoglobi n g/l 75 g/l Klinikai tünet rendszerint nincs terhelésre dyspnoe 60 g/l gyengeség 30 g/l g/l nyugalmi dyspnoe szívelégtelens ég Hypoxia nincs terhelésre állva ülve fekve Transzfúzió nem indokolt mérlegelendő általában indokolt indokolt sürgős

11 Transzfúziós stratégia RÉGI LIBERÁLIS Transzfúziós küszöb: 100 g/l Transzfúziós célérték: g/l ÚJ RESTRIKTÍV Transzfúziós küszöb: g/l Transzfúziós célérték: (100) g/l A 100/30-as szabály elavult! 1 E vvs konc: kb. 200 ml vvs (mosás: max 20 % ), Htk: % 1 E vvs konc: htk: kb. 3 %, hgb: kb. 10 g/l 1 E vvs konc kb. 200 mg vas

12 Restriktív transzfúziós ajánlás! Hospitalizált, haemodinamikailag stabil beteg Cardivascularis betegség nincs: Hgb < 70 g/l és/vagy tünet Cardiovascularis betegség van: Hgb < 80 g/l és/vagy tünet Postoperatív sebészeti beteg Hgb < 80 g/l és/vagy klinikai tünet: mellkasi fájdalom, folyadék pótlásra nem javuló orthostasis, tachycardia, congestív szívelégtelenség A hgb értéket és a klinikai tüneteket egyaránt figyelembe kell venni az indikáció felállításánál! A transzfúzió független rizikó tényező: mortalitás, ICU/kórházi ápolás, nosocomialis fertőzések, MOF, SIRS (>4E), A restriktív transzfúziós gyakorlat 40 %-kal csökkenti a vérkészítmény felhasználást. Ann Intern Med Jul 3;157(1): Crit Care Med 2009; 37: Eur Heart J Jul;28(13):

13 Speciális szempontok krónikus anaemiában Alloimmunisatio kialakulása Vastúlterhelés kialakulása 200 mg vas / 1 E vvs Haemosiderosis: >15-20 g vas, E vvs konc Transzfúzióval átvihető betegségek fokozott rizikója A transzfúziós stratégiát a klinikai

14 Transzfúzió során alkalmazható speciális vérkészítmények Fehérvérsejt-mentesített vérkészítmények Besugárzott vérkészítmények Plazmamentesített vérkészítmények Apheresises vérkészítmények Választott thrombocyta készítmények Granulocyta koncentrátum

15 Fehérvérsejt okozta mellékhatások Mikroaggregátum képződés - ARDS Nem haemolytikus lázas transzfúziós reakció HLA immunizáció Fehérvérsejt-asszociált vírusátvitel Transzfúzió asszociált graft-versus-host betegség

16 Mikroaggregátum képződés Fvs, thr törmelék, fibrin, fibronectin Fvs hiányában nem képződik Mérete: μ Normál transzfúziós szűrő nem távolítja el Következménye: ARDS

17 Nem-haemolytikus lázas transzfúziós reakció > 1 C testhőmérseklet emelkedés haemolysis nélkül, 2 órán belül Gyakoriság Vvs transzfúzió: kb. 1 % Thr transzfúzió: kb. 30 % Típus Endogén cytokin (vvs, thr) Exogén cytokin (tárolt thr) Küszöbdózis 2,5 x 108 fvs/transzfúzió (CALL)

18 HLA immunizáció megelőzése A thrombocyta refrakter állapot leggyakoribb immunológiai oka (80-90%) Kiváltója Donor leukocyta (APC) Terhesség Küszöbdózis (CILL) 2x107 fvs/transzfúzió (primer) 102 fvs/transzfúzió (secunder)

19 Leukocyta asszociált vírusátvitel megelőzése CMV Küszöbdózis fvs/transzfúzió serokonverzió gyakorisága Immunkompetens: 1 % Immunszupprimált: > 10 % Transzplantált: > 30 % HTLV I/II Átvitel nagyon ritka (szűrővizsgálat) EBV

20 Transzfúzió asszociált graft-versus-host betegség A1 B3 DR 2 A3 B8 DR 5 A1 B3 DR 2 A2 B1 4 DR 7 A1 B3 DR 2 A1 B3 DR 2 A1 B3 DR 2 A3 B8 DR 5 A1 B3 DR 2 A2 B1 4 DR 7 A3 B8 DR 5 A2 B1 4 DR 7 APA ANYA GYEREK GYEREK GYEREK GYEREK - +

21 Besugárzás indikációja 1.-2.fokú vérrokontől származó készítmény HLA kompatibilis készítmény Magzat intrauterin transzfúzió Allogén SCT recipiens (kondicionálástól min. 6 hónap + GVHD esetén) Autológ SCT recipiens (kondicionálástól min. 3 hónap, TBI: 6 hónap) Autológ/Allogén őssejt-donor (-7.nap-donáció) M.Hodgkin T sejtes immundefektus Purin analóg: fludarabine, cladribine, deoxycoformycin kezelés Alemtuzumab kezelés Aplasticus anaemia + ATG vagy alemtuzumab kezelés British Journal of Haematology, 2010;152, 3551

22 Fehérvérsejt asszociált szövődmények megelőzése Fehérvérsejt kontamináció csökkentése Buffy coat eltávolítás Mikroaggregátum kéződés Fehérvérsejt-mentesítés (szűrés) NHLTR Primer HLA immunizáció CMV átvitel fvs kontamináció < 1x106 / készítmény Fehérvérsejt proliferáció gátlás Besugárzás: Gy GVHD

23 Mosott/közegcserélt készítmények Túlérzékenységi reakció Urticaria: 1-3 % Anaphylaxia: 1: :47000 MEGELŐZÉS Mosás/közegcsere IgA hiány Haptoglobin hiány Passzív antitest átvitel ABO kompatibilis, de nem identikus készítmények Transfusion related acute lung injury (TRALI) Mosás/Közegcsere Női donoroktól származó plazma frakcionálás

24 Thombocyta készítmények POOLOZOTT Előállítás: teljes vérből 4 E poolozott buffy coatból Thr: 0,6-0,7x1011/E Fvs: 107fvs/E Plazma: ml (15-20 % plazma + additív oldat) Előnye: Magasabb thr, alacsonyabb fvs és plazma tartalom Alkalmas tárolás előtti fvs mentesítésre APHERESISES Egyedi donor Előállítás: sejtszeparátorral egy donor véréből Thr: 2-6x1011/E Fvs: <106fvs/készítmény Plazma: változó Előnye: Szűrt/szűrt minőségű készítmény Csökkent donor expozíció A donor előre választható kompatibilitási vizsgálattal

25 Thrombocyta dózis POOLOZOTT: 4 E/70 kg (régi: 1 E /10 kg) APHERESISES: 0,5-1 készítmény/felnőtt beteg (0,5x1011 thr/10 kg) Sepsis, DIC, splenomegalia, fagyasztott készítmény alkalmazásakor a standard dózis másfél-kétszerese adandó terápiás indikáció esetén! (Thrkívánt (G/l) Thrjelenlegi (G/l)) x vérvolumen (l) Beadandó thr (x109) = ,67* * lépkorrekciós faktor; aspleniában 0,9; splenomegaliában jelentősen csökken (akár 0,2-0,3) Mintaszámítás (példa): A beteg jelenlegi thr száma: 10 G/l = 10x109/1 A beteg kívánt thr száma: 60 G/l = 60x109/1 A beteg keringő vértérfogata: 4,8 liter A beteg lépe normális métetű (60x109/1 10x109/1) x 4,8 l 50x109 x 4,8 240 x109 Beadandó thr = = = = 358 x109 = 3,6x1011 0,67 0,67 0,67

26 Thrombocyta transzfúzió Klinikai tünetek megfigyelése hatékonyság Absolut thr szám emelkedés 5 G/l (5000/ul) / beadott thr E (poolozott készítménynél) Korrigált increment számolás - az 1 órás érték informatívabb! (Thrpost (G/l) - Thrpre (G/l) ) x testfelszin (m2) 1 órás: > 5 CCI = beadott pool egységek száma (Thrpost (G/l) - Thrpre (G/l) ) x testfelszin (m2) 1 órás: > 7,5 CCI = beadott thr (x1011) órás: > 5 Százalékos visszanyerés (Percent platelet recovery=ppr) (Thrpost (G/l) - Thrpre (G/l) ) x vérvolumen (l) 1 órás: > 20% PPR = 100 x (%) beadott thr egységek száma (x1011) órás: > 10 %

27 Apheresises vagy poolozott legyen? Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint

28 Thrombocyta kompatibilitás AB0 rendszer Azonos/kompatibilis (Akut életveszély esetén transzfuziológus irásbeli javaslára adható inkompatibilis készítmény, de a plazma tartalom SOHA nem lehet inkompatibilis!) Poolozott buffy coatból előállított, additív oldatban reszuszpendált thrombocyta további közegcserét nem igényel. Rh rendszer Leánygyermek vagy szülőképes korú nő Pozitív készítmény adása esetén anti-d adandó: 50 ug/e, > 10 E: 500 ug Kimutatott Rh rendszerbeli antitest

29 Thrombocyta kivizsgálás INDOKOLT Ismételt NHLTR Egymást követő két alkalommal a thrombocyta increment elmaradása. Várhatóan tartós thrombocyta szubsztitúció (ha pozitív az alloimmunizációs anamnesis) Poszt-transzfúziós purpura Neonatális thrombocytopenia Gyógyszer indukálta thrombocytopenia HLA/HPA specifikus antitest igazolása esetén választott készítmény! THROMBOCYTA VÁLASZTÁS HLA identikus (Class I A,B) donor HLA-CREG (cross-reactive group) kompatibilis EBM (epitop based matching) + HLA matchmaker software HPA identikus donor Cross-match Csak a kompatibilis donortól készül apheresises készítmény! Ennek hiányában csak poolozott, fehérvérsejtmentesített készítmény alkalmazható!

30 Vörösvérsejt készítmény KÉSZÍTMÉNY kiválasztása INDIKÁCIÓ Határrétegszegény alapkészítmény Mosott ABO kompatibilis transzfúzió Allergia, anaphylaxia megelőzés Ismert IgA hiányos beteg Szűrt NHLTR megelőzés Primer HLA immunizáció megelőzés CMV átvitel megelőzés Szűrt, mosott Mosás + szűrés együttes indikációja Besugarazott TA-GVHD megelőzés Apheresises Egyenértékű a szűrt-mosott készítménnyel

31 Thrombocyta készítmények KÉSZÍTMÉNY INDIKÁCIÓ Poolozott (additív oldatban) Alapkészítmény Szűrt, poolozott (additív oldatban) Apheresises (szűrt/szűrt minőségű) NHLTR megelőzés Primer HLA immunizáció megelőzés CMV átvitel megelőzés Választott készítmény igénye esetén Mosott/Közegcserélt Allergia, anaphylaxia megelőzés Ismert IgA hiányos beteg Fagyasztott (apheresises) Tartalék készítmény Besugarazott TA-GVHD megelőzése

32 Granulocyta transzfúzió INDIKÁCIÓ Súlyos neutropenia (ANC < 0,5 G/l) vagy congenitalis neutrophil funkciózavar Igazolt vagy nagyon valószínű, antibiotikum, anti-mikotikumra nem reagáló sepsis Kuratív kezelést kapó, potenciálisan gyógyítható beteg DÓZIS 1-2x1010/m2/nap több napig ABO, Rh(D), választott, begugárzott készítmény GYŰJTÉS Hazánkban jelenleg kizárólag apheresissel Donor mobilizálás Steroid HES G-CSF Extra rizikó a donor szempontjából Poolozott előállítás fog előtérbe kerülni?? GIN1 study: Massey E, Transfus Med

33 Köszönöm a figyelmet!